醫(yī)患關(guān)系中的委托代理問題初探*

師 璐,林 政,曾志嶸

(南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510515, 1179978215@qq.com)

醫(yī)患關(guān)系中的委托代理問題初探*

師 璐,林 政,曾志嶸**

(南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510515, 1179978215@qq.com)

基于委托代理視角，從患者與醫(yī)院、醫(yī)院與醫(yī)生、患者與醫(yī)生三個層面分析了醫(yī)患問題產(chǎn)生的原因：醫(yī)療信息的不對稱，醫(yī)生的道德風(fēng)險行為，醫(yī)患合約的不完全和醫(yī)療結(jié)果的不確定性，并根據(jù)各個環(huán)節(jié)中存在的醫(yī)患委托代理問題提出建議：在認(rèn)識觀上，根據(jù)患者當(dāng)前的就醫(yī)行為，強(qiáng)化患者合理就醫(yī)的觀念，引導(dǎo)患者與全科醫(yī)生簽約；在發(fā)展觀上，針對當(dāng)前管理制度的缺陷，不斷創(chuàng)新醫(yī)務(wù)人員的績效考核模式；在系統(tǒng)觀上，基于患者至上的理念，完善醫(yī)療服務(wù)的配套管理體制。

醫(yī)患關(guān)系； 委托代理； 信息不對稱； 道德風(fēng)險

融洽的醫(yī)患關(guān)系對于醫(yī)療市場的健康發(fā)展以及和諧社會的構(gòu)建具有重要意義。然而隨著醫(yī)療糾紛的日益頻繁和醫(yī)患暴力事件的此起彼伏，醫(yī)患沖突程度也不斷升級，找出醫(yī)患問題的根源與調(diào)解之策已然成為衛(wèi)生工作者乃至全體社會成員共同關(guān)注的焦點(diǎn)。從委托代理的角度探索醫(yī)患問題，通過對各相關(guān)方的行為剖析找出醫(yī)患關(guān)系緊張的原因，不僅具有理論上的意義，也為我國當(dāng)前復(fù)雜醫(yī)患關(guān)系的調(diào)和提供了一個切入點(diǎn)。

阿羅的《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的開山之作。在阿羅對醫(yī)療服務(wù)市場不對稱信息探討的基礎(chǔ)上[1]，國內(nèi)外學(xué)者見仁見智，紛紛從不同視角對醫(yī)患委托代理問題展開了研究。在醫(yī)患委托代理關(guān)系產(chǎn)生的影響方面，Rosen和Evans發(fā)現(xiàn)信息不對稱不僅會促使患者走穴醫(yī)療保險之漏洞而對醫(yī)療服務(wù)過度需求，還會使醫(yī)生出于利益需要而誘導(dǎo)患者過度消費(fèi)[2-3]。在醫(yī)患委托代理模型設(shè)計(jì)方面，國內(nèi)學(xué)者沈建通、張婷分別利用博弈分析法和標(biāo)準(zhǔn)委托代理模型探討了醫(yī)患沖突產(chǎn)生的路徑，并提出解決方案[4-5]。對于醫(yī)患委托代理中存在的信息不對稱、逆向選擇和道德風(fēng)險等問題，相關(guān)文獻(xiàn)提出建立醫(yī)療服務(wù)信息公示制度，以分成制思想(固定工資加提成的形式)改革醫(yī)生的分配制度，用“聲譽(yù)”機(jī)制制約醫(yī)生行為，調(diào)改醫(yī)保自付比率來約束患者的過度需求等建議[6]。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)可知，對于醫(yī)患委托代理問題的討論多集中于醫(yī)療實(shí)踐過程中委托代理相關(guān)方出現(xiàn)的各種問題及解決對策。然而，甚少有文獻(xiàn)對醫(yī)患委托代理關(guān)系進(jìn)行分層研究的。本文將醫(yī)患之間的委托代理關(guān)系細(xì)分為患者-醫(yī)院、醫(yī)院-醫(yī)生、患者-醫(yī)生三個層次，旨在探析各個層面可能存在的委托代理問題，并提出相應(yīng)的對策，以期從新的視角為緩和醫(yī)患矛盾提供參考依據(jù)。

