26例毀損肺外科手術(shù)治療體會(huì)

周銀杰　沈海波　胡天軍　楊振華　楊明磊

[摘要] 目的 總結(jié)26例毀損肺患者的外科手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，探討全胸腔鏡下毀損肺切除術(shù)在毀損肺外科手術(shù)治療中的可行性。 方法 回顧分析我院近5年來(lái)，對(duì)收治的26例毀損肺患者進(jìn)行外科手術(shù)治療，統(tǒng)計(jì)全胸腔鏡下完成手術(shù)患者的比例、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)情況。 結(jié)果 26例毀損肺患者中17例（65.4%）在全胸腔鏡下完成肺葉切除或全肺切除，9例（34.6%）術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)胸完成肺葉切除或全肺切除。術(shù)后患者住院時(shí)間（12.3±4.6）d，與既往研究開(kāi)胸手術(shù)比較，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，全胸腔鏡下手術(shù)的出血量及手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)。 結(jié)論 全胸腔鏡下毀損肺切除術(shù)目前仍處于探索階段，部分患者需要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸完成；全胸腔鏡下毀損肺切除術(shù)具有損傷小、出血少、縮短住院時(shí)間及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在毀損肺的外科手術(shù)治療中值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 毀損肺；全胸腔鏡；肺葉切除術(shù)；術(shù)后恢復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R655.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）12-0047-04

[Abstract] Objective To summarize the surgical treatment experience of 26 patients with impaired lungs， and to explore the feasibility of total thoracoscopic lung resection in the surgical treatment of impaired lungs. Methods 26 patients with impaired lungs who were admitted to our hospital and were given surgical treatment were retrospectively analyzed in the recent 5 years. The proportion of patients who completed the surgery， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay， postoperative complications and postoperative recovery under total thoracoscopic surgery were statistically analyzed. Results Of the 26 patients with impaired lungs， 17 cases（65.4%） were given lobectomy or total pneumonectomy under total thoracoscopy. 9 patients（34.6%） were given lobectomy or total pneumonectomy by being transferred to thoracotomy during the surgery. The postoperative hospital stay was（12.3±4.6） days. Compared with the previous study of thoracotomy， there were statistical differences. In addition， the volume of bleeding and surgery time in the surgery under total thoracoscopic surgery were better than the traditional thoracotomy. Conclusion Resection of impaired lungs under total thoracoscopy is still in the exploratory stage， and some patients need to be referred to thoracotomy； in the patients undergoing complete total thoracoscopy， it has the advantages of minor injury， less bleeding， shorter length of stay and fast recovery， which is worthy of popularization and application in the surgical treatment of impaired lungs.

[Key words] Impaired lungs； Total thoracoscopy； Pulmonary lobectomy； Postoperative recovery

