王艷華　張帆　賀立新　鄭健

[摘要] 目的 探討卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組腫瘤（OTFG）的二維及彩色多普勒超聲表現(xiàn)及病理特點(diǎn)。 方法 回顧分析2010年1月～2014年12月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院及內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的82例OTFG患者的超聲表現(xiàn)，并與病理資料對照分析。 結(jié)果 82例患者OTFG均邊界清晰，包膜完整，呈圓形或類圓形。檢出實(shí)性腫塊63例，其中41例（65.08%）為低回聲，18例（28.57%）為等回聲，4例（6.35%）為高回聲。囊實(shí)性腫塊19例（23.17%）。24例（29.27%）腫瘤內(nèi)部未探及彩色多普勒血流信號(hào)，56例（68.29%）探及少許血流信號(hào)，2例（2.44%）探及較豐富血流信號(hào)。超聲診斷誤診13例（15.85%）。超聲表現(xiàn)為均勻低回聲型誤診為子宮漿膜下肌瘤7例，闊韌帶子宮肌瘤4例；超聲表現(xiàn)為囊實(shí)性回聲型誤診為卵巢癌2例（2.44%）。 結(jié)論 OTFG的超聲表現(xiàn)有一定特征性，超聲結(jié)合臨床對其具有診斷價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組腫瘤；彩色多普勒；超聲檢查；病理特點(diǎn)

[中圖分類號(hào)] R73 R71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）12（a）-0013-04

Ultrasonographic appearance and pathologic feature of ovarian theca-fibroma group

WANG Yanhua1 ZHANG Fan2 HE Lixin1 ZHENG Jian3

1.Department of Ultrasound， the First Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot 010050， China； 2. Department of Pathology， the People's Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region， Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot 010050， China； 3. Department of Gynaecology and Obstetrics， the First Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot 010050， China

[Abstract] Objective To evaluate the ultrasonographic appearances and pathologic features of patients with ovarian theca-fibroma group （OTFG）. Methods From January 2010 to December 2014， ultrasonographic appearances and pathologic features of 82 patients with OTFG in the First Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University and the People's Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region were researched by retrospective analysis. Results 82 cases with OTFG were characterized by clear border， complete capsule and cycio- or quasi-circular. Moreover， there were 63 cases ovarian theca-fibroma tumors as solid masses， including 41 cases （65.08%） of hypoecho， 18 cases （28.57%） of iso-echoic and 4 cases （6.35%） of hyper-echoic， and 19 （23.17%） ovarian theca-fibroma tumors as complex masses. There were no obvious CDFI signal in 24 cases （29.27%） and less CDFI signal inside the masses in 56 cases （68.29%）， only 2 cases （2.44%） were full of plenty CDFI signal inside the mass. In addition， 13 cases （15.85%） were ultrasonic misdiagnosis， including 7 cases were misdiagnosed as subserous myom of uterus and 4 cases of broad lgament hysteromyoma， while 2 cases （2.44%） were misdiagnosed as ovrian cancer. Conclusion The ultrasonographic appearances of ovarian theca-fibroma has a certain feature and a useful diagnostic value which combined with clinical data.

[Key words] Ovarian theca-fibroma group； Color doppler； Ultrasonography； Pathologic features

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組腫瘤（ovarian thecoma-fibroma group，OTFG）來源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織的卵巢性索間質(zhì)腫瘤（ovarian sex gonad stromal tumor，OSGST），是最常見的性索間質(zhì)腫瘤，占所有卵巢腫瘤的1.0%～4.0%[1-3]。OTFG是卵泡膜細(xì)胞瘤老化時(shí)纖維組織增加形成含有卵泡膜細(xì)胞和纖維組織兩種成分的腫瘤，包括纖維卵泡膜瘤、卵泡膜纖維瘤、纖維瘤和硬化性纖維瘤等[4-5]。由于其在臨床癥狀上缺乏特異性，故術(shù)前常不能明確超聲診斷或誤診[6-7]。本研究回顧性分析82例卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組腫瘤患者的相關(guān)資料，分析其超聲聲像圖及臨床特點(diǎn)，提高對該疾病的認(rèn)識(shí)、診斷及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月～2014年12月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院及內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院行超聲檢查，并經(jīng)手術(shù)及病理確診的OTFG患者82例，年齡32～76歲，平均（54.15±8.49）歲，其中43例已絕經(jīng)，絕經(jīng)時(shí)間1～26年，平均（13.5±6.8）年。臨床主要表現(xiàn)為下腹脹痛不適、月經(jīng)紊亂或不規(guī)則陰道流血；部分患者無癥狀，婦科檢查發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊。婦科檢查時(shí)于附件區(qū)捫及直徑邊界清楚、活動(dòng)性好的腫塊。所有病例完善相關(guān)檢查后行腹腔鏡術(shù)或剖腹術(shù)切除腫瘤，并取得病理結(jié)果。

