謝晴　馬代珍

【摘要】 目的 探討集束化干預(yù)策略對(duì)清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物管理的應(yīng)用效果。方法 采用回顧性調(diào)查法和前瞻性調(diào)查法， 抽取2012年1月～2013年12月清潔手術(shù)4256例作為對(duì)照組， 應(yīng)用常規(guī)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物， 2014年1月～2015年12月清潔手術(shù)4432例作為干預(yù)組， 針對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物的使用應(yīng)用集束化干預(yù)措施， 比較兩組術(shù)后感染率、抗菌藥物使用率、使用抗菌藥物病原學(xué)送檢率、患者日均藥費(fèi)、住院時(shí)間， 評(píng)估集束化干預(yù)策略對(duì)清潔手術(shù)圍術(shù)期的干預(yù)效果。結(jié)果 對(duì)照組抗菌藥物使用率81.6%， 明顯高于干預(yù)組的22.4%（P<0.05）， 兩組年度對(duì)比呈逐年下降趨勢(shì)；對(duì)照組使用抗菌藥物病原學(xué)送檢率為25.9%， 干預(yù)組為49.7%， 對(duì)照組使用限制級(jí)抗菌藥物病原學(xué)送檢率為39.1%， 干預(yù)組為100.0%， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 兩組使用特殊限制級(jí)抗菌藥物病原學(xué)送檢率均為100%；對(duì)照組患者日均藥費(fèi)（2482.53±38.34）元， 高于干預(yù)組（1178.21±12.25）元（P<0.05）；對(duì)照組患者平均住院時(shí)間手術(shù)前（2.49±1.32）d ， 手術(shù)后（9.36±2.74）d， 干預(yù)組住院時(shí)間手術(shù)前（1.01±0.33 ）d， 手術(shù)后（4.38±1.64）d；干預(yù)組手術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者清潔手術(shù)術(shù)后感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 集束化干預(yù)策略在清潔切口圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用中可以有效降低抗菌藥物使用率， 提高使用抗菌藥物病原學(xué)送檢率， 減少患者的日均藥費(fèi)， 縮短患者的住院時(shí)間， 干預(yù)效果顯著， 值得在抗菌藥物的管理中進(jìn)行推廣。

【關(guān)鍵詞】 圍術(shù)期；抗菌藥物；集束化干預(yù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.12.093

清潔手術(shù)是指手術(shù)臟器為人體無菌部位， 局部無炎癥、無損傷， 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官[1]。因手術(shù)部位無污染， 無炎癥， 因此通常不需預(yù)防用抗菌藥物。本院地處山區(qū)， 面向基層， 大部分醫(yī)生和絕大多數(shù)患者心中根深蒂固的觀念是“手術(shù)就要打針， 打針就要消炎”， 很難接受清潔手術(shù)常規(guī)下不用抗菌藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。自2013年全國(guó)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)以來， 本院針對(duì)清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的使用采取集束化干預(yù)措施， 取得了較好的干預(yù)效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究采用回顧性調(diào)查法和前瞻性調(diào)查法， 抽取2012年1月～2013年12月本院清潔手術(shù)4256例作為對(duì)照組， 將2014年1月～2015年12月清潔手術(shù)4432例作為干預(yù)組。

1. 2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物， 干預(yù)組對(duì)其圍術(shù)期抗菌藥物的使用采取集束化干預(yù)措施， 具體措施如下。

1. 2. 1 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》， 結(jié)合《2013年全國(guó)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)》， 制定本院圍術(shù)期抗菌藥物管理制度及感染防控措施[2-5]。

1. 2. 2 開展形式多樣的宣傳與培訓(xùn)。對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員采用專題講座、知識(shí)問答、多媒體宣教等多形式的培訓(xùn)， 促進(jìn)臨床醫(yī)生掌握圍術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用原則；對(duì)住院患者進(jìn)行合理用藥的知識(shí)宣教， 采用多媒體宣傳、張貼宣傳畫、面對(duì)面答疑解惑等多種形式的宣教。以其達(dá)到改變醫(yī)務(wù)人員和患者的陳舊觀念， 讓抗菌藥物合理應(yīng)用的理念深入人心。

1. 2. 3 深入科室指導(dǎo)臨床醫(yī)生圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物。院感辦將辦公室下移， 深入到各臨床科室， 針對(duì)病例的個(gè)案情況， 指導(dǎo)醫(yī)生合理使用抗菌藥物， 幫助醫(yī)生分析有無使用抗菌藥物的指征、如何選擇品種適宜的抗菌藥物、手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的最佳時(shí)機(jī)、適宜療程等。

1. 2. 4 加強(qiáng)督查， 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度及防控措施。院感辦針對(duì)手術(shù)部位感染預(yù)防措施的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行認(rèn)真地督查、把關(guān)， 對(duì)手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后的各項(xiàng)防控措施進(jìn)行評(píng)估、考核， 確保各項(xiàng)干預(yù)措施落實(shí)到位。

