周文華++王書霞

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.09.068

[摘要] 目的 對(duì)經(jīng)胸腔鏡心包開窗治療惡性心包積液的治療效果予以探討。 方法 回顧分析自2007年9月—2016年6月在該院住院接受經(jīng)胸腔鏡心包開窗手術(shù)治療的各種惡性心包積液患者共31例，對(duì)其臨床資料開展回顧分析。結(jié)果 全組31例患者無(wú)圍手術(shù)期死亡及嚴(yán)重持久性并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后胸腔引流2～8 d，平均4.67 d，全組無(wú)拔管困難，術(shù)后隨訪均超過(guò)3個(gè)月，無(wú)心包積液復(fù)發(fā)。結(jié)論 經(jīng)胸腔鏡行心包開窗治療惡性心包積液是一種安全有效的治療手段，值得在臨床應(yīng)用中推廣。

[關(guān)鍵詞] 胸腔鏡；惡性心包積液；心包開窗

[中圖分類號(hào)] R54 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）03（c）-0068-03

Analysis of Curative Effect of Video-assisted Pericardial Window in Treatment of 31 Cases with Malignant Pericardial Effusion

ZHOU Wen-hua， WANG Shu-xia

Department of Cardio-Thoracic Surgery， Sanming First Hospital， Sanming， Fujian Province， 365001 China

[Abstract] Objective To study the effect of video-assisted pericardial window in treatment of malignant pericardial effusion. Methods 31 cases of patients with malignant pericardial effusion for video-assisted pericardial window in our department from September 2007 to June 2016 were retrospectively analyzed and the clinical data were retrospectively analyzed. Results There were no death patients and patients with severe and continuous complications during the perioperative period， and the chest drainage was 2 d to 8 d after operation and the average time was 4.67 d， and there was no difficulty in decannulation in the whole group， and the patients were followed up more than 3 months， and no pericardial effusion recurred. Conclusion The video-assisted pericardial window in treatment of malignant pericardial effusion is a safe and effective treatment means， which is worth promotion in clinical application.

[Key words] Thoracoscopy； Malignant pericardial effusion； Pericardial window

心包積液是一種常見臨床病癥，常見病因有非特異性、結(jié)核性、化膿性和風(fēng)濕性、病毒性以及低蛋白血癥、心衰、腫瘤、外傷等，而由心包的原發(fā)惡性腫瘤以及其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至心包或直接侵犯心包而引起的心包腔液體過(guò)度積聚，稱為惡性心包積液[1-2]，惡性心包積液一般增長(zhǎng)迅速，量也比較大，常可達(dá)一兩千毫升甚至更多，會(huì)對(duì)患者的生理及心理健康產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，使患者的生活質(zhì)量急劇下降，如果不能有效解除心包積液引起的心臟壓塞，患者很快會(huì)因?yàn)檠h(huán)衰竭而死亡，該院自2007年9月—2016年6月經(jīng)胸腔鏡行心包開窗治療惡性心包積液31例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2007年9月—2016年6月該院共經(jīng)胸腔鏡行心包開窗治療惡性心包積液31例，其中男性患者為17例，男性患者所占比例為17/31（54.84%），女性患者為14例，女性患者的所占比例為14/31（45.16%），年齡46～76歲，年齡中位數(shù)為67歲，既往有惡性腫瘤病史者21例，無(wú)惡性腫瘤病史以心包積液為首發(fā)癥狀者10例，所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查、血液腫瘤標(biāo)志物檢查、心包積液常規(guī)檢查、生化檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查、細(xì)胞學(xué)檢查以及手術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)檢查等診斷為惡性心包積液，其中肺癌16例、乳腺癌5例、胃癌3例、卵巢癌3例、食管癌2例、侵襲性胸腺瘤1例、惡性淋巴瘤1例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 一般準(zhǔn)備：完善相關(guān)檢查、評(píng)估患者病情、充分和患者及家屬溝通、增加營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂、常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心利尿藥物等。特殊準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮向心包腔植入深靜脈導(dǎo)管，引流心包積液1～3 d，改善患者心包填塞癥狀，防止術(shù)中患者因心包腔減壓過(guò)快而出現(xiàn)充血性心力衰竭。引出的心包積液常規(guī)送生化檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查和細(xì)胞學(xué)檢查。