1 醫(yī)患關(guān)系存在的問題及其影響

1.1 我國醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀

中國社會科學(xué)院發(fā)布的《中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報(bào)告》顯示，2002到2012年，全國醫(yī)療糾紛案件在10年間增長了10倍，并且醫(yī)院級別越高，發(fā)生的醫(yī)療糾紛就越多[7]。中華醫(yī)學(xué)管理學(xué)會統(tǒng)計(jì)也顯示：自2002年9月《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施以來，中國醫(yī)療糾紛的發(fā)生率平均每年上升了22.9%。

隨著醫(yī)患矛盾的加深，暴力案件也不斷出現(xiàn)。醫(yī)護(hù)人員被患者和患者家屬辱罵、毆打等在全國各地成為普遍之事。湖南、山東、陜西、廣東等地的一些醫(yī)院里甚至出現(xiàn)患者殺害醫(yī)生的惡性事件。正在手術(shù)臺搶救患者的邵東縣人民醫(yī)院王俊醫(yī)生被患者家屬圍毆捶打，維護(hù)就醫(yī)秩序的榆林市第二醫(yī)院劉醫(yī)生被患者打破眼球，治病救人30多年的廣東省人民醫(yī)院陳仲偉主任在家門口被患者砍刀，類似事件頻頻被媒體曝光。

有醫(yī)務(wù)人員表示：以前只是擔(dān)心沒日沒夜搶救患者導(dǎo)致的生物鐘紊亂，擔(dān)心長期高強(qiáng)度手術(shù)造成的身心交瘁難以支撐，擔(dān)心被患者帶來的各種強(qiáng)力病菌感染傳染，但現(xiàn)在更是憂慮危險的職業(yè)環(huán)境和難以預(yù)料的故意傷害。

1.2 醫(yī)患關(guān)系緊張的影響

不斷惡化的醫(yī)患關(guān)系必然會帶來一系列的消極影響。一方面，醫(yī)患矛盾會加重醫(yī)方的心理負(fù)擔(dān)，使醫(yī)務(wù)人員將更多的精力放在預(yù)防被患者投訴甚至毆打的維權(quán)上而降低醫(yī)療進(jìn)步的可能性；同時也導(dǎo)致現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員和潛在醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去信心而不愿意從醫(yī)。另一方面，醫(yī)患關(guān)系的不斷緊張，打擊了公眾對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域和健康消費(fèi)增長的信心，從而對醫(yī)療需求的增長產(chǎn)生了消極影響。這樣極易形成醫(yī)療供給與需求在較低水平上的循環(huán)均衡，影響衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，使公眾福利受損。其次，醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，當(dāng)預(yù)期患者會不合作鬧事時，醫(yī)生和醫(yī)院會采取各種防范措施(如防御性醫(yī)療、增加安保措施等)而增加其防范成本；而當(dāng)預(yù)期醫(yī)生道德風(fēng)險高時，患者也會在醫(yī)療效果不理想時把其歸為醫(yī)生的責(zé)任甚至選擇起訴，付出一定的經(jīng)濟(jì)成本和時間成本。此外，醫(yī)患糾紛具有負(fù)的外部性，不僅損害了當(dāng)事醫(yī)生與患者的利益，還造成第三方對未來交往對象的“不合作”判斷和預(yù)期，形成醫(yī)患雙方間信任度進(jìn)一步降低的惡性循環(huán)。

