龍先鳳，黃 睿 ，陳 龍

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)院放射治療教研室，南寧 530021；2.四川省腫瘤醫(yī)院放療科，成都 610041；3.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，南寧 530021)

·醫(yī)學(xué)教育·

七年制研究生放療科實習(xí)臨床能力考核指標(biāo)體系的研究*

龍先鳳1，黃 睿2，陳 龍3△

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)院放射治療教研室，南寧 530021；2.四川省腫瘤醫(yī)院放療科，成都 610041；3.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，南寧 530021)

我國實行七年制醫(yī)學(xué)教育已近30年[1]，廣西醫(yī)科大學(xué)七年制臨床醫(yī)學(xué)招生已有10余年歷史。對于七年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，我國仍處于探索階段，而該?；厩闆r與全國基本一致。該校七年制研究生培養(yǎng)模式不是5+3學(xué)術(shù)型或?qū)I(yè)型模式，而是4+1+2培養(yǎng)模式，即4年理論學(xué)習(xí)+1年第一附屬醫(yī)院輪轉(zhuǎn)實習(xí)+2年專業(yè)定向?qū)嵙?xí)。放射治療(放療)科屬于新興科室，無論是4年理論學(xué)習(xí)還是1年附屬醫(yī)院實習(xí)，七年制醫(yī)學(xué)生都對放療知之甚少，而腫瘤醫(yī)院屬于?？漆t(yī)院，放療技術(shù)是腫瘤治療的主要治療手段之一，放療科作為腫瘤醫(yī)院的主要科室之一，因此腫瘤學(xué)專業(yè)的七年制研究生有到放療科實習(xí)的必要。由于七年制研究生輪轉(zhuǎn)放療科時間較短，面對這樣一個特殊群體的特殊情況，建立一套合理、規(guī)范的指標(biāo)體系用于提高七年制研究生在放療科實習(xí)的臨床技能是很有必要的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 遴選廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科醫(yī)師作為Delphi法(德爾菲法)的對象。納入標(biāo)準：(1)本科以上學(xué)歷；(2)2年以上教學(xué)經(jīng)歷,(3)2年以上放療科工作經(jīng)驗；(4)愿意參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 文獻查閱法參考前人的總結(jié)經(jīng)驗擬定初步的評價指標(biāo)，借鑒前人的研究方法 本研究通過該校圖書館、中國知網(wǎng)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫及互聯(lián)網(wǎng)等渠道，搜集有關(guān)七年制研究生臨床實際能力考核的相關(guān)文件、期刊和書籍。

1.2.2 評價指標(biāo)的制訂 專家訪談法選擇從事放療專業(yè)并具備醫(yī)學(xué)研究生教育經(jīng)驗的資深專家進行訪談，共同修改通過文獻查閱法初步制訂的評價指標(biāo)。

1.2.3 Delphi法 根據(jù)Delphi法原則制定調(diào)查問卷并選擇適合本研究的專家于2015年5月至2016年7月進行問卷調(diào)查，分析第1輪問卷，按均數(shù)須大于3.5且變異系數(shù)須小于0.2[2]及結(jié)合專家意見的標(biāo)準篩選指標(biāo)。編制第2輪問卷，同樣的方法淘汰不符合篩選標(biāo)準的指標(biāo)，最終通過兩輪專家咨詢，建立七年制研究生在放療科實習(xí)技能評價指標(biāo)體系。第1輪問卷調(diào)查采用親自發(fā)放，親自說明調(diào)查背景，親自回收，同科室專家調(diào)查時間間隔的方式，第2輪采用Email發(fā)放形式。

1.3 層次分析法(AHP) 根據(jù)德爾菲法篩選出的指標(biāo)體系構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型，采用Satty教授提出的1～9標(biāo)度法[3]，1、3、5、7、9分別表示前者比后者同等重要、略為重要、明顯重要、非常重要、極端重要[4]，2、4、6、8為介于兩相鄰重要程度之間的折衷值，后者比前者重要則取相對應(yīng)值的倒數(shù)。通過對指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)進行兩兩比較，構(gòu)建判斷矩陣。最后計算出各指標(biāo)權(quán)重及矩陣的一致性檢驗。專家積極系數(shù)以調(diào)查問卷的有效回收率表示[5-7]。

