多模式鎮(zhèn)痛在椎間孔鏡手術(shù)清醒麻醉中的臨床應(yīng)用

陳昌亮++陳遠(yuǎn)聲

[摘要]目的 探討多模式鎮(zhèn)痛在椎間孔鏡清醒手術(shù)中的安全性及有效性。方法 選取2015年6月～2016年10月于我院接受椎間孔鏡手術(shù)患者92例，以根據(jù)進(jìn)入手術(shù)室的順序分為A組和B組，各46例。A組采用多模式鎮(zhèn)痛，B組采用常規(guī)局部麻醉。比較兩組患者M(jìn)AP、HR情況、疼痛情況、寒顫反應(yīng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、呼吸抑制、術(shù)后不良反應(yīng)情況。結(jié)果 對(duì)照組患者的MAP、HR情況、疼痛情況、寒顫反應(yīng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、呼吸抑制均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論 多模式鎮(zhèn)痛在椎間孔鏡清醒手術(shù)中有效的降低了手術(shù)的疼痛，提高患者的舒適度和安全性，可在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]多模式鎮(zhèn)痛；椎間孔鏡；清醒麻醉；疼痛分級(jí)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）04（c）-0100-03

[Abstract]Objective To study the efficacy and safety of multimodal analgesia in comscious anesthesia durimg intervertebral foramen surgery.Methods 92 patients received transforaminal endoscopic surgery in our hospital from June 2015 to October 2016 were selected and divided into two groups according to the sequence to operating room，with 46 cases in each group.Patients in group A were given multimodal analgesia，while patients in group B were given routine local anesthesia.The levels of MAP，HR，pain degree，time of chills reaction time and operation，respiratory depression，postoperative adverse reactions of patients were compared between two group.Results The levels of MAP，HR，pain degree，time of chills reaction time and operation，respiratory depression，postoperative adverse reactions of patients in group A were better than those in group B，and the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no adverse reaction in both groups A and B.Conclusion Reducing the operative pain of multimodal analgesia and analgesia in foraminal mirror awake in the operation， improving safety and comfort.

[Key words]Multimodal analgesia；Spinal endoscopy；Conscious anesthesia

椎間孔鏡手術(shù)，全部過程利用解剖工作通道，在真正意義上迎合了微痛無創(chuàng)的理念，維持了患者腰椎自身的解剖結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)了生物力學(xué)的穩(wěn)定性，使患者的痛苦大大減輕[1-2]。伴隨著醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化，椎間孔鏡術(shù)患者及手術(shù)醫(yī)生對(duì)麻醉的要求越來越來高，解決在手術(shù)中的疼痛和滿足術(shù)科醫(yī)生的要求已經(jīng)刻不容緩[3]，手術(shù)過程中疼痛的影響不管是對(duì)患者的精神還是對(duì)其內(nèi)環(huán)境都產(chǎn)生巨大的影響，同時(shí)手術(shù)醫(yī)生又要求患者保持清醒，以便觀察神經(jīng)的反射情況。本研究通過觀察多模式鎮(zhèn)痛特耐+地佐辛+芬太尼的聯(lián)合方式，探究其臨床安全性和有效性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年6月～2016年10月在清遠(yuǎn)市中醫(yī)院手術(shù)的患者，均采用椎間孔鏡，ASA評(píng)級(jí)為1～Ⅱ級(jí)，無其他并發(fā)癥，有手術(shù)指征的，無麻醉相關(guān)禁忌證，按照進(jìn)入手術(shù)室的順序分成兩組，A組46例為多模式鎮(zhèn)痛組，年齡30～60歲，平均48歲；身高151～172 cm，平均159.2 cm；體重45～79 kg，平均61.4 kg；B組46例為常規(guī)局部麻醉組，年齡32～61歲，平均47.4歲；身高155～169 cm，平均157.8 cm；體重50～82 kg，平均62.8 kg。兩組患者年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者均在自愿或者經(jīng)過家屬同意的情況下參加本次研究，并簽署知情同意書。

1.2方法

麻醉鎮(zhèn)痛組患者在進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通道，由麻醉師于靜脈注入特耐40 mg，用于超前鎮(zhèn)痛，患者側(cè)臥位后注入地佐辛10 mg，手術(shù)開始患者無不適，接靜脈電子止痛泵芬太尼維持劑量0.15 mg/h，鎮(zhèn)痛效果差時(shí)可適當(dāng)追加地佐辛5 mg，直到手術(shù)結(jié)束，全程監(jiān)測患者的生命體征。整個(gè)手術(shù)過程患者常規(guī)吸氧，監(jiān)測生命體征以及保持清醒。如果在手術(shù)中有呼吸抑制，可以減少適當(dāng)減少藥量，托起下頜，面罩給氧以及呼叫患者等進(jìn)行處理。B組淺表局部麻醉按照常規(guī)止痛輔助處理，術(shù)中其它處理同A組?；颊咴谑中g(shù)的整個(gè)過程進(jìn)行協(xié)助監(jiān)護(hù)，至手術(shù)結(jié)束。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、疼痛程度、生命體征、術(shù)后情況等。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)

