林鵬++徐永勝++包呼日查

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.09.193

[摘要] 該文對半月板后根部損傷MRI影像學表現(xiàn)進行回顧。查閱近年來半月板后根部損傷的影像學相關(guān)文獻，重點對MRI方面進行總結(jié)。精確的MRI檢查對半月板后根部損傷區(qū)域的評估和選擇正確的處理方式是至關(guān)重要的，可通過MRI的直接征象和間接征象對半月板根部撕裂做出早期診斷。目前，MRI是學者們對診斷半月板后根部損傷患者普遍使用并認同的影像學檢查方法。MRI為無創(chuàng)檢查且在明確半月板后根部病變損傷方面具有高度敏感性。

[關(guān)鍵詞] 半月板；膝關(guān)節(jié)；半月板后根部損傷

[中圖分類號] R684；R445.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（c）-0193-03

Research Progress of MRI Diagnosis of Root Lesions after the Meniscus

LIN Peng1， XU Yong-sheng2， Barhurizar2

1.Inner Mongolia Medical University， Hohehot， Inner Mongolia， 010020 China；2.Department of Bone Joint， Inner Mongolia Autonomous Region people's Hospital， Hohehot， Inner Mongolia， 010017 China

[Abstract] To review the MRI imaging performance of root lesions after the meniscus.The imaging related literatures of root lesions after the meniscus in recent years were referred to， and the MRI was especially summarized. The accurate MRI examination is vital to the evaluation of root lesions region after the meniscus and selection of accurate handling method， and the root tearing of meniscus was given the early diagnosis by the direct and indirect signs of MRI， currently， MRI was the imaging examination method commonly used and recognized by scholars in diagnosis of patients with root lesions after the meniscus. The sensitivity of MRI in the non-invasive examination and in diagnosis of root lesions injury after the meniscus is high.

[Key words] Meniscus； Knee joint； Root lesions after the meniscus

1 半月板根部的定義

半月板根部是指內(nèi)、外側(cè)半月板前角、后角分別附著固定于脛骨平臺髁間隆起區(qū)域的部分，分為內(nèi)側(cè)半月板前根部、后根部和外側(cè)半月板前根部、后根部。組織形態(tài)上與半月板體部的纖維軟骨形態(tài)不同，主要的組成部分類似于韌帶成分。半月板根部在維持半月板正常位置以及發(fā)揮半月板正常生物力學功能中至關(guān)重要。West等將半月板根部定義為從半月板前、后根部脛骨平臺骨性止點起，向外10 mm以內(nèi)的區(qū)域，并該部位發(fā)生撕裂稱為半月板根部撕裂。根據(jù)文獻報道半月板根部損傷主要發(fā)生在半月板后側(cè)，而半月板前側(cè)損傷鮮有報道[1-2]。目前臨床和生物力學研究發(fā)現(xiàn)，若半月板根部發(fā)生撕裂，將導致半月板失去軸向承重力轉(zhuǎn)化為環(huán)形壓力的功能，導致半月板生物力學功能喪失，并損傷半月板發(fā)生周向突出，膝關(guān)節(jié)相關(guān)間室關(guān)節(jié)接觸面積明顯減小，接觸應力明顯增加，從而導致相關(guān)間室發(fā)生退行性改變[3]。半月板根部表面覆蓋有血運豐富的滑膜組織，同時半月板根部與半月板其他部位相比較，其血液供應豐富。其豐富的血運為半月板撕裂后重新愈合提供了必要的條件。目前半月板根部損傷通過早期的手術(shù)修復方法得到滿意的臨床效果，因此半月板根部損傷的早期診斷和早期手術(shù)干預極其重要[4]。