2 基于委托代理視角分析醫(yī)患問題

委托代理關(guān)系是隨著企業(yè)所有權(quán)和控制權(quán)逐步分離而產(chǎn)生的。通俗地講，有信息優(yōu)勢的一方為代理人，信息劣勢方為委托人。根據(jù)委托代理理論相關(guān)知識的歸納可以得出：該理論主要探討的是委托人如何通過合約等經(jīng)濟(jì)關(guān)系來激勵代理人約束自身行為，使代理人自愿選擇或者不得不選擇與委托人利益相一致的行為。本文將分別從患者-醫(yī)院層面(a)、醫(yī)院-醫(yī)生層面(b)、患者-醫(yī)生層面(c)來分析醫(yī)患委托代理問題,如圖1。

圖1 患者、醫(yī)院、醫(yī)生的委托代理關(guān)系

2.1 患者-醫(yī)院間的委托代理問題

在患者與醫(yī)院的委托代理關(guān)系中，患者將疾病的治療委托給醫(yī)院，治愈效果取決于醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)情況，是委托代理關(guān)系中的“委托方”；醫(yī)院擁有豐富的醫(yī)療相關(guān)信息，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)安排醫(yī)生、藥師、護(hù)士等醫(yī)療資源以滿足患者的需求，是委托代理關(guān)系中的“代理方”?；颊?醫(yī)院之間的委托代理關(guān)系存在的主要問題是患者醫(yī)療相關(guān)知識的缺乏，包括對醫(yī)療市場物價水平的把握不到位，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的難以評估，以及對自身病情狀況的認(rèn)知不全。

患者往往根據(jù)價格判斷醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量：認(rèn)為大醫(yī)院醫(yī)療價格雖高，但醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量好；而小醫(yī)院的醫(yī)療價格雖低，但醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量也相對較差。一般患者在病情較輕時選擇小醫(yī)院，病情較重時到大醫(yī)院就醫(yī)。因?yàn)樵诂F(xiàn)實(shí)中患者掌握的私人信息少之又少，他們的決策不一定符合本意，而由此導(dǎo)致的患者和醫(yī)患整體利益受損的情況屢見不鮮[8]。甚至很多患者在沒有對自身病情做出評估的情況下，出于攀比心理或醫(yī)院聲譽(yù)等因素的影響就盲目選擇到三甲醫(yī)院看病，致使大醫(yī)院過度擁擠而小醫(yī)院門可羅雀。

假設(shè)醫(yī)?；颊呙看慰床∑骄ㄙM(fèi)為Y，支付比例為a(0

其中，u(Y+V)為患者看病治療的效用，u·a(Y+V)為患者支付貨幣的效用。根據(jù)效用函數(shù)模型和邊際效用原理易知，u′>0，u″<0，又因?yàn)?

由此可見，在處于信息劣勢的情況下，作為代理方的患者為避免自身利益受損，一般會選擇大醫(yī)院，對醫(yī)療服務(wù)過度需求，而這樣將不可避免地造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

2.2 醫(yī)院-醫(yī)生間的委托代理問題

在醫(yī)院與醫(yī)生的委托代理關(guān)系中，醫(yī)院任命醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的診療方案，醫(yī)生肩負(fù)著使醫(yī)院實(shí)現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益最大化的使命，而醫(yī)院的聲譽(yù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平等又在很大程度上取決于醫(yī)生的狀況，因此醫(yī)院是委托代理關(guān)系中的“委托方”，醫(yī)生是委托代理關(guān)系中的“代理方”。醫(yī)院-醫(yī)生之間的委托代理關(guān)系存在的主要問題是醫(yī)院掌握有關(guān)醫(yī)生行為信息的不完全和對醫(yī)生監(jiān)督激勵機(jī)制的不完善。