1.2 檢查方法

采用Philips iu22、GE730等彩色多普勒超聲診斷儀，術(shù)前行腹部和/或陰道超聲檢查，腹部探頭頻率為3.5～5 MHz，腔內(nèi)探頭頻率為7～9 MHz。按照常規(guī)流程對子宮及雙附件進(jìn)行檢查，記錄腫瘤部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、后方有無回聲衰減、毗鄰關(guān)系、腹水及彩色血流等情況，將腫塊血流信號(hào)豐富程度分為4級(jí)[8]：0級(jí)，病灶內(nèi)未見血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，少量血流，可見1～2處點(diǎn)狀血流；Ⅱ級(jí)，中量血流，可見1條主要血管或幾條小血管；Ⅲ級(jí)，豐富血流，可見4條以上血管或血管交織成網(wǎng)狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

82例患者中，發(fā)生單側(cè)卵巢病變78例（左側(cè)42例，右側(cè)36例），占95.1%；雙側(cè)卵巢病變4例。發(fā)生絕經(jīng)后病變43例，占52.4%。腫瘤大小為3～28 cm。合并癥：51例未探及明顯腹水回聲；28例見少量腹水回聲，其中3例合并少量胸水（即Meigs綜合征），1例右側(cè)胸腔積液為卵泡膜纖維瘤，2例左側(cè)胸腔積液為卵泡膜細(xì)胞瘤；3例見大量腹水回聲。患者合并子宮肌瘤者5例，合并黃體出血者3例，合并卵巢漿液性囊腺瘤者2例，合并絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚者4例。52例進(jìn)行腫瘤血清標(biāo)志物檢測，其中CA125升高13例，CA199升高8例，AFP升高5例，其余患者均正常。

2.2 超聲特點(diǎn)

實(shí)性腫瘤63例（76.83%），囊實(shí)性腫瘤19例（23.17%）。

實(shí)性腫瘤內(nèi)部回聲均勻或欠均勻，其中低回聲41例（65.08%），等回聲18例（28.57%），高回聲4例（6.35%）；腫瘤呈圓形或類圓形，邊界清楚，形態(tài)規(guī)整或呈小分葉狀。腫瘤后方回聲可增強(qiáng)或衰減，其中增強(qiáng)者22例（34.92%），增強(qiáng)衰減混合者10例（15.87%），衰減者31例（49.21%）。

囊實(shí)性腫瘤可分為以囊性為主者和以實(shí)性為主者。以囊性為主者可單房或多房，形狀規(guī)則或不規(guī)則，囊壁及其內(nèi)分隔薄厚不均，囊壁無結(jié)節(jié)回聲，囊液清晰或充滿點(diǎn)狀回聲。以實(shí)性為主者囊腔通常較小，位于腫瘤邊緣，囊性部分比例小于1/3，實(shí)性部分回聲不均勻。腫瘤后方回聲以增強(qiáng)為主12例（63.16%），部分呈增強(qiáng)衰減混合7例（36.84%）。

彩色多普勒顯像顯示，24例（29.27%）腫瘤內(nèi)部未探及彩色多普勒血流信號(hào)，56例（68.29%）探及少許血流信號(hào)，2例（2.44%）探及較豐富血流信號(hào)。見圖1（封四）。