2 影像學診斷

對于半月板根部撕裂的年輕患者，X線片大多數(shù)情況下是正常的，但有時能夠觀察到半月板根部止點撕脫骨折的小骨塊。而對于半月板根部損傷的老年人，我們在X線上能夠看到輕到中度的關(guān)節(jié)退行性改變。核磁共振（Magnetic resonance imaging MRI）檢查具有較高的敏感度，為半月板根部損傷的主要的影像學診斷依據(jù)。有研究[5]對行膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人的MRI進行回顧性研究，觀察MRI在診斷內(nèi)側(cè)半月板后根部放射狀撕裂的可靠性和準確性，結(jié)果示：MRI為診斷內(nèi)側(cè)半月板后根部放射狀損傷可靠和準確的方法，它的敏感性，特異性和準確率分別為86.0%～90.0%，94.0%～95.0%，94.0%。而且，其中冠狀位T2加權(quán)像在診斷內(nèi)側(cè)半月板后根部放射狀撕裂方面更有優(yōu)勢。臨床上哪一種掃描序列能夠更好地顯示半月板根部損傷目前沒有統(tǒng)一的結(jié)論。很多學者認為二維或三維自旋回波質(zhì)子密度加權(quán)序列是診斷半月板根部損傷的首先MRI序列。三維-自旋回波質(zhì)子密度加權(quán)序列有著良好的對比度和能夠獲取各向同性圖像，因此能好地顯示半月板根部形態(tài)和損傷部位。而Lee等認為T-2加權(quán)像對半月板根部損傷有著更高的敏感性和特異性。Kijowski等對常規(guī)采用的T2抑脂加權(quán)像掃描序列和三維各項同性中間加權(quán)快速回波序列之間進行對比研究，發(fā)現(xiàn)對半月板根部損傷的診斷，常規(guī)掃描序列準確率更優(yōu)于三維各項同性中間加權(quán)快速回波序列。MRI對半月板根部損傷的診斷要達到高度的敏感性，特異性和準確性，前提是臨床醫(yī)生充分認識半月板根部正常解剖形態(tài)以及根部損傷形態(tài)，同時具有能呈現(xiàn)高質(zhì)量圖像的檢查設備。

2.1 正常半月板根部MRI表現(xiàn)

Jones等研究結(jié)果示：內(nèi)側(cè)半月板后根部為結(jié)實，厚的結(jié)構(gòu)，在MRI表現(xiàn)為低密度條狀結(jié)構(gòu)，從內(nèi)側(cè)半月板后角延伸至后交叉韌帶正前方脛骨近端骨性止點處。MRI在矢狀位和冠狀位上能夠很好的顯示其止點輪廓。Brody等通過MRI和尸體實驗研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)半月板前根部足印區(qū)最大，而且位于脛骨髁間嵴前方廣泛區(qū)域。在中間加權(quán)像核磁共振圖像上內(nèi)側(cè)半月板前根部與半月板體部和前后角相比表現(xiàn)為帶條紋的低密度影。在矢狀位上半月板前根部位于膝橫韌帶正前方。外側(cè)半月板前根部足印區(qū)相對較小，位于脛骨髁間嵴前方，前交叉韌帶止點外側(cè)，部分纖維與前交叉韌帶止點少許纖維交織融合。在矢狀位MRI圖像上外側(cè)半月板前根部位于膝橫韌帶的后方。內(nèi)側(cè)半月板后根部足印區(qū)為小橢圓形，止于內(nèi)側(cè)脛骨髁間嵴后斜坡上，其位置較外側(cè)半月板后根部止點偏后。而大多數(shù)外側(cè)半月板后根部的足印區(qū)位于后髁間嵴的水平部分，而少數(shù)纖維位于脛骨外側(cè)髁間嵴后斜坡上。后交叉韌帶均位于內(nèi)外側(cè)半月板后根部止點后方。雖然內(nèi)側(cè)半月板后根部與后交叉韌帶為比鄰關(guān)系，但它們骨性止點之間無相互交織。Zheng等的研究結(jié)果表明：正常半月板根部在核磁共振上可表現(xiàn)為高信號、低信號或梳狀信號。在矢狀位和冠狀位上內(nèi)側(cè)半月板前根部典型的表現(xiàn)為低信號，內(nèi)側(cè)半月板后根部和外側(cè)半月板前根部多數(shù)表現(xiàn)為高信號或梳狀信號，而外側(cè)半月板后根部經(jīng)常表現(xiàn)為低信號或梳狀信號。內(nèi)側(cè)半月板前根部47.1%止點位于脛骨髁間隆起前端區(qū)域，而29.4%止于膝橫韌帶。內(nèi)側(cè)半月板后根部大多數(shù)止于脛骨髁間隆起后端區(qū)域，而一部分（14.7%）同時止于脛骨髁間隆起后端區(qū)域和后交叉韌帶。大多數(shù)（90.9%）外側(cè)半月板前根部止點位于脛骨髁間隆起前端區(qū)域，同時少量纖維與前交叉韌帶相交織。外側(cè)半月板后根部行走于髁間結(jié)節(jié)之間，延伸并止于脛骨平臺后斜坡，或外側(cè)髁間結(jié)節(jié)上緣。除此之外，有少量纖維與后交叉韌帶相交織。