1. 2. 5 總結(jié)分析圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的干預(yù)效果， 及時(shí)反饋給臨床科室， 從而更好地促進(jìn)和推動(dòng)圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用。

1. 3 觀察指標(biāo) 評(píng)估兩組患者術(shù)后感染率、抗菌藥物使用率、病原學(xué)送檢率、日均藥費(fèi)及住院時(shí)間。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)后感染率 觀察組感染病例6例， 術(shù)后感染率0.14%， 干預(yù)組感染病例4例， 術(shù)后感染率為0.09%。兩組患者術(shù)后感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 抗菌藥物使用率 干預(yù)組的抗菌藥物使用率（22.45%）較對(duì)照組（81.6%）明顯下降， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。兩組年度對(duì)比呈逐年下降趨勢(shì)。見表2。

2. 3 病原學(xué)送檢率 兩組使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的病原學(xué)送檢率均為100%， 干預(yù)組使用其他級(jí)抗菌藥物的病原學(xué)送檢率較對(duì)照組明顯升高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 4 清潔切口手術(shù)患者日均藥費(fèi)、住院時(shí)間 干預(yù)組手術(shù)患者的日均藥費(fèi)和住院時(shí)間較對(duì)照組明顯下降， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

集束化干預(yù)策略是由美國(guó)健康研究所（IHI）提出， 旨在為患者提供最優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)， 通過集合一系列實(shí)施“循證實(shí)踐指南”的治療及護(hù)理方案， 將分散的治療護(hù)理方法系統(tǒng)化， 并通過促進(jìn)不同部門間的合作， 縮小指南與臨床實(shí)踐的間隙[2]。本院在抗菌藥物的管理中， 針對(duì)清潔切口手術(shù)圍術(shù)期的患者， 應(yīng)用集束化干預(yù)策略效果顯著， 除術(shù)后感染率， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 其余各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

本文中， 干預(yù)組的抗菌藥物使用率下降明顯， 年度對(duì)比中抗菌藥物使用率呈明顯下降趨勢(shì)；此研究中干預(yù)組較對(duì)照組使用抗菌藥物的病原學(xué)送檢率明顯升高， 達(dá)到2013年全國(guó)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)中要求[6-10]：接受抗菌藥物治療住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥30%；接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%。應(yīng)用集束化干預(yù)措施后， 干預(yù)組患者的日均藥費(fèi)大幅下降， 患者的住院時(shí)間明顯縮短， 其干預(yù)效果顯而易見， 由此帶來的影響也是巨大的。

隨著抗菌藥物的廣泛使用， 在逐步深化醫(yī)藥改革的今天， 抗菌藥物的管理一直是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和管理的重點(diǎn)及難點(diǎn)， 尤其是圍術(shù)期抗菌藥物的管理[11]。如何才能扭轉(zhuǎn)廣大醫(yī)務(wù)人員和老百姓心中“手術(shù)就要打針， 打針就要消炎”這一根深蒂固的傳統(tǒng)觀點(diǎn)， 做到合理和規(guī)范化地使用抗菌藥物呢？本研究從規(guī)章制度的制定、醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)、患者的用藥宣教、職能部門的指導(dǎo)、督查、考核以及總結(jié)分析、反饋推進(jìn)方面， 著眼于抗菌藥物管理的每一個(gè)步驟， 從每一個(gè)細(xì)微的環(huán)節(jié)著手， 做到有法可依、有章可循、用數(shù)據(jù)說話， 嚴(yán)格把好圍術(shù)期抗菌藥物管理的每一個(gè)關(guān)口[12]。其效果與一系列治療、護(hù)理措施是否完整同時(shí)地在患者身上使用有關(guān)， 整個(gè)干預(yù)過程可能因某項(xiàng)措施未被執(zhí)行而失敗[3]。在實(shí)施集束化干預(yù)措施之后， 本院抗菌藥物使用率呈逐年下降趨勢(shì)， 濫用抗菌藥物現(xiàn)象得到有效遏制， 使用抗菌藥物的病原學(xué)送檢率大幅上升， 可以較好地避免經(jīng)驗(yàn)用藥、濫用藥物， 從而減少細(xì)菌耐用菌株的出現(xiàn)；患者日均藥費(fèi)的下降， 說明集束化干預(yù)策略在一定程度上給患者帶來經(jīng)濟(jì)上的節(jié)約， 住院時(shí)間的縮短， 可以減少患者在醫(yī)院的停留時(shí)間， 從而減輕患者身體上的痛苦、經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)、醫(yī)院感染的危險(xiǎn)、加速病床周轉(zhuǎn)率。

綜上所述， 針對(duì)清潔切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用的集束化干預(yù)策略， 對(duì)醫(yī)院和患者均取得較好的影響， 達(dá)到互惠共贏的局面， 值得在抗菌藥物的管理中進(jìn)行推廣。

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[收稿日期：2017-02-13]