加溫濕化高流量鼻導管通氣治療新生兒肺炎的效果觀察

郭偉中++李波++曾振華++曹曉燕

[摘要]目的 探討加溫濕化高流量鼻導管通氣（HHFNC）治療新生兒肺炎的效果。方法 選擇2015年12月～2016年11月在佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院新生兒科住院治療的60例新生兒肺炎患兒，采用簡單隨機法分為兩組，每組30例，均給予常規(guī)護理治療，對照組采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）治療，觀察組采用HHFNC氧療。觀察兩組治療24 h后的動脈血氣分析、臨床癥狀體征變化以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 治療24 h后，兩組患兒治療前后PaO2、PaCO2比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患兒治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患兒使用鎮(zhèn)靜劑比例及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 HHFNC是治療新生兒肺炎安全有效的呼吸支持模式。

[關(guān)鍵詞]加溫濕化高流量鼻導管通氣；新生兒肺炎；經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣

[中圖分類號] R722.135 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）04（c）-0075-04

[Abstract]Objective To investigate the effect of heated humidified high flow nasal cannula （HHFNC） on the treatment of neonatal pneumonia.Methods 60 children with neonatal pneumonia hospitalized in Paediatrics of the Fourth People′s Hospital of Nanhai District from December 2015 to November 2016 were selected，and they were randomly divided into two groups which had 30 cases in each group.Both two groups were given routine nursing treatment，children in the control group were given nasal continuous positive airway pressure （nCPAP） treatment，which in the observation group were given HHFNC therapy.and then，the results of arterial blood gas analysis，the changes of clinical symptoms and complications were observed in both two groups after 24 h treatment.Results After 24 h treatment，the differences of the results of PaO2，PaCO2 from blood gas analysis of the children in the both two groups between before and after treatment，the difference was statistically significant （P<0.05）.The total effective rate of the observation group and the control group had no significantly differences （P>0.05）；the use of sedatives and the incidence of complications had a significantly difference between the two groups （P<0.05）.Conclusion HHFNC is a safe and effective respiratory support model for the treatment of neonatal pneumonia.

[Key words]Heated humidified high-flow nasal cannula；Neonatal pneumonia；Nasal continuous positive air-way pressure

新生兒肺炎是新生兒常見疾病，嚴重新生兒肺炎可出現(xiàn)呼吸衰竭，繼而可發(fā)生心功能不全、新生兒出血性壞死性小腸炎、休克或持續(xù)肺動脈高壓等嚴重并發(fā)癥。有效的氧療措施是改善新生兒肺炎肺通氣及換氣功能的關(guān)鍵，佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院新生兒科在應用加溫濕化高流量鼻導管通氣（heated humidified high flow nasal cannula，HHFNC）治療新生兒肺炎中取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年12月～2016年11月在我院新生兒科住院治療的60例新生兒肺炎患兒，均符合以下條件：①32周<胎齡<42周；②1500 g<出生體重<4000 g；③有呼吸困難的臨床表現(xiàn)，呼吸>60 次/min，PaCO2<70 mmHg；④出生后X線檢查符合新生兒肺炎改變，無氣漏、氣胸；⑤排除新生兒呼吸窘迫綜合征、呼吸道畸形及其他系統(tǒng)重大疾病者。采用簡單隨機法將入選的60例患兒分為對照組和觀察組，其中對照組為30例，男性18例，女性12例，胎齡32～40周，體重1.6～3.8 kg。觀察組30例，男性16例，女性14例，胎齡33～41周，體重1.7～3.9 kg。兩組胎齡、性別、入院前病情嚴重程度各方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究是經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究者家屬均知情同意。

1.2治療方法

兩組患兒均給予常規(guī)護理及補液支持治療，合并細菌感染者予抗生素治療，采用多參數(shù)心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測患兒的心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度以及血氣分析、胸片等檢查。

1.2.1對照組 對照組患兒采用常規(guī)基礎(chǔ)治療及經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal contininuous positive air way pressure，nCPAP）治療。采用斯蒂芬公司生產(chǎn)的小兒nCPAP，具有空氣氧氣混合，流量及氧濃度調(diào)節(jié)，恒溫氣體加溫、加濕等功能。參數(shù)設(shè)置：Peep為4～8 cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）為21%～60%，調(diào)節(jié)參數(shù)使血氣維持PaCO2>60 mmHg、PaCO2在<60 mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度為90%～95%。當FiO2<0.3，PEEP<4 cmH2O，維持2 h以上時撤除。當FiO2>0.6時PaCO2<50 mmHg或PaCO2>60 mmHg，予氣管插管呼吸機輔助呼吸。