毀損肺是指肺葉或一側(cè)全肺全部毀損，病因往往為肺結(jié)核，有廣泛性的干酪病變、空洞、纖維化和支氣管狹窄或擴(kuò)張；其他病因還包括反復(fù)肺膿腫或真菌感染、矽肺、廣泛支氣管擴(kuò)張、先天性肺發(fā)育異常等，其中以支氣管擴(kuò)張最為常見(jiàn)。毀損肺是指由于肺結(jié)核或肺部嚴(yán)重反復(fù)感染等引起的肺組織的慢性纖維性病變，隨著疾病的發(fā)展逐漸向纖維化和瘢痕化演變，造成肺組織的廣泛性破壞，使該肺功能不可逆性喪失，因此治愈后肺的結(jié)構(gòu)和功能處于永久性嚴(yán)重破壞狀態(tài)?；紓?cè)肺功能已基本喪失，藥物治療難以奏效，且成為感染源，反復(fù)發(fā)生細(xì)菌性或霉菌性感染；更因?yàn)橹夤軘U(kuò)張的存在，患者常有咯血，甚至大咯血。因此，一般對(duì)于無(wú)癥狀的毀損肺，由于手術(shù)治療操作困難且并發(fā)癥多，往往不選擇手術(shù)治療；一旦患者有反復(fù)感染、咯血甚至大咯血的癥狀存在，則需行毀損肺切除術(shù)（肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)）。既往毀損肺的外科手術(shù)切除基本選擇開(kāi)胸手術(shù)治療，但其手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢。胸腔鏡下肺毀損術(shù)在先前的一些研究中已有報(bào)道[1-3]，但是胸膜增厚及胸腔粘連是胸腔鏡下肺毀損術(shù)的禁忌證[1-4]。且由于氣管、支氣管及肺動(dòng)靜脈旁腫大、鈣化淋巴結(jié)的存在，導(dǎo)致手術(shù)中分離困難，有時(shí)會(huì)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸治療[5，6]。因此其手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)于有明顯癥狀毀損肺患者的處理一直是外科治療的難題，本研究回顧性分析近5年我院收治的26例有明顯癥狀毀損肺患者的外科手術(shù)治療，其中17例在全胸腔鏡下完成手術(shù)，9例患者經(jīng)胸腔鏡探查或部分操作后改中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)，對(duì)毀損肺全胸腔鏡下手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行分析。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究對(duì)象疾病包括結(jié)核性毀損肺、支氣管擴(kuò)張、肺曲菌球及先天性肺發(fā)育異常，共入組26例患者，其中男14例，女12例，平均年齡（46.7±7.6）歲。對(duì)于結(jié)核性毀損肺（tuberculous destroyed lung，TDL）診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往明確的肺結(jié)核病史，經(jīng)CT證實(shí)肺葉或一側(cè)全肺全部毀損，有廣泛性的干酪病變、空洞、纖維化和支氣管狹窄或擴(kuò)張[4]。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組患者術(shù)前均經(jīng)抗結(jié)核（根據(jù)抗結(jié)核治療指南制定方案）治療，術(shù)前纖支鏡證實(shí)無(wú)支氣管結(jié)核情況；患者TDL病變涉及一個(gè)以上肺葉；（2）患者肺結(jié)核之前無(wú)哮喘或慢性阻塞性肺病史；（3）無(wú)活動(dòng)性結(jié)核?。唬?）患者年齡≥18歲；（5）抗結(jié)核治療失敗，而繼續(xù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰及咳血[5]；（6）術(shù)前評(píng)估心肺功能可耐受手術(shù)。另外，對(duì)于支氣管擴(kuò)張、肺曲菌球及先天性肺發(fā)育異常患者，均經(jīng)典型的臨床癥狀及胸部CT證實(shí)該診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床信息不充足；（2）既往有胸部手術(shù)或腹部手術(shù)史；（3）脊柱后側(cè)凸或胸壁畸形/異常等；（4）合并其他系統(tǒng)疾?。喝缛毖孕呐K病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺纖維化、惡性腫瘤[6]。

1.2外科手術(shù)

胸腔鏡術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，患者健側(cè)臥位，雙腔氣管插管或單腔封堵患側(cè)支氣管，全身靜脈麻醉，在腋中線水平，第七或第八肋間作觀察孔放入胸腔鏡，根據(jù)術(shù)中有無(wú)胸膜粘連和病變情況選擇主操作孔及副操作孔。首先分離粘連，肺葉切除過(guò)程中先選擇容易處理的血管或支氣管進(jìn)行游離、關(guān)閉切斷，最后對(duì)不易處理的部分游離、關(guān)閉切斷，如肺門(mén)存在腫大且鈣化淋巴結(jié)，動(dòng)脈與靜脈或動(dòng)脈與支氣管不易分離，強(qiáng)行分離存在大出血可能，則選擇將動(dòng)脈與靜脈或動(dòng)脈與支氣管一并處理。手術(shù)過(guò)程中需要注意出血情況，肺葉切除術(shù)后用溫鹽水反復(fù)沖洗胸腔，術(shù)后放置引流管，注意支氣管殘端瘺情況。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用ANOVA檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全胸腔鏡下毀損肺切除成功率

26例患者均進(jìn)行胸腔鏡探查嘗試，其中17例（65.4%）患者在全胸腔鏡下完成毀損肺切除術(shù)，其中肺葉切除術(shù)15例、一側(cè)全肺切除術(shù)2例，其余9例（34.6%）患者在胸腔鏡探查后因廣泛致密胸膜粘連或術(shù)中出現(xiàn)不可控出血情況而選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)胸行毀損肺切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺曲菌球及先天性肺發(fā)育異常，手術(shù)過(guò)程中無(wú)死亡病例報(bào)告。全胸腔鏡下完成手術(shù)的患者中，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥4例（15.4%），其中肺不張伴肺部感染2例，支氣管胸膜瘺1例，心衰1例。所有并發(fā)癥經(jīng)過(guò)積極處理后均好轉(zhuǎn)。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較