2.3 病理結(jié)果

巨檢結(jié)果顯示，82例腫瘤術(shù)中包膜均完整， 最大徑3～28 cm，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，與周圍組織無粘連。其中63例（76.83%）實(shí)性腫塊，切面呈灰白色或黃白相間，內(nèi)部質(zhì)地硬或韌，呈結(jié)節(jié)及漩渦狀，局部有刀阻感；19例（23.17%）為囊實(shí)性，實(shí)性區(qū)同上，囊性區(qū)為單房或多房，囊內(nèi)含清亮至褐色漿液性液，內(nèi)壁光滑或略粗糙。

鏡下可見：卵泡膜細(xì)胞、纖維母細(xì)胞和纖維細(xì)胞呈羽毛狀、編織狀或旋渦狀排列，點(diǎn)狀鈣鹽（6例有刀阻感腫塊）。卵泡膜細(xì)胞胞質(zhì)因含脂質(zhì)可呈空泡狀，與纖維母細(xì)胞和纖維細(xì)胞顯著不同。腫瘤間質(zhì)灶狀水腫伴黏液變性。免疫組織化學(xué)進(jìn)一步證實(shí)：calratinin、inhibin表達(dá)于卵泡膜細(xì)胞胞漿、WT1表達(dá)于卵泡膜細(xì)胞胞核，Vimentin表達(dá)于纖維及纖維母細(xì)胞胞漿，calratinin、inhibin及 WT1均不表達(dá)于纖維及纖維母細(xì)胞。見圖2～4。

2.4 超聲影像與病理對照

本組82例中超聲診斷誤診13例（18.29%），其中，超聲表現(xiàn)為均勻低回聲型誤診為子宮漿膜下肌瘤7例，闊韌帶子宮肌瘤4例；超聲表現(xiàn)為囊實(shí)性回聲型誤診為卵巢癌2例（2.44%）。

3 討論

3.1 OTFG的病理及臨床表現(xiàn)

OTFG是卵巢性索間質(zhì)腫瘤中臨床上常見的病理類型。卵泡膜細(xì)胞瘤分為典型卵泡膜瘤和黃素化卵泡膜瘤，良性多見，惡性罕見（多為黃素化型），多單側(cè)發(fā)生，極少雙側(cè)發(fā)生，多見于絕經(jīng)后，約60%出現(xiàn)內(nèi)分泌癥狀，少數(shù)可有腹脹、腹痛及男性化表現(xiàn)[9-11]。

卵巢纖維瘤是指產(chǎn)生大量膠原的梭形細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤，由纖維細(xì)胞和成纖維細(xì)胞組成，多為中年婦女，單側(cè)居多，1%伴發(fā)不明原因胸、腹腔積液，稱為Meigs綜合征[12]。腹水產(chǎn)生的機(jī)制可能是腫瘤表面的滲漏超過腹膜的吸收能力或腹膜炎癥/腫瘤壓迫對腹膜的刺激，淋巴管堵塞和通透性增加及腹膜間質(zhì)水腫所致；胸水產(chǎn)生的原因是腹水通過橫隔的淋巴管引流或直接通過隔肌孔進(jìn)入胸腔。腫瘤切除后腹腔積液和胸腔積液自然消退[13-15]。