1.2.2觀察組 觀察組患兒采用常規(guī)基礎(chǔ)治療及HHFNC治療。儀器設(shè)備由空氧混合器及Fisher-Paykel MR850濕化器、RT329專用的呼吸通路及鼻導管組成。參數(shù)設(shè)置：FiO2 21%～60%，流量2～8 L/min，調(diào)節(jié)氧濃度及流量，調(diào)節(jié)參數(shù)使血氣維持PaCO2>60 mmHg、PaCO2在<60 mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度90%～95%。當參數(shù)降至流量<2 L/min、FiO2<0.3，維持2 h以上時撤除。當FiO2>0.6時PaCO2<50 mmHg或PaCO2>60 mmHg，予氣管插管呼吸機輔助呼吸。

1.3觀察指標

觀察及記錄所有患兒治療前后的臨床癥狀體征變化，包括心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度。記錄患兒入院時及治療后第2、12、24小時的血氣分析。記錄兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生及鎮(zhèn)靜劑使用情況。住院期間其他檢查項目：血常規(guī)、血CRP、血清降鈣素原、電解質(zhì)、心肝腎功能、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、胸片等檢查。

1.4療效判定標準

顯效：12 h內(nèi)心率、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度等臨床癥狀改善，PaO2、PaCO2正常；有效：24 h內(nèi)心率、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度等臨床癥狀改善，PaO2、PaCO2正常；無效：24 h心率、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度等臨床癥狀改善，PaO2、PaCO2無明顯改善或改用機械輔助通氣者。總有效率（%）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組新生兒治療前后動脈血氣分析結(jié)果的比較

兩組新生兒治療前與治療24 h后的PaO2、PaCO2比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組新生兒治療前PaO2、PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組治療總有效率的比較

治療后24 h，兩組患兒的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.218，P>0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥及鎮(zhèn)靜劑使用情況的比較

對照組發(fā)生腹脹4例，鼻損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%；觀察組腹脹1例，無鼻黏膜損傷病例，兩組發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.043，P<0.05）。對照組使用鎮(zhèn)靜劑12例，占40.0%，觀察組使用鎮(zhèn)靜劑1例，占3.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.882，P<0.05）（表3）。

3討論

新生兒肺炎是新生兒常見疾病，據(jù)統(tǒng)計圍生期感染性肺炎的死亡率為5%～20%[1]，全世界每年約有200萬兒童死于新生兒肺炎[2]，死亡最主要原因是肺通氣及換氣功能障礙出現(xiàn)呼吸衰竭，故氧療糾正低氧血癥及改善通氣是治療新生兒肺炎的重要的措施。

普通氧療如鼻導管吸氧、面罩吸氧，使用的室溫蒸餾水作濕化液，吸入低溫氣體需在鼻腔及支氣管內(nèi)加溫及濕化，需從氣道蒸發(fā)大量水分及吸收熱量。若長時間普通氧療會導致鼻腔和呼吸道黏膜干燥[3-4]、痰液黏稠，造成纖毛系統(tǒng)清除功能障礙及排痰困難，從而阻塞細支氣管，形成肺泡或肺小葉不張，進一步加重呼吸困難。

有創(chuàng)呼吸機機械通氣可有效解決肺通氣及換氣功能障礙，降低新生兒死亡率，然而機械通氣在發(fā)揮其治療作用的同時，正壓通氣可造成肺損傷，因存在人工氣道而易發(fā)生呼吸機相關(guān)并發(fā)癥，如呼吸機相關(guān)性肺炎、肺不張、肺氣漏、循環(huán)障礙、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等[5]，尤其是嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)與否，常常嚴重影響新生兒的救治成功率及生存質(zhì)量。有關(guān)專家在防治呼吸機相關(guān)并發(fā)癥方面做了大量相關(guān)研究，研究其發(fā)生的高危因素[6-7]，減少或避免并發(fā)癥發(fā)生的方法[8-10]，但仍無法避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

無創(chuàng)通氣因?qū)Ψ蔚膿p傷遠遠小于有創(chuàng)的通氣，同時避免了大部分呼吸機相關(guān)并發(fā)癥而日益得到重視，并大量應用于臨床。目前常用模式有nCPAP，應用于新生兒肺炎的治療并取得了良好的療效[11-14]，但仍存在氣壓傷、鼻塞難固定、鼻縱膈損傷、不便于護理等不足之處。

