顏立軍++黃住

[摘要]目的 比較鎖定髓內(nèi)針系統(tǒng)與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床效果。方法 分析廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2014年2月～2016年2月收治的48例老年肱骨近端骨折患者的臨床資料，依據(jù)治療措施不同進(jìn)行分組，鎖定髓內(nèi)針系統(tǒng)組24例和鎖定鋼板組24例。觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后Neer評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 鎖定鋼板組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間高于鎖定髓內(nèi)針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者手術(shù)后疼痛、肌力、日?；顒?dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分及總分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者手術(shù)后固定松動(dòng)或斷裂、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙或者疼痛、骨折不愈合或者延遲愈合發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 鎖定髓內(nèi)針系統(tǒng)治療老年肱骨近端骨折，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]鎖定髓內(nèi)針系統(tǒng)；鎖定鋼板；老年肱骨近端骨折

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）04（c）-0064-03

[Abstract]Objective To compare the clinical effect of locking intramedullary pin system and locking plate treating elderly proximal humerus fracture.Methods Clinical data of 48 elderly patients with proximal humerus fracture in Integrated Chinese and Western Medicine Hospital from February 2014 to February 2016 were analyzed，and they were divided into two groups by different treatment methods：locking intramedullary pin system group （24 cases） and locking plate group （24 cases）.The operation correlation index，Neer score after operation，postoperative complications between two groups were observed.Results The incision length，intraoperatve blood soss，operation time，healing time of locking plate group were higher than those of locking intramedullary pin system group，and the differences were statistical significance （P<0.05）.There was no statistical difference in score of pain，after operation，myodynamia，daily activities，range of joint motion，total score between two groups （P>0.05）.There was no statistical difference in the internal fixation loosening or breakage，articular dyskinesia or pain，nonunion or delayed union rate between two groups （P>0.05）.Conclusion Locking intramedullary pin system treating elderly proximal humerus fracture and its injury is little，recovery is quick.It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Locking intramedullary pin system；Locking plate；Elderly proximal humerus fracture

股骨近端骨折是老年常見(jiàn)的外科疾病，其發(fā)生率占全身骨折發(fā)生率的9%左右，多是由于間接性暴露損傷造成的，由于肱骨的生理位置比較特別，患者在預(yù)后恢復(fù)效果較差，容易留下功能康復(fù)性障礙[1-2]。臨床上肱骨近端骨折治療主要包括保守治療和手術(shù)治療。一些移位較小的股骨近端骨折患者可以通過(guò)保守治療獲得比較理想的效果，但是對(duì)于骨折端移位比較明顯的患者，通過(guò)手術(shù)治療可以更好地進(jìn)行解剖復(fù)位，獲得較好的預(yù)后恢復(fù)[3-4]。手術(shù)復(fù)位后牢固的固定方式和股骨近端骨折患者預(yù)后恢復(fù)有密切關(guān)系，鎖定髓內(nèi)針、鎖定鋼板是臨床上常用的固定治療老年肱骨近端骨折方法[5-6]。本研究通過(guò)對(duì)廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的48例老年肱骨近端骨折患者臨床資料進(jìn)行分析，擬比較鎖定髓內(nèi)針系統(tǒng)與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨外科2014年2月～2016年2月收治的48例老年肱骨近端骨折患者臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)治療措施不同進(jìn)行分組，鎖定髓內(nèi)針系統(tǒng)組24例，男性14例，女性10例；年齡61～78歲，平均（68.4±5.6）歲；受傷特點(diǎn)：跌倒傷12例，車(chē)禍傷12例；Neer分型：兩部分骨折12例，三部分骨折12例；病程1～4 d，平均（3.0±1.0）d。鎖定鋼板組24例，男性14例，女性10例；年齡62～77歲，平均（69.2±5.9）歲；受傷特點(diǎn)：跌倒傷13例，車(chē)禍傷11例；Neer分型：兩部分骨折13例，三部分骨折11例；病程1～5 d，平均（3.2±1.0）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者均為新鮮閉合性肱骨近端骨折，無(wú)患側(cè)肢體的其他部位的骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折前關(guān)節(jié)炎患者，合并其他的血管、神經(jīng)損傷患者，合并腹腔臟器損傷或者路腦損傷患者。本研究在廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

鎖定髓內(nèi)針組：采用鎖定髓內(nèi)針進(jìn)行固定，患者采取仰臥位，在老年肱骨近端骨折患者肩峰前外側(cè)做1個(gè)3 cm長(zhǎng)度的切口，逐步的將肌腱分離，對(duì)肱骨近端骨折端充分的暴露，通過(guò)影像學(xué)觀察肱骨近端骨折特點(diǎn)，做好閉合性復(fù)位，然后觀察肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)情況，在大小結(jié)節(jié)間溝后方1.5 cm的位置，插入髓內(nèi)針，觀察髓內(nèi)針位置，插入位置確認(rèn)無(wú)誤后，通過(guò)遠(yuǎn)端螺釘鎖定。如果骨折斷端出現(xiàn)移位，通過(guò)提插髓內(nèi)針或者敲打髓內(nèi)針，做好骨折斷端復(fù)位。在確認(rèn)骨折斷端復(fù)位完成后，注意做好三角肌的重建，術(shù)后縫合。