3.2 OTFG的超聲表現(xiàn)

OTFG由具有卵泡膜細(xì)胞和成纖維分化特征的腫瘤細(xì)胞組成，兩種細(xì)胞成分常常同時(shí)出現(xiàn)于同一腫瘤內(nèi)并且互相移行[16]。本組63例為實(shí)性回聲，形態(tài)呈圓形、類圓形，邊界清，內(nèi)部呈低回聲，均勻或欠均勻。彩色多普勒顯像顯示，56例有少量血流信號(hào)，2例有較豐富血流信號(hào)。病理中卵泡膜細(xì)胞-纖維瘤可見細(xì)小的囊性變，細(xì)胞束被不同程度玻璃樣變纖維組織間質(zhì)分隔開來， 這種細(xì)小囊變可以致使超聲反射界面增多，內(nèi)部回聲欠均勻。本組2例囊實(shí)性者超聲誤診為卵巢癌，該腫塊呈類圓形，邊界尚清晰，囊內(nèi)透聲較差，囊壁薄厚不均，彩色多普勒顯像顯示其中心及周邊可見較豐富血流信號(hào)。該誤診主要受如下原因影響：患者有消瘦病史，CA125（39.7 U/mL） 輕度升高，回顧分析該病例腫瘤邊緣清晰，包膜完整，而卵巢癌CA125常明顯升高可達(dá)200～300 U/mL。本組中腫瘤后方衰減的有38例，彩色多普勒顯示多數(shù)為少或無血流信號(hào)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[17-19]。這可能與內(nèi)部血流少或無與腫瘤纖維間質(zhì)發(fā)生大片的玻璃樣變性有著顯著的聯(lián)系，而玻璃樣變性導(dǎo)致腫瘤回聲極低且后方回聲衰減。本組病例腫瘤表現(xiàn)為低回聲型、血流少或無、后方回聲衰減等典型聲像圖特征，與付志勇等[20]報(bào)道相符。

3.3 OTFG的鑒別診斷

該組腫瘤影像學(xué)診斷易誤診為子宮漿膜下肌瘤及卵巢惡性腫瘤。（1）子宮漿膜下肌瘤向子宮漿膜面生長，突出于子宮表面，闊韌帶肌瘤屬于此類。病理學(xué)方面，平滑肌瘤一般為實(shí)性類圓形結(jié)節(jié)（部分囊實(shí)性），瘤體周圍肌組織受壓形成假包膜，包膜中分布有血管供給腫瘤細(xì)胞營養(yǎng)，結(jié)合以上病理學(xué)基礎(chǔ)，以下超聲表現(xiàn)有助于OSCST與子宮漿膜下肌瘤的鑒別診斷：①類圓形腫塊無包膜結(jié)構(gòu)，瘤體內(nèi)回聲衰減不明顯；②瘤體低回聲結(jié)構(gòu)內(nèi)少許血流信號(hào)；③同側(cè)卵巢無顯示，合并內(nèi)分泌功能的改變，如功能性子宮出血。發(fā)現(xiàn)具有以上特征的實(shí)性卵巢腫瘤時(shí)，應(yīng)考慮OSCST的診斷。（2）卵巢惡性腫瘤既有實(shí)性也有囊性，但多表現(xiàn)為囊實(shí)性。外形多變輪廓欠清，瘤體內(nèi)實(shí)性區(qū)質(zhì)地軟而脆，常伴壞死區(qū)域，囊性區(qū)可呈單房和多房，囊內(nèi)壁多見乳頭狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)液體常伴出血，此外，腫瘤?？珊喜⒏顾湍[大的盆腔淋巴結(jié)。因此卵巢惡性腫瘤超聲表現(xiàn)具有以下特點(diǎn)：①腫瘤外形不規(guī)則、瘤體輪廓不清；②瘤體實(shí)性區(qū)形態(tài)不規(guī)則，回聲光點(diǎn)規(guī)則；③囊性區(qū)可見薄厚不均的分隔光帶和乳頭狀突起結(jié)構(gòu)；④可有腹水；⑤可有腫大盆腔淋巴結(jié)。血流方面，卵巢惡性腫瘤周邊和內(nèi)部均可見彩色血流信號(hào)，特點(diǎn)為內(nèi)部多為血管彌漫分布，以條狀或球狀血管網(wǎng)為主，表現(xiàn)為2～3級(jí)。由于腫瘤內(nèi)多為新生血管，常伴有動(dòng)靜脈瘺、走形異常和血管壁平滑肌缺乏，導(dǎo)致腫瘤血管阻力降低，因此RI<0.4也可為卵巢惡性腫瘤與OSCST的鑒別點(diǎn)[21-22]。

綜上所述，卵巢卵泡膜-纖維瘤組腫瘤雖然不具有特異性的聲像圖表現(xiàn)，且易誤診為子宮肌瘤與卵巢惡性腫瘤，但根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合聲像圖特征，有助于提高對卵巢良惡性腫瘤的早期診斷。

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（收稿日期：2016-09-04 本文編輯：程 銘）