創(chuàng)新機制重實效 夯實基礎保健康

嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（以下簡稱“中心”）地處嘉定新城馬陸鎮(zhèn)南首，始建于1958年，隸屬于嘉定區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會，1993年起第二冠名為“上海市嘉定區(qū)紅十字老年護理醫(yī)院”。中心轄區(qū)面積62.51 km2，轄12個行政村、6個社區(qū)和1個園區(qū)，常住人口18.13萬，其中戶籍人口5.56萬；開放床位35張，年門診量36萬，下設1個分中心、11個市級標準化社區(qū)衛(wèi)生服務站；現(xiàn)有職工230人，其中衛(wèi)生專業(yè)技術人員200人，研究生學歷12人，本科學歷109人，高級職稱5人，中級職稱72人，全科醫(yī)師57人。

中心目前是上海市文明單位、上海市中醫(yī)類別全科醫(yī)生崗位培訓社區(qū)實踐基地、上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心、上海市第二批全科醫(yī)學科培訓基地社區(qū)實踐基地、上海市第三批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓社區(qū)教學基地、上海健康醫(yī)學院社區(qū)聯(lián)盟基地、上海醫(yī)藥高等專科學校鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)生涯發(fā)展教育基地。

作為新一輪上海市社區(qū)綜合改革第一批試點單位，中心通過合理配置資源、做實家庭醫(yī)生制服務、提高社區(qū)慢性病管理能力、積極探索醫(yī)養(yǎng)結合模式、加強基層中醫(yī)能力及實踐社區(qū)衛(wèi)生管理新模式，不斷提高轄區(qū)居民的就醫(yī)獲得感。

1 合理配置資源，扎實網(wǎng)底基礎建設

嘉定新城馬陸鎮(zhèn)座落于上海西北郊，導入人口占全鎮(zhèn)人口近三分之二，根據(jù)城鎮(zhèn)建設和居住人口的分布特點，中心合理配置轄區(qū)衛(wèi)生資源，目前已建立了覆蓋全鎮(zhèn)的11個社區(qū)衛(wèi)生服務站。各服務站除全科門診外，還提供中醫(yī)藥服務、出診、家庭病床、社區(qū)護理、慢性病隨訪、孕產(chǎn)婦管理、重點人群服務及健康教育服務等，服務項目占中心總服務項目的40%。2015年， 20個家庭醫(yī)生團隊下沉各村（居）委，在轄區(qū)內形成了“縱向到底，橫向到邊”的社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。

2 堅持惠民為先，做實家庭醫(yī)生制服務

2011年起，中心啟動家庭醫(yī)生制服務試點，2014年通過競聘方式組建了20支“1+1”（1名家庭醫(yī)生、1名助理）家庭醫(yī)生團隊，明確了家庭醫(yī)生的主導地位，制訂了涵蓋家庭醫(yī)生團隊工作模式、轄區(qū)情況、簽約服務、基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、家庭病床管理、分級診療和質量控制標準等內容的工作手冊，讓家庭醫(yī)生工作開展有據(jù)可依。

2015年，中心在全市率先部署“1+1+1”簽約服務平臺，通過平臺開展“1+1+1”簽約、“1+1+1”轉診、慢性病長處方及延伸處方等工作，有效緩解了居民每月多次往返中心進行慢性病配藥及看專家難的問題。2015年12月中心開始推進慢性病長處方工作，對簽約并納入社區(qū)慢性病管理的穩(wěn)定期患者，滿足一次性開具其單次所有品種治療性藥物4～8周的用量。2016年3月中心開始推進慢性病延伸處方工作，簽約患者經(jīng)家庭醫(yī)生轉診至上級醫(yī)院看病，再回到社區(qū)家庭醫(yī)生處就診，就可延續(xù)上級醫(yī)院的用藥醫(yī)囑，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心開具二、三級醫(yī)院用藥。同時，中心內部完善了診間預約管理系統(tǒng)的構建和實施。居民在“1+1+1”簽約后，按照改革政策，可通過家庭醫(yī)生服務平臺為需要的患者轉診至上海市38家市屬醫(yī)院和156家區(qū)屬醫(yī)院的專家或?？崎T診就診，實現(xiàn)簽約居民優(yōu)先就診、轉診。

3 注重服務需求，提高社區(qū)慢性病管理能力

隨著生活水平的不斷提高，高血壓、糖尿病等慢性病患者也在不斷增加。中心為了規(guī)范管理轄區(qū)內慢性病患者以及幫助他們控制好血壓、血糖等指標，提高生活質量，啟動了糖尿病運動干預。在鎮(zhèn)黨委政府的大力支持下，2009年成立了第一支糖尿病運動干預隊伍，以社區(qū)醫(yī)生、體育指導員和病員組長組成的1+1+2的管理模式，開展每周3次、每次90 min的運動鍛煉，目前共有16支運動干預隊伍，參與患者801例。同時，每年以展示表演、總結匯報等形式開展活動，提高參與患者的積極性和活動持續(xù)性，文匯報在2016年9月23日對此進行了頭版報道并予以推廣。