一般在醫(yī)療過程中，醫(yī)院作為委托方對醫(yī)生進(jìn)行激勵設(shè)計(jì)；作為代理方的醫(yī)生則主要負(fù)責(zé)患者的診治服務(wù)。然而，在現(xiàn)實(shí)情況中，醫(yī)生也是理性的“經(jīng)濟(jì)人”，他們在醫(yī)療過程中也有追求自身效用最大化的動機(jī)。對醫(yī)院來說，希望醫(yī)生盡職盡責(zé)地治病救人，為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，使患者早日康復(fù)，同時也實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效用最大化[9]。對醫(yī)生來說，為患者的診療付出的努力越多，就不可避免地要減少在學(xué)術(shù)科研等活動上的投入。為了自身效用的最大化，醫(yī)生在醫(yī)療過程中可能存在不作為的道德風(fēng)險行為。由于醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)性，醫(yī)院在醫(yī)療過程中對醫(yī)生的監(jiān)督成本很高，甚至無法監(jiān)督到醫(yī)生的某些行為，醫(yī)生因此存在著隱藏部分知識和行為的動機(jī)，這為醫(yī)生的卸責(zé)等行為提供了可能。而這種醫(yī)院對醫(yī)生行為信息掌握的不完全致使患者的利益可能受損的情況，在一定程度上會進(jìn)一步加劇醫(yī)患關(guān)系的緊張。

假設(shè)醫(yī)院對醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)督時獲益為e，監(jiān)督成本為C(e)，依據(jù)監(jiān)督函數(shù)模型可知，C′(e)>0，即當(dāng)醫(yī)院對醫(yī)生監(jiān)督獲益足夠多時，才有動力增加對監(jiān)督機(jī)制的投入；而且C″(e)<0，即隨著對醫(yī)生監(jiān)督的獲益增加，監(jiān)督成本逐漸提高，監(jiān)督成本的增長率逐漸降低；當(dāng)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)醫(yī)生沒有努力工作時，對其克扣的工資為m(m≥0)，則醫(yī)院對醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)督的最優(yōu)模型為：Max[e-C(e)+m]②

當(dāng)C′(e)=0時，醫(yī)院監(jiān)督醫(yī)生的效益達(dá)到最大，也可以說，在信息不對稱下，醫(yī)院不能完全掌握醫(yī)生的行為和狀態(tài)，而醫(yī)生隱藏的信息和行為會增加監(jiān)督成本，醫(yī)院作為理性的經(jīng)濟(jì)主體，在對醫(yī)生監(jiān)督的獲益達(dá)到最大時會選擇不監(jiān)督，所以即使醫(yī)院出臺一定的監(jiān)督措施，醫(yī)生的道德風(fēng)險行為也不可能完全杜絕。

2.3 患者-醫(yī)生間的委托代理問題

在患者與醫(yī)生的委托代理關(guān)系中，患者的醫(yī)療相關(guān)知識較欠缺，為了治愈疾病而依賴于醫(yī)生的治療方案和行動，是委托代理關(guān)系中的“委托方”；醫(yī)生在醫(yī)療知識方面明顯處于優(yōu)勢地位，掌握的患者病情程度、診治方案情況和用藥選擇的知識多于患者自身，是委托代理關(guān)系中的“代理方”?；颊?醫(yī)生之間的委托代理關(guān)系存在的主要問題是患者醫(yī)療知識的缺乏、醫(yī)療風(fēng)險的存在以及醫(yī)患合約的不完全性。

