蔡德輝　陳守堅(jiān)　李愛紅　凌燕清　李偉彬

【摘要】 目的 觀察右美托咪定復(fù)合地佐辛應(yīng)用于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)不同鎮(zhèn)靜深度的麻醉效果。方法 60例行ERCP術(shù)患者， 均給予右美托咪定復(fù)合地佐辛麻醉， 采用腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)儀（Narcotrend）監(jiān)測(cè)術(shù)中鎮(zhèn)靜深度指數(shù)（NT）， 按NT值不同分成三組， A組NT值65～79， B組NT值57～64， C組NT值47～56， 每組20例。觀察記錄術(shù)中、術(shù)后三組不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 60例ERCP術(shù)患者有20例術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)， 其中A組出現(xiàn)3例心動(dòng)過(guò)速、4例嗆咳體動(dòng)、3例術(shù)中知曉， 不良反應(yīng)發(fā)生率為50%；C組出現(xiàn)2例低血壓、3例心動(dòng)過(guò)緩、3例呼吸抑制， 不良反應(yīng)發(fā)生率為40%；B組出現(xiàn)1例心動(dòng)過(guò)緩、1例嗆咳體動(dòng)， 不良反應(yīng)發(fā)生率為10%；B組不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組及C組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=7.619、4.800， P<0.05）。經(jīng)對(duì)癥處理后均順利完成手術(shù)。結(jié)論 在ERCP術(shù)中使用Narcotrend監(jiān)測(cè)右美托咪定復(fù)合地佐辛的鎮(zhèn)靜深度適宜范圍在57～64， 不良反應(yīng)發(fā)生率低。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；右美托咪定；地佐辛；鎮(zhèn)靜深度

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.12.049

【Abstract】 Objective To observe the anesthesia effect of dexmedetomidine combined with dezocine for different sedative depth in endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） surgery. Methods A total of 60 patients with ERCP surgery all received dexmedetomidine combined with dezocine for anesthesia， and they were divided by different intraoperative Narcotrend index （NT） value monitored by electroencephalogram consciousness monitor （Narcotrend） into group A with NT value as 65～79， group B with NT value as 57～64， and group C with NT value as 47～56， with 20 cases in each group. Occurrence of adverse reactions in intraoperation and postoperation were observed and recorded in three groups. Results Among 60 ERCP surgery patients， there were 20 cases with adverse reactions in intraoperation or postoperation. Group A had 3 tachycardia cases， 4 bucking body movement cases and 3 intraoperative awareness cases， with incidence of adverse reactions as 50%， group C had 2 hypotension cases， 3 bradycardia cases and 3 respiratory depression cases， with incidence of adverse reactions as 40%， and group B had 1 bradycardia case and 1 bucking body movement case， with incidence of adverse reactions as 10%. Group B had lower incidence of adverse reactions than group A and group C， and their difference had statistical significance （χ2=7.619， 4.800， P<0.05）. The surgeries were all successfully completed after symptomatic treatment. Conclusion Sedation depth suitable range of dexmedetomidine combined with dezocine is 57～64 in ERCP surgery monitored by Narcotrend， and the incidence of adverse reactions is low.

【Key words】 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography； Dexmedetomidine； Dezocine； Sedative depth

ERCP術(shù)具有微創(chuàng)、診療效果可靠、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)， 現(xiàn)已成為診治各種膽胰疾病的新方法[1]。與一般消化內(nèi)鏡操作相比ERCP術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)、刺激較強(qiáng)， 需要給予充分的鎮(zhèn)靜， 以減輕患者的痛苦， 提高患者的配合度， 從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。ERCP術(shù)鎮(zhèn)靜麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大， 因此探索一種安全、有效的ERCP術(shù)麻醉方式具有重要的臨床意義。本研究通過(guò)比較Narcotrend監(jiān)測(cè)右美托咪定復(fù)合地佐辛不同鎮(zhèn)靜深度在老年患者ERCP術(shù)的應(yīng)用， 麻醉效果滿意?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1～12月本院60例擬行擇期ERCP術(shù)的患者為研究對(duì)象， 患者美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)， 年齡60～75歲， 男45例、女15例， 體重42～65 kg。排除心、肺、腦疾病患者， 高血壓患者， 肝腎功能不全患者。按NT值不同分成三組， A組NT值65～79， B組NT值57～64， C組NT值47～56， 每組20例。三組患者的性別、年齡、體重比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 患者入室監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）及Narcotrend監(jiān)測(cè)NT值， 建立靜脈通道并輸注復(fù)方乳酸鈉10 ml/（kg·h）鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min。麻醉前10 min靜脈注射戊乙奎醚0.5 mg， 含服利多卡因凝膠10 ml。麻醉誘導(dǎo)采用地佐辛0.08 mg/kg靜脈注射和右美托咪定0.08 μg/（kg·min）泵注， 維持泵注地佐辛1.0 μg/（kg·min）， 右美托咪定0.01 μg/（kg·min）， 通過(guò)增減右美托咪定注射速度調(diào)整NT值， 術(shù)中體動(dòng)者追加地佐辛0.02 mg/kg。觀察患者入室基礎(chǔ)值、麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)開始、進(jìn)入十二指腸乳頭、術(shù)畢蘇醒5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、RR、SpO2和NT值， 記錄嗆咳體動(dòng)的次數(shù)， 蘇醒時(shí)間（停藥后蘇醒時(shí)間>20 min為蘇醒延遲）， 以評(píng)價(jià)麻醉效果。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況， 包括：低血壓、心動(dòng)過(guò)速 、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制、嗆咳體動(dòng)、蘇醒延遲、惡心嘔吐 、術(shù)中知曉。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例ERCP術(shù)患者有20例術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)， 其中A組出現(xiàn)3例心動(dòng)過(guò)速、4例嗆咳體動(dòng)、3例術(shù)中知曉， 不良反應(yīng)發(fā)生率為50%；C組出現(xiàn)2例低血壓、3例心動(dòng)過(guò)緩、3例呼吸抑制， 不良反應(yīng)發(fā)生率為40%；B組出現(xiàn)1例心動(dòng)過(guò)緩、1例嗆咳體動(dòng)， 不良反應(yīng)發(fā)生率為10%；B組不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組及C組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=7.619、4.800， P<0.05）。經(jīng)對(duì)癥處理后均順利完成手術(shù)。見表2。