①血流動(dòng)力學(xué)：進(jìn)入手術(shù)操作間時(shí)，進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，每5分鐘測一次無創(chuàng)血壓并記錄3次血壓和心率，求其平均值。進(jìn)入手術(shù)室后，每5分鐘記錄一次，比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、2 h的MAP、HR情況。②疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：按VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（0～10分）分為：0分為無痛；1～3分為輕微的疼痛，能忍受；4～6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為有強(qiáng)烈的疼痛，難以忍受。③不良反應(yīng)：呼吸抑制、寒顫反應(yīng)、手術(shù)時(shí)間等其他相關(guān)影響等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者M(jìn)AP、HR的比較

A組患者的MAP、HR變化情況在手術(shù)過程中無明顯的波動(dòng)，各時(shí)間段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組患者在手術(shù)過程中MAP、HR明顯升高，與手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且B組MAP、HR在術(shù)后1、2 h高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者疼痛情況的比較

A組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.3兩組患者寒顫反應(yīng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、呼吸抑制、術(shù)后不良反應(yīng)情況的比較

A組寒顫反應(yīng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組呼吸抑制情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)（表3）。

3討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步，手術(shù)醫(yī)生及患者對(duì)麻醉的質(zhì)量要求越來越高，以期能使患者在清醒無痛苦狀態(tài)中手術(shù)，可以讓患者對(duì)手術(shù)有新的感知，方便一些高端手術(shù)的醫(yī)患交流。雖然對(duì)術(shù)中鎮(zhèn)痛進(jìn)行了深入的研究和大量的臨床實(shí)踐，鎮(zhèn)痛效果不斷提高，但現(xiàn)在還沒有找到非常有效的方法和藥物解決這個(gè)問題[4-6]。椎間孔鏡技術(shù)在徹底摘除退變髓核的情況下，還能夠直接切除椎管內(nèi)的突出物質(zhì)，減輕神經(jīng)和脊髓的壓力，從而可以保持患者自身腰椎的解剖結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)生物力學(xué)的穩(wěn)定性，這本身就可以達(dá)到減輕患者術(shù)中痛苦的效果。大部分麻醉性鎮(zhèn)痛藥對(duì)呼吸都有抑制作用，單純的一種藥物要讓患者充分鎮(zhèn)痛，必然會(huì)造成患者呼吸抑制和麻醉嗜睡的狀態(tài)。多模式鎮(zhèn)痛麻醉，包括持續(xù)鎮(zhèn)痛的背景劑量、及時(shí)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的負(fù)荷劑量、制止疼痛爆發(fā)的沖擊劑量以及保證前次給藥發(fā)揮最大作用后才能追加用藥的保證時(shí)間，其具有個(gè)體化的特點(diǎn)，用于微創(chuàng)鎮(zhèn)痛效果好，安全且有效[7-10]。

多模式鎮(zhèn)痛包括不同鎮(zhèn)痛方式和藥物的組合，并通過多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，從而協(xié)調(diào)作用于患者病理機(jī)制的靶位和不同時(shí)相，并改善單一藥物的不足，減少不良反應(yīng)，提高患者的耐受性，延長鎮(zhèn)痛時(shí)效[11]。多模式鎮(zhèn)痛的用藥原則為：藥物本身的藥性必須互補(bǔ)；不同藥物的鎮(zhèn)痛作用需相加或協(xié)同；不同藥物的副作用不能相加；藥物作用的受體或部位不能相同。多模式鎮(zhèn)痛的常用組合為，對(duì)乙酰氨基酚和非甾體類消炎藥或者阿片類藥物、選擇性COX-2抑制藥。其中特耐是一種選擇性COX-2抑制劑，起效快速，作用持久，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，可以顯著減少術(shù)后阿片類藥物用量及其相關(guān)不良反應(yīng)[12]，但其會(huì)對(duì)心腦血管、腎臟、消化道、腸黏膜產(chǎn)生一定的副作用。地佐辛是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，比其他麻醉藥物呼吸抑制作用小，既有封頂效應(yīng)，也有劑量依賴性，特別是其作用時(shí)間相對(duì)較長，未發(fā)現(xiàn)組胺釋放，安全性相對(duì)較高，成癮性低[13]。芬太尼也是阿片類鎮(zhèn)痛藥，藥理類似嗎啡，但藥效強(qiáng)于嗎啡，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，持續(xù)性短，其聯(lián)合用藥具有協(xié)同作用，鎮(zhèn)痛效果更加明顯，可以減少各自的用量以減少不良反應(yīng)[14]。