2.2 半月板后根部撕裂的MRI表現(xiàn)

目前，診斷半月板根部損傷的MRI征象臨床上沒有統(tǒng)一標準。根據(jù)相關(guān)文獻報道，診斷半月板根部損傷的MRI依據(jù)為：半月板根部正常解剖形態(tài)失常以及異常的根部高信號。有的學者將半月板根部損傷的MRI表現(xiàn)分為直接征象和間接征象。直接征象包括鬼影征，裂隙征，截斷征等。間接征象包括半月板突出、骨髓水腫脛股關(guān)節(jié)不全骨折、同側(cè)脛股關(guān)節(jié)軟骨退變等?！肮碛罢鳌笔侵冈贛RI矢狀位上，半月板后角信號在后交叉韌帶前方突然消失或高信號組織填充。裂隙征是指在MRI冠狀位或軸位上，有一裂隙出現(xiàn)在后交叉韌帶和半月板之間，通常以高信號線狀影填充。如果核磁共振確定存在半月板根部損傷征象，在判斷患者為急性損傷還是慢性退行性病變時，需觀察是否存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的軟骨磨損，并確定是否適合手術(shù)修復。內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷以退行性改變?yōu)橹?，多見于老年人。然而，Kim等[10]報道，在51例創(chuàng)傷性嚴重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定患者中， 7例患者發(fā)生內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷，而且其中5例患者在初次MRI診斷時被漏診，因此他們建議在嚴重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定病例中高度懷疑有內(nèi)側(cè)半月板后根部的損傷的可能性。與內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷相比，外側(cè)半月板后根部損傷常伴發(fā)于前交叉韌帶完全斷裂或部分斷裂的病例[11]。De Smet等發(fā)現(xiàn)在8.0%的前交叉韌帶損傷患者伴發(fā)了外側(cè)半月板后根部撕裂，然而只有0.8%的外側(cè)半月板后根部撕裂患者無前交叉韌帶損傷。

Lee等對39例關(guān)節(jié)鏡檢查確診為內(nèi)側(cè)半月板根部損傷病人MRI進行回顧性研究。他們得出：在關(guān)節(jié)鏡下確診的內(nèi)側(cè)半月板后根部36個放射狀撕裂和3個復合撕裂中，MRI矢狀位上鬼影征和冠狀位的截斷征的發(fā)生率均為為100.0%，而裂隙征的發(fā)生率為94.0%。然而，把3個內(nèi)側(cè)半月板后根部的復合裂誤診為內(nèi)側(cè)半月板后根部放射狀撕裂。同時發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)半月板根部損傷與關(guān)節(jié)退行性病變，半月板突出和股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)軟骨缺損密切相關(guān)。Choi等對30例內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷病人和30例內(nèi)側(cè)半月板損傷但無根部損傷病人的MRI進行回顧性對比研究發(fā)現(xiàn)：與對照組相比，內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷在MRI上有特征性表現(xiàn)。這些特征性表現(xiàn)包括矢狀位像上鬼影征，冠狀位像上半月板突出和截斷征以及軸位像上放射狀撕裂，而且他們認為軸位像MRI圖像上的放射狀撕裂表現(xiàn)在診斷內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷方面于鬼影征、截斷征、半月板突出同樣重要。其診斷內(nèi)側(cè)半月板后根部的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為93.3%、100.0%、100.0%、93.8%。