中心還開展了糖尿病全科-?？坡?lián)合項目，2013年7月起以項目為抓手，依托三級醫(yī)院建立社區(qū)和三級綜合醫(yī)院雙向轉診網(wǎng)絡，并建立骨干結對帶教機制、職稱晉升服務機制、視頻會診轉診機制及家庭醫(yī)生幫扶機制，提高了中心糖尿病防治能力。截至目前，共累計視頻會診33人次，直接轉診112人次，為患者構建轉診綠色通道，有效提升了糖尿病專病的管理效果。

4 關愛弱勢群體，積極探索醫(yī)養(yǎng)結合

面對老齡化的嚴峻形勢，中心積極推進醫(yī)養(yǎng)結合模式的探索，為轄區(qū)內不同養(yǎng)老形式的老人提供服務，并參與了《上海市老年統(tǒng)一照護需求評估指南》的編寫。中心結合家庭醫(yī)生制服務開展為老服務，目前已簽約60歲以上老人17 339人，簽約率達到96.45%。按照老人的需求及疾病情況，提供醫(yī)療、護理、慢性病管理等服務，為有需求的老人建立家庭病床。2013年啟動了癌癥晚期患者居家舒緩療護、長期臥床患者褥瘡干預居家護理服務，至今已為17例癌癥晚期患者及家庭、30例長期臥床老人及家庭提供了服務。中心與轄區(qū)內9家養(yǎng)老機構及2家日間照料中心建立了結對服務，由轄區(qū)家庭醫(yī)生負責，每周上門巡診1次，每季度開展講課培訓1次，每年為老人體檢1次，每年開展義診咨詢1次，并根據(jù)老人及養(yǎng)老院的需求提供個性化服務。從2012年起，中心開設了老年護理病房，涵蓋老年護理病床35張，開展老年病房優(yōu)質護理活動，部分解決了轄區(qū)老人對于老年護理的需求。

5 發(fā)揮中醫(yī)特色，基層中醫(yī)藥實力不斷增強

中心具有濃郁中醫(yī)特色的中醫(yī)館總面積達440 m2，融合掛號收費、中藥房、中醫(yī)診室及中醫(yī)理療等為一體，目前共有中醫(yī)師16人，其中8人具有研究生學歷。中心中醫(yī)館能用中藥飲片、針灸、拔罐、穴位埋植等16種中醫(yī)藥技術開展基本醫(yī)療和預防保健服務。中心下屬的11個社區(qū)衛(wèi)生服務站均設置了單獨的中醫(yī)診室，由站點常駐中醫(yī)類別家庭醫(yī)生或中心下沉中醫(yī)師提供針灸、火罐、電針、敷貼等4項中醫(yī)藥技術。按照“全+?！钡呐囵B(yǎng)目標，所有的中醫(yī)醫(yī)生在全科基礎上都有所專長、有所研究。目前共開設專病門診12個，形成“科有中醫(yī)專病，人有中醫(yī)專長”的發(fā)展格局。各專病門診的門診量也在逐年上升，達到了中醫(yī)特色突出、臨床療效顯著、技術優(yōu)勢明顯的建設目標，深受轄區(qū)百姓的認同。

6 勇于探索實踐，建立社區(qū)衛(wèi)生新模式

中心建立全面預算管理體系，根據(jù)開展的6大類131項服務項目，設計標化工作量指標386項，預算管理以家庭醫(yī)生為責任主體和最小單元，輔以護理、中醫(yī)等涵蓋基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生8個系列的預算單位，明確編制責任人。在此基礎上建立了基于標化工作量的內部目標薪酬分配體系，對家庭醫(yī)生實行責任目標年薪制，其他崗位人員實行基本加計量考核薪酬制。同時通過社區(qū)綜合管理平臺采集數(shù)據(jù)，逐步實現(xiàn)科學、透明、合理的薪酬管理制度。目前家庭醫(yī)生工作平臺2.0已成熟運用，以家庭醫(yī)生為社區(qū)衛(wèi)生業(yè)務開展的核心，通過工作平臺實現(xiàn)各類服務項目間的聯(lián)動。工作平臺的功能包括1+1+1簽約服務、長處方管理、慢性病臨床路徑及醫(yī)聯(lián)調閱等。社區(qū)衛(wèi)生綜合管理平臺的數(shù)據(jù)質量符合要求，能夠支撐全面預算管理、衛(wèi)生服務監(jiān)管、績效評價、可分配總額核定等功能；信息生產(chǎn)系統(tǒng)能夠自動生成相關業(yè)務數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)質量符合管理平臺的需求。為滿足轄區(qū)居民的就醫(yī)需求及信息深度運用提供了技術保障。

“社區(qū)衛(wèi)生工作永遠在路上”，為此，中心堅持把保護轄區(qū)居民的生命健康安全放在首位，從群眾最需要的地方做起，從群眾不滿意的地方改起，努力成為轄區(qū)居民健康“大管家”。