本研究資料顯示，A組患者的術(shù)中生命體征的波動(dòng)明顯低于B組，降低了患者的疼痛反應(yīng)。術(shù)中患者的配合度明顯提高，可以進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，提高效率，減少術(shù)后的不良發(fā)應(yīng)，由于是采用聯(lián)合用藥，各種藥物用量均有所減少，所以術(shù)中的不良反應(yīng)比如呼吸抑制不但沒有增加，還減少了患者的寒顫反應(yīng) 。而常規(guī)局部麻醉手術(shù)過程中，由于穿刺及觸碰神經(jīng)疼痛和緊張、精神焦慮，可使體內(nèi)腎上腺素分泌增加，所以使得血壓和心率明顯升高，容易導(dǎo)致出血，影響手術(shù)視野和術(shù)后恢復(fù)。多模式鎮(zhèn)痛可降低患者的緊張情緒，降低大腦的耗氧情況，有利于中樞神經(jīng)的控制，松馳肌肉組織，有利于穿刺，同時(shí)還可減輕疼痛，減少患者應(yīng)疼痛產(chǎn)生的躁動(dòng)，可以提高醫(yī)生的注意力，在手術(shù)過程中也能得心應(yīng)手，多方面的因素相加，使手術(shù)過程鎮(zhèn)痛組更加順利進(jìn)行，提高了手術(shù)效率，從而降低不良反應(yīng)率。如今多模式鎮(zhèn)痛在術(shù)后已經(jīng)得到廣泛運(yùn)用，術(shù)中相關(guān)應(yīng)用也在不斷研究中，特別是對(duì)醫(yī)學(xué)微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中清醒手術(shù)多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛可以明顯提高鎮(zhèn)痛效果，控制適當(dāng)仍然可以讓患者舒適的度過圍術(shù)期[5]。雖然在探索階段，但臨床仍認(rèn)為多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛是一種安全有效的技術(shù)，選擇好藥物及配方和控制好藥量，是可以達(dá)到手術(shù)要求的。

綜上所述，多模式鎮(zhèn)痛特耐+地佐辛+芬太尼在椎間孔鏡清醒手術(shù)中明顯降低患者圍術(shù)期的疼痛，手術(shù)時(shí)間也能明顯縮短，不會(huì)增加不良反應(yīng)，對(duì)患者的身心健康以及生育舒適性都有提高，在整個(gè)生產(chǎn)過程中有麻醉師協(xié)助監(jiān)護(hù)患者生命體征，對(duì)患者的安全都更有保障，是一項(xiàng)安全可靠的鎮(zhèn)痛措施，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]楊文榮，于洋，孫明潔，等.右美托咪定在經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡手術(shù)的應(yīng)用[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2015，21（8）：623-625.

[2]李京生，張建華，田肇隆，等.右美托咪定在椎間孔鏡手術(shù)中應(yīng)用的臨床研究[J].北京醫(yī)學(xué)，2016，38（3）：230-232.

[3]燕興梅，安敏，夏瑞蓮，等.脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)的麻醉現(xiàn)狀[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2016，48（7）：816-818.

[4]高燕鳳，袁偉，丁曉英，等.地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛對(duì)胃癌根治術(shù)患者細(xì)胞免疫功能的影響[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，35（5）：669-673，713.

[5]覃英，黃澤漢，官英勇，等.多模式鎮(zhèn)痛對(duì)小兒腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果觀察[J].廣西醫(yī)學(xué)，2016，38（7）：1018-1019，1022.

[6]康鵬德，王浩洋，沈彬，等.加入局部浸潤鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志，2013，33（3）：246-251.

[7]陳靜，楊蓓，潘嗣寧，等.小劑量氯胺酮復(fù)合氟比洛芬酯多模式鎮(zhèn)痛在婦科開腹手術(shù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012， 33（23）：3636-3637.

[8]鄒逢文，張憲彧，吳小華，等.椎間孔鏡與小切口手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果比較[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016， 23（1）：116-118.

[9]劉慧麗，張小青，李躍新，等.不同多模式鎮(zhèn)痛策略對(duì)腹腔鏡手術(shù)后疼痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（3）：235-238.

[10]王莉娟，馬民玉，孫振濤，等.帕瑞昔布鈉聯(lián)合超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯用于胸科手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2016，33（9）：2223-2226.

[11]董靜宇，石翊颯.多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用進(jìn)展及發(fā)展趨勢[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2014，35（2）：178-183.

[12]畢仁兵，暨玲，王小坤，等.帕瑞昔布鈉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)多模式鎮(zhèn)痛的療效分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013， 93（34）：2727-2729.

[13]申樂，黃宇光.規(guī)范化術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛治療對(duì)加速腹盆部手術(shù)后康復(fù)的意義[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，38（4）：458-463.

[14]屈健，劉衛(wèi)洪，王江平，等.血白細(xì)胞與C反應(yīng)蛋白及疼痛分級(jí)對(duì)輸尿管結(jié)石自排的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（32）：3827-3830.

（收稿日期：2017-03-16 本文編輯：馬 越）