半月板突出：內(nèi)側(cè)半月板突出是指在核磁共振冠狀位上，內(nèi)側(cè)半月板外緣超過脛骨平臺軟骨邊緣的距離≥3 mm，認定為內(nèi)側(cè)半月板突出。眾多學者研究了半月板突出與半月板根部損傷之間的關(guān)系，半月板突出占半月板根部損傷的百分比為40.0%～79.0%。有學者認為[6]認為與半月板突出≤3 mm 相比，半月板突出≥3 mm 時，半月板根部撕裂可能性越大。半月板突出≥3 mm與膝關(guān)節(jié)退行性病變、半月板根部的病理改變和半月板放射狀撕裂均存在密切聯(lián)系，它可能是導致關(guān)節(jié)退變的原因，而不是關(guān)節(jié)退變后的一種結(jié)果。隨后 Lerer 等研究表明半月板突出可作為診斷半月板根部撕裂重要指征。有研究[8]發(fā)現(xiàn)半月板突出≥3 mm 和關(guān)節(jié)鏡下證實的半月板后根斷裂、軟骨退變程度存在密切關(guān)系。外側(cè)半月板突出定義與內(nèi)側(cè)半月板突出不同，外側(cè)半月板體部在核磁共振冠狀位圖像上，任意1層顯示外側(cè)半月板外緣超過脛骨平臺軟骨邊緣的距離≥1 mm，則定為外側(cè)半月板突出。然而在半月板根部損傷中外側(cè)半月板突出的發(fā)生率遠低于內(nèi)側(cè)，并且半月板突出的程度遠遠小于內(nèi)側(cè)半月板突出。這可能與外側(cè)半月板后角有雙附著點，以及外側(cè)間室所受的應力小于內(nèi)側(cè)間室應力有關(guān)。Palisch等[9]通過生物力學研究發(fā)現(xiàn)當外側(cè)半月板后根部損傷時板股韌帶防止外側(cè)半月板過度突出，并協(xié)助后根部損傷的外側(cè)半月板傳導一定的軸向載荷。

自發(fā)性骨壞死與半月板根部損傷的關(guān)系：Robertson 等[10]對連續(xù)病例進行研究發(fā)現(xiàn) 80.0% 的股骨內(nèi)側(cè)髁自發(fā)性骨壞死患者存在內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷，其中15例為完全撕裂，9例為部分撕裂，完全撕裂的半月板發(fā)生突出（>3 mm）。而且半月板根部損傷和自發(fā)性骨壞死面積與患者年齡、體重指數(shù)、性別、受累側(cè)以及膝關(guān)節(jié)力線無關(guān)。Shen等[11]對內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷病人和半月板水平撕裂的病人進行對比研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂與半月板水平撕裂相比較，可導致更明顯的內(nèi)側(cè)半月板突出以及較大的骨壞死體積。

目前查閱相關(guān)文獻，關(guān)于兒童和青少年半月板根部損傷的臨床及MRI表現(xiàn)的研究鮮有報道，Bertrand等報道[12]兩例兒童和青少年內(nèi)側(cè)半月板根部止點撕脫骨折的病例，他們指出對于這類患者早期的診斷和治療非常重要，報道的兩例患者分別是因滑旱冰和打橄欖球的14歲和12歲男性的右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板根部損傷。他們通過MRI和關(guān)節(jié)造影CT對這兩例患者進行了診斷，通過MRI壓脂像發(fā)現(xiàn)患者后內(nèi)側(cè)脛骨平臺水腫使他們強烈的懷疑內(nèi)側(cè)半月板根部的損傷，提出需要進一步研究及探討骨挫傷這一間接征象對于內(nèi)側(cè)半月板根部損傷診斷的重要性。

綜上所述，半月板撕裂的損傷機制比較復雜，其影像學診斷目前主要依賴于核磁共振檢查。核磁共振可以無創(chuàng)、準確、及時的對半月板根部撕裂進行診斷。隨著對半月板根部結(jié)構(gòu)認識的清晰和重視，以及核磁共振技術(shù)的提高，通過直接征象和間接征象對半月板根部撕裂做出早期診斷必將受到越來越多的重視，對患者進行早期治療制訂治療方案及遠期評估有重要意義。

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（收稿日期：2016-12-27）