莊強(qiáng)++++++盧水生++++++嚴(yán)勝軍

[摘要]目的 探討專(zhuān)家型髓內(nèi)釘（ETN）和鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨下段骨折的臨床效果，并評(píng)價(jià)其安全性。方法 選取我院2013年1月～2016年2月收治的脛骨下段骨折患者70例，按入院時(shí)間順序隨機(jī)分為兩組，觀察組38例，采用ETN內(nèi)固定治療，對(duì)照組32例，采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療。所有患者均隨訪6個(gè)月，采用Merchan評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療效果，比較兩組患者術(shù)后感染、骨折畸形愈合、螺釘松動(dòng)、再骨折等并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 在Merchan評(píng)分中，觀察組總優(yōu)良率為94.7%，顯著高于對(duì)照組的71.9%（P<0.05）；觀察組螺釘松動(dòng)1例，總并發(fā)癥發(fā)生率7.9%，顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 在脛骨下段骨折治療中，ETN內(nèi)固定較鎖定鋼板內(nèi)固定臨床效果更佳，安全可靠、并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞]專(zhuān)家型髓內(nèi)釘；鎖定鋼板；脛骨下段

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（c）-0050-03

[Abstract]Objective To explore the clinical efficacy of expert tibial nail and locking plate for distal tibial fracture，and evaluate their security.Methods 70 patients with distal tibial fracture in our hospital from January 2013 to February 2016，were randomly dividied into two groups according to the time sequence of admission，the observation group（n=38） was treated with ETN，and the control group（n=32） was treated with locking plate.All patients were followed up for not less then 6 months.Then the Merchan criteria were used to evaluate clinical efficacy.The excellent and good rate，and complication incidence rates of infection after surgery，malunion after fracture，screw loosening and re-fracture were compared between the two groups.Results In Merchan criteria，the good rate of observation group was 94.7%，was significantly higher than that of control group（71.9%）（P<0.05）.The screw loosening（n=1） and the total incidence rate of 7.9% of the observation group were markedly lower than that of control group （P<0.05）.Conclusion In the treatment of distal tibial fracture，ETN is more efficient in clinical efficacy thenlocking plate，and the therapy method of ETN，which has little complication，it is safe and reliable.

[Key words]Expert tibial nail；Locking plate；Distal tibial fracture

脛骨骨折是臨床常見(jiàn)骨折，約占全身骨折的13.7%[1]，多由高能量暴力損傷導(dǎo)致。脛骨下段血供較少，營(yíng)養(yǎng)血管在中上1/3處進(jìn)入骨內(nèi)，骨折使?fàn)I養(yǎng)血管損傷，同時(shí)脛骨下段無(wú)肌肉附著，使脛骨下段血供明顯減少，且脛骨下段骨折類(lèi)型較多、穩(wěn)定性較差，如治療不當(dāng)，往往發(fā)生骨折不愈合或延遲愈合[2-4]，影響較大。切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定是臨床中較常用的一種治療方法[5]，視野良好，但存在切口過(guò)大、外固定對(duì)組織壓迫大等缺點(diǎn)，加重組織損傷[6]。有報(bào)道稱(chēng)專(zhuān)家型髓內(nèi)釘（ETN）治療脛骨下段骨折臨床效果較好，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少[7-8]。本研究以本院收治的脛骨下段骨折患者為研究對(duì)象，比較ETN內(nèi)固定和鎖定鋼板內(nèi)固定在治療脛骨下段骨折中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2016年2月我院收治的脛骨下段骨折患者70例，按入院時(shí)間順序隨機(jī)分為兩組，觀察組38例，采用ETN內(nèi)固定治療，男20例，女18例；年齡18～70歲，平均（46.5±6.4）歲；左側(cè)脛骨下段骨折21例，右側(cè)脛骨下段骨折17例；骨折原因：高空墜落傷3例，重物砸傷6例，摔傷6例，車(chē)禍傷23例；骨折AO分型：C1型4例，C2型3例，B2型10例，B3型9例，A3型12例。對(duì)照組38例，采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療，其中6例因轉(zhuǎn)院、失訪而未能結(jié)束實(shí)驗(yàn)，最終選取32例，男17例，女15例；年齡19～71歲，平均（46.8±6.6）歲；左側(cè)脛骨下段骨折18例，右側(cè)脛骨下段骨折14例；骨折原因：高空墜落傷2例，重物砸傷4例，摔傷5例，車(chē)禍傷21例；骨折AO分型：C1性3例，C2型2例，B2型9例，B3型8例，A3型10例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查，所有受試者均已被告知本研究事項(xiàng)，均知情同意并簽署知情同意書(shū)。兩組患者的性別、年齡、部位、病因、骨折分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查確診；②均為閉合性骨折且需手術(shù)治療；③均無(wú)傷口感染、皮膚壞死。排除標(biāo)準(zhǔn)：①要求保守治療者；②無(wú)法耐受手術(shù)及麻醉者；③不配合手術(shù)者。