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)行雙腔支氣管插管全身麻醉，體位一般取側(cè)臥位稍后仰，一般選擇有胸腔積液或胸腔積液比較多的一側(cè)進(jìn)胸。右側(cè)入路一般于腋中線第7肋間取一約1 cm胸壁切口為觀察孔，于腋前線第四肋間取一約2.5 cm切口為操作孔，也可根據(jù)需要另外加做一個(gè)輔助操作孔，在胸腔鏡監(jiān)視下于心包下部、膈神經(jīng)前方用抓鉗提起心包，用電凝鉤切取4 cm×4 cm以上的心包組織，注意保護(hù)膈神經(jīng)及心臟組織勿使損傷，如遇有較粗大的心包血管，可用超聲刀處理。左側(cè)入路觀察孔的位置可酌情高出1～2個(gè)肋間，一般先切除膈神經(jīng)前肥厚的心包外脂肪組織，再切開心包并擴(kuò)大心包切口，如遇超大量的心包積液、心包貼近側(cè)胸壁，可先在鎖骨中線第五肋間取一約3 cm小切口作為操作孔，以小拉鉤牽拉，于直視下去除心包外脂肪，提起心包，以電刀在心包上切一小口，吸出心包積液，待心包回縮后再在腋中線第5肋間置入胸腔鏡，于胸腔鏡監(jiān)視下擴(kuò)大心包切口至4 cm×4 cm以上。術(shù)中可用一柔軟的引流管伸入心包腔各個(gè)角落、吸盡心包積液，如有粘連，可以卵圓鉗或吸引器深入心包腔輕輕分離，胸腔積液也要盡量吸引干凈，手術(shù)結(jié)束時(shí)在觀察孔的位置置入28F胸腔引流管一根接閉式胸腔引流裝置。術(shù)中可借助胸腔鏡仔細(xì)觀察心包腔、壁層胸膜、肺表面及縱膈等部位，如有異常結(jié)節(jié)，可咬取可疑組織送病理檢查，術(shù)中切除的心包組織常規(guī)送病理檢查。手術(shù)對(duì)側(cè)胸腔如僅為少量積液，可不予處理，術(shù)后隨著心包壓塞的解除以及心功能的恢復(fù)，積液?？勺孕形铡⑾?，如為中大量胸腔積液，可在手術(shù)結(jié)束、體位轉(zhuǎn)位平臥位后在對(duì)側(cè)胸腔植入深靜脈導(dǎo)管予以引流。

1.2.3 術(shù)中及術(shù)后處理 手術(shù)后隨著心包打開、心臟壓塞解除，原來(lái)滯留在全身靜脈系統(tǒng)以及組織間隙的體液會(huì)大量回流至心臟，加上原來(lái)心臟長(zhǎng)時(shí)間受壓、心肌萎縮、心肌收縮力下降，此時(shí)特別容易發(fā)生充血性心力衰竭及肺水腫，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、限制液體入量及速度并恰當(dāng)給與強(qiáng)心、利尿藥物以改善心功能，隨著心包切開及胸腔引流可能會(huì)導(dǎo)致大量體液的喪失，因而術(shù)后還需防止血容量不足、水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥的發(fā)生。待患者身體恢復(fù)、好轉(zhuǎn)后，可根據(jù)患者的體質(zhì)狀況及原發(fā)腫瘤的類型酌情給予化療、放療、靶向治療、免疫治療及中醫(yī)中藥等抗腫瘤治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。完全緩解：心包填塞癥狀緩解，心包積液完全消失并至少維持4周以上；部分緩解：患者癥狀明顯減輕，心包積液減少50%以上并至少維持4周以上；無(wú)效：心包積液減少不足50%或者增加不超過(guò)25%；進(jìn)展：心包積液明顯增加超過(guò)25%，患者癥狀加重。