由于生命醫(yī)學(xué)復(fù)雜難懂，非臨床專業(yè)的學(xué)生很少花費(fèi)大量搜尋成本去學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識，所以通常醫(yī)生掌握許多患者不了解的醫(yī)療相關(guān)知識，二者間的醫(yī)學(xué)信息儲備完全不在一個層次。一方面，在委托代理框架下，作為代理人的醫(yī)生可能利用醫(yī)療知識等方面的信息優(yōu)勢，為了追求績效多拿提成而誘導(dǎo)患者不合理地消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。另一方面，醫(yī)療結(jié)果難以準(zhǔn)確預(yù)測，即醫(yī)療服務(wù)的過程中存在風(fēng)險。因此，醫(yī)生的診療方案與治療效果之間并不是完全相關(guān)的，這也使患者無法通過病情好轉(zhuǎn)情況來準(zhǔn)確判斷醫(yī)生的行為。如果醫(yī)生的治療方案對疾病的療效能夠通過某種方式進(jìn)行檢測，那么醫(yī)生就失去了發(fā)生道德風(fēng)險行為的有效屏障。但是，在很早以前，阿羅就已經(jīng)指出醫(yī)療結(jié)果的不確定性是醫(yī)療領(lǐng)域最重要的特性之一。這種不確定性源于多方面的影響，包括生命醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、患者的自身體質(zhì)狀況與病情程度、醫(yī)生選擇治療方案的個性差異以及診療效果的難以精確預(yù)測等。換言之，病情的治愈是不可測的，而醫(yī)生很可能利用這種“自然漏洞”做出一些難以觀測到的違規(guī)行為。此外，醫(yī)生與患者之間往往沒有書面合約或者即使有書面合約也是格式化的、無法包含所有情況的不完全合約，這在一定程度上為醫(yī)生的卸責(zé)等行為提供了動機(jī)。專業(yè)知識上的差距、醫(yī)療風(fēng)險的存在和合約的不完全性這些因素會引發(fā)醫(yī)患關(guān)系中各種委托代理問題的出現(xiàn)，從而加劇醫(yī)患關(guān)系的惡化，甚至使醫(yī)患矛盾升級。

假設(shè)患者付費(fèi)為Y；醫(yī)生的效用為V，工作的付出程度為b，看病成本為C(b)，C′(b)>0，即醫(yī)生的付出程度越低，看病成本越少；W(b)為醫(yī)生誘導(dǎo)需求的獲益，W′(b)<0，即醫(yī)生付出程度較低而誘導(dǎo)患者過度需求會得到更多的獲益。醫(yī)生的最優(yōu)模型為：Max{V[Y+W(b)]-C(b)}③

隨著b的逐漸增大，③式的值也隨之增加，由此可見，醫(yī)生在不努力工作的情況下，誘導(dǎo)患者過度消費(fèi)，醫(yī)生自身的效用越大，因此醫(yī)生在處于信息優(yōu)勢時往往會做出誘導(dǎo)需求等道德風(fēng)險行為。

3 緩解醫(yī)患委托代理問題的對策

3.1 患者與醫(yī)院之間委托代理問題的對策

針對由于患者掌握信息的不完全而引起的患者與醫(yī)院間的委托代理問題，可以借鑒西方發(fā)達(dá)國家鼓勵發(fā)展家庭醫(yī)生和私人診所的做法，根據(jù)目前國內(nèi)的醫(yī)療現(xiàn)狀推廣分級診療制度，促使患者理性就醫(yī)。

在分級診療模式下，患者在生病就醫(yī)時要先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，由全科醫(yī)生為患者提供基本的治療服務(wù)，令患者得到關(guān)于自身病情和所需醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的詳細(xì)信息。如果患者病情較為嚴(yán)重，全科醫(yī)生可以利用專業(yè)知識幫助和指導(dǎo)患者有針對性地選擇大醫(yī)院，或者由全科醫(yī)生通過綠色通道直接將患者轉(zhuǎn)至二級或三級醫(yī)院，讓專家確診并對癥治療。一般情況下，患者掌握足夠的信息便能夠作出理性的抉擇，構(gòu)建分級診療模式可以幫助患者減少搜尋信息的成本使其具備合理選擇的條件，同時也可以實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療資源的合理配置。另外，推動分級診療制度的建立也需要相應(yīng)的配套制度?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)要建立規(guī)范化的行醫(yī)制度；衛(wèi)生監(jiān)管部門要對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行醫(yī)領(lǐng)域和范圍作出嚴(yán)格的限定并進(jìn)行必要的監(jiān)管；衛(wèi)生行政部門要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和規(guī)模等因素對醫(yī)療服務(wù)市場進(jìn)行分類管理。