2 結(jié) 果

2.1 專家積極程度 兩輪調(diào)查問卷均發(fā)出18份，回收18份，有效問卷18份，有效回收率均為100%，積極系數(shù)為100%。第一輪調(diào)查問卷開放性問題部分有專家提出來修改意見，充分說明咨詢專家積極性高、對本研究重視。

2.1.1 咨詢專家的基本情況 共納入專家18人，均來自廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科。從事專業(yè)年限1～10、>10～20、>20～30、>30～40年的專家分別為9、5、3、1人；初級、中級及高級職稱的專家分別為6、5、7人。10年以上經(jīng)驗者占50%，高級職稱專家占39%，咨詢專家有豐富的專業(yè)經(jīng)驗及教學(xué)經(jīng)驗，代表性較好。

2.2 專家權(quán)威程度 權(quán)威系數(shù)Cr代表專家權(quán)威水平， Cr一般由2方面因素決定[5-6,8]：(1)對評價指標(biāo)做出評分的依據(jù)，即判斷系數(shù)(Ca),(2)對評價指標(biāo)的熟悉程度，即熟悉程度系數(shù)(Cs)。計算公式：Cr=(Ca+Cs)/2。經(jīng)計算， Cr值為0.90，專家的權(quán)威程度較高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度主要顯示咨詢專家對指標(biāo)意見的統(tǒng)一性，也可以衡量評價結(jié)果的可信度，用協(xié)調(diào)系數(shù)及變異系數(shù)表示。第1輪咨詢問卷變異系數(shù)最大值為0.264，最小值為0.079，指標(biāo)變異系數(shù)大于0.2不納入第2輪問卷。第2輪專家咨詢問卷中各指標(biāo)變異系數(shù)均小于0.2，且95.9%指標(biāo)變異系數(shù)較第1輪減小。變異系數(shù)與專家協(xié)調(diào)程度呈負相關(guān)，在控制好誤差的前提下，專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)會在0.5范圍波動。本研究各級指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)波動范圍0.363～0.513，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩輪專家意見協(xié)調(diào)程度見表1。

2.5 確定指標(biāo)及權(quán)重 在第1輪專家咨詢中，有專家提出“病歷書寫應(yīng)側(cè)重放療相關(guān)內(nèi)容，突出專業(yè)特點”、“適當(dāng)降低2維放療要求，加強掌握調(diào)強放療”。結(jié)合咨詢結(jié)果，(1)予刪除變異系數(shù)為0.221 2的三級指標(biāo)“對二維放療的掌握”,這與專家建議一致；(2)增加一項三級指標(biāo)“病歷病程突出放療特點”，均數(shù)為4.833，變異系數(shù)為0.079；(3)刪除一項二級指標(biāo)“臨床處理”，變異系數(shù)為0.236 3；除刪除“對二維放療的掌握”此項3級指標(biāo)外，繼續(xù)淘汰6項三級指標(biāo)“問診通俗、交流準確、平和”、“常規(guī)檢查”、“實驗室檢查解讀”、“住院期間的對癥處理”、“住院期間并發(fā)癥處理”、“住院期間恰當(dāng)處理矛盾及誤會”，其變異系數(shù)分別為0.207 4、0.205 8、0.209 2、0.251 1、0.263 6、0.242 5。經(jīng)以上處理后擬定第二輪咨詢問卷。第二輪咨詢問卷中，一、二、三級指標(biāo)均數(shù)、變異系數(shù)均符合統(tǒng)計學(xué)篩選標(biāo)準，最終確立放療科對七年制輪轉(zhuǎn)研究生的培養(yǎng)指標(biāo)評價體系，包括5項一級指標(biāo)，10項二級指標(biāo)及35項三級指標(biāo)。運用Delphi-AHP法計算權(quán)重，見表2。

表1 評價指標(biāo)體系的專家意見協(xié)調(diào)程度

表2 七年制放療科輪轉(zhuǎn)研究生臨床能力評價指標(biāo)體系及權(quán)重表

續(xù)表2 七年制放療科輪轉(zhuǎn)研究生臨床能力評價指標(biāo)體系及權(quán)重表

2.5 判斷矩陣一致性檢驗 Yaahp軟件中，判斷矩陣的一致性比例代表所構(gòu)建矩陣的邏輯性，若一致性檢驗系數(shù)(CR)>0.1，則表示矩陣不符合邏輯，若CR<0.1，則可進入計算結(jié)果步驟[9]。本研究所構(gòu)建的判斷矩陣的一致性比例分別為0.017 3、0.000 0、0.000 0、0.000 0、0.000 0、0.000 0、0.000 0、0.020 2、0.000 0、0.026 6、0.000 0、0.000 0、0.008 8、0.017 6、0.070 7、0.021 9，CR均小于0.1，在可接受范圍內(nèi)。