鎖定鋼板組：患者取仰臥位，在三角肌-胸大肌做1個(gè)切口，充分的暴露三角肌與胸大肌間隙，在喙肱肌外緣的位置開(kāi)始進(jìn)行相關(guān)筋膜的游離，逐步的拉向內(nèi)側(cè)，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行充分的暴露。通過(guò)影像學(xué)對(duì)骨折斷端的復(fù)位情況進(jìn)行確認(rèn)，準(zhǔn)確復(fù)位后，通過(guò)克氏針進(jìn)行臨時(shí)性的固定，然后通過(guò)鋼板固定，位置處于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)，多數(shù)鋼板頂端和肱骨大結(jié)節(jié)的下方平齊，復(fù)位完成之后分別進(jìn)行螺釘固定，逐層做好縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 主要包括患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間。

1.3.2觀察兩組患者手術(shù)后Neer評(píng)分 主要包括骨折患者疼痛、肌力、日?；顒?dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分，總分情況[7-8]。

1.3.3 觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 主要包括固定松動(dòng)或斷裂、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙或者疼痛、骨折不愈合或者延遲愈合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

鎖定鋼板組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間高于鎖定髓內(nèi)針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者手術(shù)后Neer評(píng)分的比較

兩組患者手術(shù)后疼痛、肌力、日?；顒?dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分及總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)后固定松動(dòng)或斷裂、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙或者疼痛、骨折不愈合或者延遲愈合發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

隨著我國(guó)老齡化的發(fā)展，年齡>60歲的老年人明顯增多，老年人由于生理功能的衰退，應(yīng)激性反應(yīng)能力明顯降低，容易發(fā)生意外性事故，因而骨折發(fā)生率也明顯升高[9-10]。同時(shí)老年人因鈣質(zhì)流失較大，骨質(zhì)疏松骨小梁空洞也明顯增多，進(jìn)而造成肱骨近端骨折發(fā)生率明顯升高，給患者的預(yù)后功能恢復(fù)帶來(lái)較大難度[11-12]。肱骨其特殊的生理結(jié)構(gòu)和重要的位置，一旦出現(xiàn)骨折，往往出現(xiàn)多部位骨折或者骨折端移位、移角，對(duì)于患者預(yù)后功能恢復(fù)造成不良影響[13-14]。針對(duì)肱骨近端骨折臨床特點(diǎn)，有效內(nèi)固定方式的研究也明顯增多，常用的固定方式包括髓內(nèi)針系統(tǒng)、鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)，甚至還有肱骨頭置換術(shù)，但是由于肱骨頭置換術(shù)的手術(shù)費(fèi)用較高，臨床上以前兩種較為常用[15-16]。

本研究中鎖定鋼板作為肱骨骨折常用的方式，其可以保護(hù)骨愈合的環(huán)境，尤其可充分保護(hù)肱骨近端骨折斷端的血運(yùn)，同時(shí)利用肌肉肌腱復(fù)位，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，充分保護(hù)腋神經(jīng)，減少軟組織剝離和血管損傷，鋼板相應(yīng)的應(yīng)力刺激，提高骨痂形成率，利于骨折端愈合。鎖定髓內(nèi)針前端是螺紋狀，針體一側(cè)有槽溝，金屬鎖片正好可以插入槽溝之內(nèi)，同時(shí)針尾也是比較粗的螺紋提高了髓內(nèi)針的把持力。髓內(nèi)針的主針通過(guò)利用螺紋旋入到髓腔內(nèi)，尖端呈現(xiàn)一定程度的錐度，降低了進(jìn)針的阻力，同時(shí)利用髓腔狹窄的部位，利用兩端螺紋不同螺距，提高了加壓效果，鎖片沿著主針槽向髓腔內(nèi)打入，到達(dá)遠(yuǎn)端后又沿著槽斜面穿出分叉，向著側(cè)方彈性膨開(kāi)，促使側(cè)刃片進(jìn)入遠(yuǎn)端髓腔，尖端向遠(yuǎn)端皮質(zhì)刺進(jìn)，在髓內(nèi)針近端的翼刃刺入近端皮質(zhì)，形成了自鎖，提高了抗分離和抗旋轉(zhuǎn)的能力，提高了固定的牢固程度，避免了由于旋轉(zhuǎn)造成的骨折部位二次創(chuàng)傷。對(duì)于老年患者，髓內(nèi)針的固定比較堅(jiān)實(shí)，皮膚切口相對(duì)較小，骨膜的剝離范圍也比較小，損傷程度有限，減輕了患者的疼痛感，提高了患者恢復(fù)的效率。

本研究結(jié)果顯示，鎖定鋼板組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間高于鎖定髓內(nèi)針組，提示鎖定髓內(nèi)針系統(tǒng)切口相對(duì)較小，出血量更少，老年患者術(shù)后愈合時(shí)間相對(duì)較短，利于患者預(yù)后恢復(fù)。兩組患者手術(shù)后疼痛、肌力、日?；顒?dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分及總分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者術(shù)后固定松動(dòng)或斷裂、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙或者疼痛、骨折不愈合或者延遲愈合發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組患者術(shù)后均要注意肩關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)的恢復(fù)，盡可能提高患者預(yù)后水平。

綜上所述，鎖定髓內(nèi)針治療老年肱骨近端骨折，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-03-29本文編輯：許俊琴）