3 討論

接受ERCP術(shù)的患者多為老年人， 合并癥多并較焦慮， 手術(shù)過(guò)程中患者需側(cè)俯臥或俯臥位， 胸部腹部均受壓， 對(duì)其呼吸產(chǎn)生明顯的影響[3]。同時(shí)手術(shù)醫(yī)師操作占用了口咽通道， 這都給麻醉醫(yī)師觀察患者情況， 為患者提供氣道保護(hù)， 防范嘔吐誤吸管理帶來(lái)困難。由于老年人的生理、藥代與藥效動(dòng)力學(xué)改變， 對(duì)鎮(zhèn)靜麻醉的耐受力降低， 需要對(duì)藥物種類及劑量認(rèn)真斟酌[4-6]。右美托咪定是高效、高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑， 具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、中樞性抗交感作用， 對(duì)呼吸無(wú)抑制， 此外還有對(duì)心、腎、腦等器官功能產(chǎn)生保護(hù)的特性， 且可減少麻醉藥及阿片類藥物的用量等作用[7-9]。地佐辛為混合型阿片類受體激動(dòng)拮抗藥， 其優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)κ受體完全激動(dòng)， 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；對(duì) μ受體具有激動(dòng)和拮抗作用， μ受體相關(guān)的不良反應(yīng)（心率減慢、呼吸抑制、惡心嘔吐）較少[10-12]。

根據(jù)手術(shù)情況及藥物特點(diǎn)， 一些麻醉學(xué)者選擇了右美托咪定復(fù)合地佐辛應(yīng)用于ERCP術(shù)。本研究結(jié)果也顯示右美托咪定復(fù)合地佐辛在適宜的鎮(zhèn)靜深度下能滿足老年患者ERCP術(shù)的麻醉要求[13， 14]。但也有研究結(jié)果表示2.0 μg/kg 的右美托咪定對(duì)心率的抑制較為明顯， 提示對(duì)老年患者等特殊人群臨床應(yīng)用時(shí)要密切關(guān)注心率的變化[15]。

有研究結(jié)果顯示加強(qiáng)對(duì)患者的麻醉監(jiān)護(hù)， 減少發(fā)生不良反應(yīng)呈正相關(guān)性。Narcotrend是一種新的以腦電分析為基礎(chǔ)的麻醉深度監(jiān)測(cè)儀器， 改變?nèi)砸耘R床征象為主， 缺乏客觀有效判斷指標(biāo)的一種麻醉深度評(píng)估方式。在歐洲現(xiàn)已用于臨床麻醉和催眠深度的監(jiān)測(cè)[16]， 通過(guò)NT指數(shù)判斷患者麻醉鎮(zhèn)靜深度， 為精準(zhǔn)用藥創(chuàng)造了可靠的途徑。

本研究結(jié)合應(yīng)用Narcotrend監(jiān)測(cè)適宜的麻醉鎮(zhèn)靜深度， 在術(shù)中能及時(shí)地根據(jù)手術(shù)患者的情況調(diào)整麻醉藥物的輸注速度， 使用藥更個(gè)性化。研究結(jié)果顯示， 60例ERCP術(shù)患者有20例術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)， 其中A組出現(xiàn)3例心動(dòng)過(guò)速、4例嗆咳體動(dòng)、3例術(shù)中知曉， 不良反應(yīng)發(fā)生率為50%；C組出現(xiàn)2例低血壓、3例心動(dòng)過(guò)緩、3例呼吸抑制， 不良反應(yīng)發(fā)生率為40%；B組出現(xiàn)1例心動(dòng)過(guò)緩、1例嗆咳體動(dòng)， 不良反應(yīng)發(fā)生率為10%；B組不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組及C組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=7.619、4.800， P<0.05）。經(jīng)對(duì)癥處理后均順利完成手術(shù)。表明右美托咪定的準(zhǔn)確用藥明顯地減少了心動(dòng)過(guò)緩及低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述， 在施行右美托咪定復(fù)合地佐辛的ERCP術(shù)中， 推薦使用Narcotrend監(jiān)測(cè)， 控制NT值在57～64較為合適， 能為患者提供安全有效的手術(shù)保障， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2017-02-24]