3 討 論

本研究通過Delphi法兩輪調(diào)查問卷確立了七年制研究生放療科實習(xí)技能指標(biāo)評價體系。Delphi法強代表性的專家組的形式是德爾菲法應(yīng)用的首要前提[10]。根據(jù)研究目的及體系應(yīng)用范圍，經(jīng)過納入標(biāo)準篩選形成的專家組代表性及區(qū)域針對性較好。在專家數(shù)量上，研究表明，當(dāng)專家人數(shù)接近15人時，進一步增加專家人數(shù)對咨詢結(jié)果的預(yù)測精度影響不大，以15～50人為宜[11-12]。根據(jù)相關(guān)研究,70%以上的回收率可作為一次很好的調(diào)查標(biāo)準[3，5]。專家的權(quán)威系數(shù)CR>0.70為可接受信度[6-8]。本研究咨詢專家組成員集中，問卷回收率達100%，權(quán)威系數(shù)CR值為0.90，專家積極程度及權(quán)威程度均較高。第2輪專家問卷中一、二、三級指標(biāo)均數(shù)均分別大于第1輪指標(biāo)均數(shù)，且95.9%指標(biāo)變異系數(shù)均大于或等于第1輪指標(biāo)變異系數(shù)，顯示第2輪專家意見集中程度及一致性較第1輪高，經(jīng)第1輪調(diào)查篩選出的指標(biāo)得到專家的認可。第2輪一、二、三指標(biāo)均數(shù)最大值、變異系數(shù)最小值均集中于一級指標(biāo)“放療相關(guān)技能”及其派生出的二、三級指標(biāo)中，與掌握輪轉(zhuǎn)學(xué)科特點為目的的研究生輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)相符。此外，通過開放式問題增加的三級指標(biāo)“病歷病程突出放療特點”，體現(xiàn)出問卷開放式問題的優(yōu)勢及專家對專業(yè)特點的重視。本研究協(xié)調(diào)系數(shù)波動在0.363～0.513，P<0.05,說明協(xié)調(diào)系數(shù)具有顯著意義,因此可認為專家對指標(biāo)的認同度和一致性較高,協(xié)調(diào)性好。

近年來，國家越來越重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，強調(diào)專業(yè)規(guī)培，旨在培養(yǎng)“高級應(yīng)用型”人才。應(yīng)用型人才的培養(yǎng)重點靠實踐，放療專業(yè)性強，必須加強放療專業(yè)的特色學(xué)習(xí)。在研究中，“放療相關(guān)技能”、 “放療基本知識”及“對常見病放療適應(yīng)證及禁忌證的掌握”分別以0.329 1、0.219 4、0.134 8對決策目標(biāo)的權(quán)重值占各級指標(biāo)階層首位，充分顯示了對放療專業(yè)特點的重視，體現(xiàn)了專業(yè)特色培養(yǎng)。而權(quán)重值較小的指標(biāo)為輔助檢查分析(0.122 6)、初步?jīng)Q策能力(0.040 9)、擬行其他疾病鑒別診斷的檢查(0.005 6)，這與研究范圍為腫瘤專科醫(yī)院，病種基本為腫瘤、輔助檢查種類基本規(guī)范吻合。對各級指標(biāo)詳細分析，本評價體系基本適應(yīng)了放療科教學(xué)培養(yǎng)的自身需要。

本研究擬定的七年制研究生放療科實習(xí)技能指標(biāo)體系將會為廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科對七年制輪轉(zhuǎn)研究生的培養(yǎng)樹立里程碑，為國內(nèi)七年制研究生培養(yǎng)提供有效的反饋意見,有利于提高七年制研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。不足之處：本研究雖擬定了指標(biāo)，但未能對七年制研究生進行實測。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.048

廣西醫(yī)科大學(xué)教育教學(xué)改革2014年重點資助項目 (2014XJGZ04)。 作者簡介：龍先鳳(1990-)，在讀碩士，主要從事胸部腫瘤放射治療的研究。△

，E-mail:clong6@126.com。

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1671-8348(2017)10-1433-04

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