2 結(jié)果

按照WHO評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，全組患者術(shù)后均達(dá)到完全緩解，完全緩解率100%，無(wú)圍手術(shù)期死亡，有4例患者術(shù)中出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，經(jīng)對(duì)癥處理后消失，2例患者術(shù)中出現(xiàn)低血壓狀態(tài)，隨著心包切開及藥物對(duì)癥處理血壓回升，術(shù)后胸腔引流量低于50 mL/d時(shí)拔出胸腔引流管，胸腔引流時(shí)間2～8 d，平均引流時(shí)間4.67 d，無(wú)1例拔管困難，術(shù)后獲組織病理學(xué)確診28例，病理確診率90.32%，術(shù)后切口愈合不良3例，考慮與使用電刀有關(guān)，經(jīng)換藥治愈，無(wú)胸腔及心包感染發(fā)生，隨訪3個(gè)月以上，均未見心包積液復(fù)發(fā)。

3 討論

無(wú)論何種惡性腫瘤，一旦發(fā)生心包轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)惡性心包積液，按國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）臨床分期標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅳ期病變，隨著心臟壓塞癥狀的加重，患者的生活質(zhì)量急劇下降，如果不能有效解除心臟壓迫，患者將生活的非常痛苦，生存時(shí)間也十分有限。

經(jīng)皮心包穿刺抽液可暫時(shí)緩解心包填塞癥狀，但患者病情很快就又會(huì)復(fù)發(fā)，反復(fù)心包穿刺易損傷心臟，誘發(fā)致命性并發(fā)癥并增加心包感染的機(jī)會(huì)，有文獻(xiàn)報(bào)道[1]，早期無(wú)影像學(xué)引導(dǎo)的心包穿刺并發(fā)癥高達(dá)20%，在床邊超聲引導(dǎo)下行心包穿刺，安全性大大提高，但仍然有致死性并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)皮行心包穿刺小導(dǎo)管引流損傷小，操作簡(jiǎn)單，能較好的緩解心包填塞癥狀，但存在引流不徹底，易發(fā)生小導(dǎo)管堵塞，引流術(shù)后復(fù)發(fā)率高、易發(fā)生心包縮窄等問(wèn)題。

經(jīng)劍突下小切口行心包開窗引流是過(guò)去常用的治療心包積液的方法，可在全麻下進(jìn)行，也可在局麻下進(jìn)行，通過(guò)手術(shù)不僅可以取得細(xì)胞學(xué)的證據(jù)，還可獲得病理學(xué)的診斷，該方法有損傷縱膈胸膜發(fā)生氣胸的可能，且局麻止痛效果往往不完全，為安全起見最好在全麻下進(jìn)行[3]。經(jīng)左胸開胸行心包開窗或心包部分切除具有視野開闊，引流徹底的優(yōu)勢(shì)，但需在全麻下進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，患者及家屬難以接受。以往研究資料顯示[1]：無(wú)論是劍突下心包開窗引流還是經(jīng)胸心包開窗引流都是較好的治療心包積液的方法，與經(jīng)皮行心包穿刺引流相比，具有確診率更高、復(fù)發(fā)率更低、心包縮窄的發(fā)生率也更低的優(yōu)勢(shì)。

經(jīng)胸腔鏡行心包開窗引流具有視野開闊、清晰，可有效避免膈神經(jīng)及其他組織的損傷，屬永久性開窗，心包切口更充分，可有效防止術(shù)后心包切口回縮、粘連、堵塞，影響心包充分引流，導(dǎo)致心包積液復(fù)發(fā)，可同時(shí)解決手術(shù)側(cè)胸腔積液，通過(guò)胸腔鏡還可仔細(xì)觀察胸腔、肺表面、縱膈、心包腔等部位病變情況，病理取材范圍更廣、更具針對(duì)性，可有效提高疾病的確診率，其缺點(diǎn)是需在雙腔支氣管插管全麻下進(jìn)行，對(duì)患者的心肺功能及體質(zhì)狀況要求比較高，同時(shí)對(duì)麻醉插管技術(shù)也有更高的要求[2]。

該院自2007年9月開始嘗試經(jīng)胸腔鏡行心包開窗引流治療惡性胸腔積液，至2016年6月共完成經(jīng)胸腔鏡心包開窗引流手術(shù)31例，無(wú)圍手術(shù)期死亡，無(wú)嚴(yán)重持久性并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)心包及胸腔感染發(fā)生，全部患者均達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)隨訪3個(gè)月以上無(wú)心包積液復(fù)發(fā)，術(shù)后配合放化療、靶向治療、免疫治療、中藥中藥等治療，有效提高了晚期腫瘤患者的生存時(shí)間及生活質(zhì)量，其中有4例患者存活超過(guò)3年，生存時(shí)間最長(zhǎng)的一例患者生存時(shí)間已達(dá)6年2個(gè)月。與以往苗齊等人[3]報(bào)道的經(jīng)劍突下開窗治療心包積液相比胸腔引流時(shí)間4～12 d，平均引流時(shí)間7.34 d，本組患者引流時(shí)間更短，療效更為優(yōu)越。