胸腔鏡手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間（201±45）min，術(shù)中出血量（625±334）mL，術(shù)后患者住院時(shí)間（12.3±4.6）d，與既往研究[7]常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)治療毀損肺手術(shù)時(shí)間（316±78）min比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)中平均出血量（1240±430）mL比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與開(kāi)胸手術(shù)術(shù)后平均住院時(shí)間（14.7±4.9）d比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。開(kāi)胸手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為18.6%，胸腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為15.4%（4/26），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)目前已是成熟的胸外科手術(shù)技術(shù)[1-3]，其在肺癌的外科手術(shù)治療上已廣泛應(yīng)用，但其在毀損肺治療中的效果鮮有報(bào)道，主要由于廣泛的胸膜腔粘連，且氣管、支氣管、肺動(dòng)靜脈旁腫大、鈣化淋巴結(jié)的存在，導(dǎo)致手術(shù)中分離困難，其手術(shù)難度大，術(shù)中出血可能性高，術(shù)后并發(fā)癥多[5-8]。研究證明[9-11]，大部分毀損肺患者選擇開(kāi)胸手術(shù)，因?yàn)槠溆行约鞍踩允强煽康?，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)可控，但是其手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛重、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，而胸腔鏡下手術(shù)則具有疼痛輕、創(chuàng)傷小、對(duì)肺功能影響小等優(yōu)點(diǎn)[12-17]。因此，本研究通過(guò)施行胸腔鏡下毀損肺切除術(shù)，對(duì)其可行性及療效進(jìn)行初步分析，以期提高對(duì)此類(lèi)患者的治療水平。

本研究結(jié)果表明，26例毀損肺患者中17例患者在全胸腔鏡下完成毀損肺切除術(shù)，而其余9例（34.6%）患者在胸腔鏡探查后因廣泛致密胸膜粘連或術(shù)中出現(xiàn)不可控出血情況而選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)胸行毀損肺切除術(shù)。在全胸腔鏡下完成手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后平均住院時(shí)間作為評(píng)價(jià)微創(chuàng)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。既往研究[7]表明，常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)治療毀損肺手術(shù)時(shí)間（316±78）min，術(shù)中平均出血量（1240±430）mL，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為18.6%。本實(shí)驗(yàn)研究中，所有患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間為（201±45）min，術(shù)中出血量為（625±334）mL，術(shù)后患者住院時(shí)間平均（12.3±4.6）d，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為15.4%（4/26）。結(jié)果表明全胸腔鏡下毀損肺切除術(shù)在以上各方面較開(kāi)胸手術(shù)存在優(yōu)勢(shì)，但由于目前在全胸腔鏡下行毀損肺切除術(shù)仍處于探索階段，本研究中仍然有相當(dāng)一部分患者因胸腔鏡下手術(shù)操作困難而只能選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，其主要原因?yàn)閺V泛致密的胸膜粘連及氣管、支氣管、肺動(dòng)靜脈間由于反復(fù)炎癥反應(yīng)形成的腫大、鈣化淋巴結(jié)，導(dǎo)致手術(shù)操作空間的喪失及肺門(mén)結(jié)構(gòu)的游離困難?？v使Pischik VG[16]研究毀損肺胸腔鏡切除術(shù)的擴(kuò)大適應(yīng)證，認(rèn)為全胸腔粘連不是胸腔鏡的絕對(duì)禁忌證；而對(duì)于肺門(mén)結(jié)構(gòu)的游離困難，可選擇先難后易、一并處理的方法。

此外，研究表明[18-21]，在痰菌陽(yáng)性、結(jié)核耐藥及肺真菌病患者中術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生率明顯升高。因此，對(duì)于此類(lèi)患者，操作過(guò)程中要注意預(yù)防瘺的發(fā)生。很多學(xué)者認(rèn)為[22，23]，對(duì)于形成的瘺可予嵌入材料，如肋間肌、胸膜片或心包的脂肪墊，或者研究提出用同種異體或人工材料。但仍有部分學(xué)者認(rèn)為[24]，沒(méi)有必要嵌入材料，因其可引起其他并發(fā)癥。但本研究中我們將支氣管胸膜瘺高危人群排除，無(wú)進(jìn)一步研究。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)[18]，術(shù)前有效的抗結(jié)核治療（至少治療2～3個(gè)月）是預(yù)防支氣管胸膜瘺的關(guān)鍵因素。而對(duì)于支氣管擴(kuò)張及肺曲菌球患者，在切斷支氣管時(shí)注意切緣盡量遠(yuǎn)離可能存在病變的支氣管，術(shù)后注意有效的胸腔引流，減少支氣管殘段炎癥的可能。

綜上所述，全胸腔鏡下毀損肺切除術(shù)在毀損肺患者的外科手術(shù)治療中有重要意義，全胸腔鏡下完成毀損肺切除術(shù)的患者較開(kāi)胸手術(shù)相比，可減少術(shù)中出血、縮短術(shù)后住院時(shí)間、降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，值得臨床進(jìn)一步嘗試推廣，是毀損肺手術(shù)切除的一種重要方法。但鑒于本研究是回顧性研究而非大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，因此理論依據(jù)方面尚存在一定局限性，需要在以后的臨床工作中進(jìn)一步總結(jié)分析。

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（收稿日期：2017-01-24）