3.2 醫(yī)院與醫(yī)生之間委托代理問題的對策

關(guān)于醫(yī)院與醫(yī)生的委托代理問題，為使醫(yī)生的行為與醫(yī)院的利益保持一致，必須出臺相應(yīng)的措施，使醫(yī)生參與制度約束。

為此，醫(yī)院首先要加強(qiáng)思想上的認(rèn)識，注重對醫(yī)生的醫(yī)德教育，使醫(yī)生重視自身的行醫(yī)方式。醫(yī)務(wù)人員的德育素質(zhì)情況在很大程度上決定了醫(yī)患摩擦的發(fā)生率，良好的醫(yī)德素養(yǎng)對醫(yī)患關(guān)系的融洽有重要作用[10]。同時把醫(yī)療糾紛的發(fā)生規(guī)避到一個最小的閾值，也符合醫(yī)院的整體利益。因此，醫(yī)院要定期舉行醫(yī)德教育講堂，使醫(yī)德教育成為醫(yī)院行政工作的一部分，營造良好的醫(yī)德氛圍。除此之外，醫(yī)院要創(chuàng)新發(fā)展對醫(yī)生的績效薪酬制度。醫(yī)生的獎金不僅要與工作崗位級別、工作量等掛鉤，還要與工作質(zhì)量掛鉤。醫(yī)院的質(zhì)量控制中心要定期公示與醫(yī)生工作質(zhì)量相關(guān)的指標(biāo)情況，如病例、醫(yī)囑的規(guī)范書寫質(zhì)量等。在對醫(yī)生的考核中，可以使患者對醫(yī)生的服務(wù)進(jìn)行評分，把患者對醫(yī)生的滿意度作為考核依據(jù)之一，從而激勵醫(yī)生更好地提供醫(yī)療服務(wù)。

3.3 患者與醫(yī)生之間委托代理問題的對策

在患者與醫(yī)生的委托代理關(guān)系中，患者由于自身知識水平等原因難以對醫(yī)生的行為進(jìn)行有效的觀測，監(jiān)督醫(yī)生的成本又很高。因此，衛(wèi)生相關(guān)部門和醫(yī)院有必要出臺相應(yīng)的措施來制約醫(yī)生，使醫(yī)生選擇或者不得不選擇與患者利益相一致的行為。

首先，醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)部治理，設(shè)立監(jiān)督小組，并建立醫(yī)療服務(wù)的信息披露制度。為了避免醫(yī)生利用其專業(yè)知識方面的信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)，引發(fā)醫(yī)療糾紛而影響醫(yī)院聲譽(yù)，醫(yī)院內(nèi)部可以成立糾察小組，定期對醫(yī)生開出的處方藥及檢查項(xiàng)目等進(jìn)行檢查核實(shí)，對疾病的診斷治療方案進(jìn)行公開評估，對醫(yī)生實(shí)施問責(zé)制，以約束醫(yī)生的道德風(fēng)險行為。其次，衛(wèi)生部門要推動醫(yī)院建立健全醫(yī)療責(zé)任的懲罰機(jī)制。雖然醫(yī)生不能醫(yī)治所有的病情，但對于可檢測的醫(yī)療事故以及因?yàn)獒t(yī)生自身漠視和失誤造成的醫(yī)療傷害，必須要有相應(yīng)的懲罰制度，懲罰要和醫(yī)務(wù)人員的待遇、晉升甚至從醫(yī)資格掛鉤。對醫(yī)生實(shí)行相應(yīng)的懲罰約束機(jī)制，可以減少由人為因素引發(fā)的醫(yī)療風(fēng)險。此外，衛(wèi)生部門要加快推進(jìn)臨床路徑方案在全國的實(shí)施。對各個病種的診療程序進(jìn)行相對模式化的管理，有利于規(guī)范醫(yī)生的診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，同時方便患者觀察了解到醫(yī)生的一些診療行為是否符合正常的治療程序。最后，醫(yī)院要加強(qiáng)培訓(xùn)醫(yī)生對患者的溝通技巧。由于患者處于信息劣勢，缺乏對醫(yī)療相關(guān)知識的了解，比較容易在治療疾病時對醫(yī)生產(chǎn)生信任危機(jī)，如果醫(yī)生不和患者及時有效地交流，可能會引起患者的誤會而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛和醫(yī)患暴力事件的發(fā)生[11]。因此，醫(yī)生要掌握與患者的溝通技巧，減少患者對自己的誤會和對治療方案的疑惑。