惡性心包積液患者術(shù)前大多數(shù)有營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，心肺功能差、可能并發(fā)多臟器功能不全，而胸腔鏡手術(shù)需在雙腔支氣管插管全麻下進(jìn)行，對(duì)患者體質(zhì)狀況有較高要求，很多患者和家屬也會(huì)顧慮重重，既擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，又擔(dān)心手術(shù)效果不好，因而術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前溝通至關(guān)重要。術(shù)前除糾正營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥外，提前行心包穿刺留置小導(dǎo)管引流可有效緩解心包填塞癥狀，改善患者一般狀況，提高患者對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受性，有效減少術(shù)中及術(shù)后肺水腫、充血性心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)由于患者術(shù)前心臟長(zhǎng)期受壓，術(shù)中及術(shù)后還需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并輔以恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熞苑乐挂馔馐录陌l(fā)生[4-6]。

雖然經(jīng)胸腔鏡心包開窗手術(shù)本身并沒(méi)有徹底去除腫瘤，但通過(guò)此手術(shù)可有效治療心包積液卻是不爭(zhēng)的事實(shí)，分析其原因可能與以下幾方面因素有關(guān)：心包積液排出后積液本身對(duì)心包的刺激減輕；心臟壓塞解除，心臟功能迅速恢復(fù)，心包、胸膜及全身水腫減輕，心包及胸腔的滲出自然減少；心包壓塞解除，胃腸道淤血減輕，患者飲食增加，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，血漿白蛋白及膠體滲透壓水平提高；體循環(huán)淤血解除、組織灌注改善、肝腎功能好轉(zhuǎn)；心包積液流入胸腔，液體重吸收面積顯著增加；隨著心包腔打開，心包內(nèi)液體流出，心包內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，臟層、壁層心包發(fā)生纖維粘連、心包腔閉鎖[7-8]。

綜上所述，經(jīng)胸腔鏡心包開窗是一種積極有效的治療惡性心包積液的方法，屬永久性開窗，手術(shù)療效確切，復(fù)發(fā)率低，還可以獲得組織病理學(xué)的診斷，雖然手術(shù)有一定的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，但通過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備、恰當(dāng)?shù)男g(shù)中及術(shù)后處理能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)本身不僅能有效緩解心包壓塞所導(dǎo)致的一系列問(wèn)題，同時(shí)也為其他抗腫瘤治療方法創(chuàng)造了條件，術(shù)后配合放化療、靶向治療、免疫治療，中醫(yī)中藥治療等可有效提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 田莊，苗齊，朱文玲，等.心包開窗及經(jīng)皮心包穿刺引流治療心包積液的比較[J].北京醫(yī)藥，2007，29（5）：261-264.

[2] 付劍濤，袁婧歆，鄭志鵬，等.胸腔鏡下心包開窗治療惡性心包積液[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（32）：127-128.

[3] 苗齊，于洪泉，任華，等.劍突下心包開窗治療大量心包積液[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，20（3）：216-219.

[4] Allen KB，F(xiàn)aber LP，Warren WH，et al.Pericardial effusion：subxiphoid pericardiostomy versus percutaneous catheter drainage .Ann Thorac Surg，1999，67（2）：437-440.

[5] 曹忠宇，王妍，謝科元，等.劍突下心包開窗治療大量心包積液94例臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7（11）：178-179.

[6] 張文軍，王莉，李紅英.薏苡仁油聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積 液的臨床研究[J].臨床肺科雜志，2010，15（6）：836-837.

[7] 王黎.康萊特聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積液的臨床療效[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（3）：104-106.

[8] 何松林，劉慧，趙澤良，等.甘露聚糖肽聯(lián)合奈達(dá)鉑治療惡性胸腔積液療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（29）：16-18.

（收稿日期：2016-12-23）