1.3治療方法

術(shù)前均予制動(dòng)、抬高患肢、消腫等一般治療，全身麻醉后取平仰臥位。觀察組：消毒鋪巾，在牽引下行手法閉合復(fù)位。膝關(guān)節(jié)屈曲90°，髕韌帶前作縱行切口，縱行分離髕韌帶至脛骨結(jié)節(jié)，確定脛骨結(jié)節(jié)上方ETN穿刺點(diǎn)，用開(kāi)口器開(kāi)口，C形臂X線透視下將引導(dǎo)針置入骨髓腔，在骨髓腔內(nèi)使用擴(kuò)髓器適當(dāng)擴(kuò)髓，C形臂X線透視下將ETN置入骨折斷端，避免插入過(guò)深。置入引導(dǎo)針和ETN過(guò)程中注意保持骨折端穩(wěn)定性，確保骨折復(fù)位良好，最后再次透視下確認(rèn)ETN插入位置及骨折斷端復(fù)位情況。磁力導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下鎖定遠(yuǎn)端兩枚鎖釘，鎖定前后鎖釘，縫合切口。對(duì)照組：骨折處前外側(cè)作長(zhǎng)約15 cm切口，切開(kāi)皮下組織、分離骨膜，清理骨折端凝血塊、失活組織、較小骨折塊，直視下手法復(fù)位，較大骨折塊用螺釘或鋼絲固定，確認(rèn)對(duì)位對(duì)線良好后，選擇合適鋼板、逐一鉆孔、加壓鎖定。清洗傷口、放置引流、縫合。

術(shù)后制動(dòng)、抬高患肢，使用抗生素3 d，對(duì)照組1 d后拔除引流管。術(shù)后2 d進(jìn)行下肢被動(dòng)活動(dòng)，2周內(nèi)關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)，逐漸進(jìn)行輔助下主動(dòng)活動(dòng)、完全自主主動(dòng)活動(dòng)，并進(jìn)行康復(fù)鍛煉。出院后所有患者均隨訪6個(gè)月，并對(duì)患肢恢復(fù)情況進(jìn)行Merchan評(píng)分。

1.4觀察指標(biāo)

術(shù)后6個(gè)月采用Merchan評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療效果，比較兩組患者術(shù)后感染、骨折畸形愈合、螺釘松動(dòng)、再骨折等并發(fā)癥發(fā)生率，總發(fā)生率=（感染+骨折畸形愈合+螺釘松動(dòng)+再骨折）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 Merchan評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

將臨床效果分為3個(gè)等級(jí)：優(yōu)為骨折完全愈合，患肢外形、功能完全恢復(fù)；良為骨折愈合良好，但未完全復(fù)位，患肢外形、功能恢復(fù)良好；差為骨折為愈合或延遲愈合，局部壓痛或功能障礙。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%[9]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組優(yōu)良率的比較

術(shù)后6個(gè)月，觀察組優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為7.9%，顯著低于對(duì)照組的28.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

脛骨下段骨折是全身長(zhǎng)骨骨折中易發(fā)部位，由于脛骨下段解剖學(xué)特點(diǎn)，血運(yùn)較少，營(yíng)養(yǎng)血管在脛骨中上1/3處進(jìn)入骨內(nèi)，脛骨中下1/3骨折損傷血管常常導(dǎo)致脛骨下段血運(yùn)顯著減少，導(dǎo)致骨折愈合較慢，甚至不愈合[10]。骨折復(fù)位不完全，可致畸形愈合、關(guān)節(jié)粘連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；骨折端軟組織大面積損傷、出血、血供缺乏可致傷口愈合不良[11]，因此使斷端達(dá)到功能復(fù)位、保護(hù)骨折處軟組織、維持?jǐn)喽搜┦种匾?/p>

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月Merchan評(píng)分中，觀察組優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。表明在治療脛骨下段骨折中ETN內(nèi)固定在手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥中都優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)固定。切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)視野清晰、操作簡(jiǎn)單、容易復(fù)位，但是該術(shù)式對(duì)周?chē)M織要求較高，因鋼板覆蓋時(shí)對(duì)皮膚壓力大，可造成局部組織缺血，同時(shí)造成組織機(jī)械損傷，影響骨折端血運(yùn)。而且此方法切口較大，對(duì)組織損傷大，且復(fù)位時(shí)需要?jiǎng)冸x骨膜損傷骨折端血供，導(dǎo)致骨折不易愈合、畸形愈合、術(shù)后感染、壞死等并發(fā)癥較多[12]。ETN屬于一種解剖型髓內(nèi)釘，符合脛骨解剖特點(diǎn)，可以進(jìn)行近、遠(yuǎn)端多方向鎖定，與骨接觸面大，增加骨與主釘?shù)钠ヅ湫?，而且插入和拔出較容易，尾帽鎖緊最上端的鎖釘，是髓內(nèi)釘結(jié)構(gòu)更加牢固，遠(yuǎn)端多個(gè)鎖定孔利于干骺端骨折遠(yuǎn)端三維鎖定，有利于增加遠(yuǎn)端把持力，近端兩個(gè)鎖定孔可進(jìn)行實(shí)時(shí)可控制的動(dòng)力化操作，利用松質(zhì)骨進(jìn)行鎖定，增加骨折端穩(wěn)定性，且閉合復(fù)位內(nèi)固定不損害局部血運(yùn)，適合于臨近踝關(guān)節(jié)的骨折[13-14]。有報(bào)道稱(chēng)[15-17]，ETN內(nèi)固定不僅可以使骨折端獲得更加穩(wěn)定的固定效果，而且設(shè)計(jì)更為符合人體解剖特點(diǎn)，有利于手術(shù)操作，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血量少、牢固可靠，尤其適用于脛骨下段骨折且軟組織較差者，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，在治療脛骨下段骨折中，ETN較鎖定鋼板內(nèi)固定臨床效果更好，并發(fā)癥少，安全可靠，是一種較理想的方法。

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