出臺一些措施對醫(yī)生的行為進(jìn)行有效的監(jiān)督和約束，可以間接減少醫(yī)患之間的糾紛和暴力事件的發(fā)生，從而創(chuàng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系。

4 結(jié)論

基于目前醫(yī)患關(guān)系不和諧的現(xiàn)狀，本文從委托代理視域來分析醫(yī)患問題，發(fā)現(xiàn)：①患者與醫(yī)院間的主要委托代理問題是患者對醫(yī)療相關(guān)知識和病情狀況的認(rèn)知欠缺，通過推廣分級診療制度，使患者與全科醫(yī)生建立長期合約可以緩解患者與醫(yī)院間的委托代理問題；②醫(yī)院與醫(yī)生間的主要委托代理問題是醫(yī)院對醫(yī)生行為信息的掌握不全和激勵機(jī)制設(shè)計(jì)的不健全，革新績效薪酬制度使醫(yī)生參與約束，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等是緩和醫(yī)院與醫(yī)生間委托代理問題的重要途徑；③患者與醫(yī)院間的主要委托代理問題是患者醫(yī)療知識的缺乏、醫(yī)療風(fēng)險的存在和醫(yī)患合約的不完全性，對此，醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)部治理，建立醫(yī)療服務(wù)的信息披露制度，實(shí)施臨床路徑等方案，衛(wèi)生部門要建立健全醫(yī)療責(zé)任的懲罰機(jī)制。通過對醫(yī)院、醫(yī)生實(shí)行合理的激勵設(shè)計(jì)，可以使患者的利益在一定程度上得到保障，從而減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。然而，本文對醫(yī)患委托代理關(guān)系的研究處于探索階段，有一些問題未得到深入探究，后續(xù)研究可以在醫(yī)患委托代理問題的模型構(gòu)建上進(jìn)行系統(tǒng)探討。

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〔修回日期 2016-12-07〕

〔編 輯 商 丹〕

Discussion on Principal-agent Problems in Doctor-patient Relationship

SHILu,LINZheng,ZENGZhirong

(SchoolofHealthManagement,SouthMedicalUniversity,Guangzhou510515,China,E-mail: 1179978215@qq.com)

On the basis of principal-agent theory, this paper analyzed the reasons of doctor-patient problems from the perspective of patients and hospitals, hospitals and physicians, and patients and physicians. It included asymmetric medical information, ethical risks of physicians, incomplete contracts between physicians and patients, and uncertainty of medical results. Aimed at these problems, this paper put forward relevant suggestions. In the view of recognition, patients are supposed to get a rational idea in the process of selecting hospitals and try making a contract with general practitioners. In the view of improvement, the pattern of performance assessment to physicians should be developed. In the view of system, the corresponding management measures of health service should be improved so as to better serve patients.

Doctor-patient Relationship; Principal-agent Problems; Asymmetric Information; Ethical Risk

2014年廣東省深化教育領(lǐng)域綜合改革專項(xiàng)“卓越醫(yī)師人才培養(yǎng)綜合改革試點(diǎn)推廣項(xiàng)目”

*通信作者，E-mail: 1295384977@qq.com

R197.32

A

1001-8565(2017)03-0343-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.03.21

2016-08-16〕