HHFNC是通過無需密封的鼻塞導管，經(jīng)鼻輸入高流量被加溫濕化（溫度37℃，濕度為100%）的氣體，且氣體氧濃度可控制在21%～100%。有研究表明，HHFNC輸送濕化氣體，可減少了氣道熱量及水分的丟失[15]，保護黏液纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的功能，維持氣道通暢，減少氣道阻力等優(yōu)點，有助于改善肺順應性。HHFNC增加氣流時可呈線性增加氣道正壓[16]，提供類似持續(xù)氣道正壓通氣的效果[17]，防止肺不張，促進肺復張。HHFNC 較nCPAP 使用時更加舒適[18]，不會有鼻縱膈損傷，不引起氣胸等優(yōu)點，且使用時不影響袋鼠式護理及喂養(yǎng)，使 HHFNC的患兒亦較容易護理，更容易耐受治療，并發(fā)癥更少。

從本次的研究結(jié)果可以看出，兩組治療24 h后的PaO2、PaCO2與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示HHFNC與nCPAP治療新生兒肺炎均可有效改善PaO2、PaCO2水平；兩組患兒治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示兩種治療方式的療效相當。對照組腹脹及鼻損傷等并發(fā)癥共6例，使用鎮(zhèn)靜劑達40%，與觀察組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示觀察組較對照組的并發(fā)癥少，鎮(zhèn)靜劑需求少，HHFNC更舒適及安全。

綜上所述，HHFNC治療新生兒肺炎能有效改善患兒的PaO2、PaCO2，HHFNC與nCPAP治療新生兒肺炎的效果相當，但HHFNC治療并發(fā)癥更少，更舒適，是治療新生兒肺炎有效的呼吸支持模式，值得推廣。

[參考文獻]

[1]王衛(wèi)平，毛萌，李廷玉.兒科學[M].8版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：129-130.

[2]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學[M].4版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：401-408.

[3]Ward JJ.High-flow oxygen administration by nasal cannula for adult and perinatal patients[J].Respir Care，2013，58（1）：98-122.

[4]Dani C，Pratesi S，Miiori C，et al.High flow nasal cannula therapy as respiratory support in the preterm infant[J].Pediatr Pulmono1，2009，44（7）：629-634.

[5]周曉光，肖昕，農(nóng)紹漢.新生兒機械通氣治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：223-261.

[6]徐慧香.新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎高危因素及病原學分析[J].中國臨床研究，2013，26（9）：926-927.

[7]趙才祥.新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險因素[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2013，30（8）：653-654，657.

[8]儲曉彬，康愛建，魏燕.密閉式吸痰預防新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床研究[J].南京醫(yī)科大學學報（自然科學版），2012，32（12）：1764-1765.

[9]左玉芝，焦麗強，于明克.急診科呼吸機相關(guān)性肺炎的預防與護理[J].中國臨床醫(yī)生，2012，40（9）：34-36.

[10]趙丹鳳.有創(chuàng)機械通氣主要并發(fā)癥的預防及護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2007，13（34）：3383-3384.

[11]鄭鳳龍，林麗音.氣管內(nèi)沖洗聯(lián)合NCPAP治療新生兒肺炎呼吸衰竭26例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（31）：157-158.

[12]王伏東，吳明赴.經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓呼吸治療重癥新生兒肺炎[J].中國臨床研究，2011，24（12）：1111-1112.

[13]徐學英.無創(chuàng)正壓通氣治療新生兒肺炎合并呼吸衰竭的效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2015，8（29）：145-146.

[14]劉啟潔，錢涪屏，曾麗娜.經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療重癥新生兒肺炎效果觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（6）：981-983.

[15]Jaber S，Pigeot J，F(xiàn)odil R，et al.Long-term effects of different humidification systems on endotracheal tube patency[J].Anesthesiology，2004，100（4）：782-788.

[16]Chang GY，Cox CA，Shaffer TH.Nasalcannula，CPAP，and high-flow nasal cannula：effect of flow on temperature，humidity，pressure，and resistance[J].Biomed Instrum Technol，201l，45（1）：69-74.

[17]Parke R，Mcguinness S，Eccleston M.Nasal high-flow therapy delivers low level positive airway pressure[J].Br J Anaesth，2009，103（6）：886-890.

[18]Shoemarker MT，Pierce MR，Yoder BA，et al.High flow nasal cannula versus nasal CPAP for neonatal respiratory disease a retrospective study[J].J Perinatolegy，2007，27（2）：85-91.

（收稿日期：2017-02-12 本文編輯：任 念）