李紅

摘要：前列腺癌是發(fā)生在前列腺的上皮性惡性腫瘤。2012年我國(guó)腫瘤登記地區(qū)前列腺癌發(fā)病率為9.92/10萬，居男性惡性腫瘤發(fā)病率的第6位。發(fā)病年齡在55歲前處于較低水平，55歲后逐漸升高，發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，高峰年齡是70～80歲。醫(yī)生根據(jù)患者的病情、身體狀況選擇的治療方式有放療、化療、根治性切除等。現(xiàn)在，根治性前列腺切除術(shù)已為大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生所采取，成為前列腺癌尤其是局限性前列腺癌的經(jīng)典手術(shù)方法。我院對(duì)該手術(shù)技術(shù)成熟，每年此類手術(shù)多達(dá)300例左右。本文對(duì)一位手術(shù)情況復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、患者術(shù)前并發(fā)癥多的手術(shù)室護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。

關(guān)鍵詞：前列腺癌；腹腔鏡復(fù)雜；手術(shù)室護(hù)理；護(hù)理體會(huì)

1臨床資料

患者，男，69歲， 因尿路梗阻就診，為明確診斷收入院作進(jìn)一步檢查。入院查體：T：37.2℃，P：100次/min，R：22次/min，BP：156/95 mmHg，W：75 Kg，H：175 cm。合并糖尿病、冠心病，無手術(shù)史。專科檢查：雙側(cè)腎區(qū)無紅腫，無壓痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)域有輕壓痛，膀胱區(qū)無壓痛。輔助檢查：前列腺穿刺活檢為前列腺癌。完成術(shù)前檢查。2016年1月5日在全麻下行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)。術(shù)中采取平臥位。手術(shù)時(shí)間6 h 50 min。術(shù)中生命體征平穩(wěn)。出血1100 ml，尿量500 ml，輸入晶體2700 ml，膠體1500 ml，RBC 400 ml，血漿400 ml。

2護(hù)理

2.1 手術(shù)前的護(hù)理

2.1.1患者準(zhǔn)備 術(shù)前訪視，患者年齡較大，術(shù)前合并高血壓、糖尿病，對(duì)手術(shù)缺乏了解和信心，產(chǎn)生恐懼心理。巡回護(hù)士術(shù)前訪視向患者及家屬說明手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)人員的技術(shù)水平，麻醉方式和手術(shù)的先進(jìn)儀器，耐心解答患者的疑問[1]，做好心理護(hù)理，減輕患者的緊張和恐懼心理，增強(qiáng)信心，取得信任，使患者安心接受手術(shù)，并能密切配合醫(yī)務(wù)人員的工作。

2.1.2物品準(zhǔn)備 備全套腹腔鏡電視影像系統(tǒng)及全套常規(guī)手術(shù)器械，超聲刀、腹腔鏡常規(guī)器械。手術(shù)前檢查腹腔鏡裝置，測(cè)試各種儀器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，腹腔鏡特殊器械準(zhǔn)備是否齊全，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。手術(shù)臺(tái)上備3/0倒刺線2包，18 F雙腔尿管及20F三腔尿管各一根，50 ml注射器，腹腔引流管及標(biāo)本袋。

2.2術(shù)中配合

2.2.1巡回護(hù)士配合 ①壓瘡、體位管理：患者全身麻醉，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間處于被迫體位，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)高。術(shù)前評(píng)估，手術(shù)床單元保持平整、干燥，術(shù)前貼保護(hù)貼后患者先取平臥位，用一軟枕墊高臀部。常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹，經(jīng)腹置入5個(gè)Trocar后，轉(zhuǎn)為30°頭低腳高位，雙上肢置于軀干兩側(cè)固定，以方便手術(shù)醫(yī)生站位和手術(shù)操作。②術(shù)中低體溫的管理：術(shù)中由于麻醉、低溫環(huán)境、機(jī)體散熱、冷稀釋、醫(yī)務(wù)人員的保暖意識(shí)等因數(shù)會(huì)導(dǎo)致術(shù)中低體溫的產(chǎn)生。低體溫會(huì)延長(zhǎng)患者蘇醒、傷口愈合，影響影響機(jī)體凝血功能以及各系統(tǒng)功能，因此術(shù)中低體溫管理非常重要。術(shù)前的評(píng)估、心理護(hù)理，使患者對(duì)冷刺激的閾值降低；適當(dāng)提高室溫，對(duì)患者體溫的保護(hù)具有積極的意義，有研究報(bào)道[1]，手術(shù)室溫度維持在 22℃左右，既能有效地防止老年人圍手術(shù)期核心體溫過度下降，又能防止或減少微生物繁殖的同時(shí)滿足工作人員舒適的要求；術(shù)中盡量減少不必要的暴露；進(jìn)行體腔、切口的沖洗選擇溫?zé)岬囊后w，蘇秀英[2]將60例胃腸道穿孔探查手術(shù)并行大量生理鹽水沖洗的患者，分為兩組，每組30例，使用38℃～40℃無菌生理鹽水沖洗組，其平均體溫（36.1±0.5）℃，用室溫下（23.0±0.5）℃無菌生理鹽水沖洗組平均體溫（35.1±0.6）℃要高；輸注加溫液體，預(yù)防冷稀釋；采用電熱毯、變溫毯等加溫工具；術(shù)中加強(qiáng)體溫檢測(cè)。③物品和儀器管理：腹腔鏡手術(shù)所需的貴重儀器品種多，巡回護(hù)士必須熟練掌握各種儀器的操作規(guī)程及使用注意事項(xiàng)。為方便手術(shù)者操作，通常將腹腔鏡顯示器、光源、視頻轉(zhuǎn)換器、電刀、氣腹機(jī)組成的臺(tái)架放置于患者腳端，將超聲刀、電刀置于患者右側(cè)，即主刀醫(yī)生的身后，方便操作。④輸液、輸血用藥的管理：麻醉行外周靜脈行18 G靜脈留置針，并于手術(shù)開始30 min前遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素。麻醉后留置頸內(nèi)或鎖骨下深靜脈雙腔導(dǎo)管，1條用于輸液輸血，1條用于用藥和測(cè)量中心靜脈壓。配合麻醉醫(yī)生行橈動(dòng)脈穿刺，并連接各測(cè)壓裝置[3]。前列腺癌根治術(shù)在切斷恥骨后陰莖背深血管復(fù)合體時(shí)，出血量較多，術(shù)中需密切觀察病情及生命體征，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血量、血氧飽和度，根據(jù)血?dú)夥治?，及時(shí)輸液輸血以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。術(shù)中輸液、輸血、用藥必須遵醫(yī)囑并嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)。⑤氣腹壓力管理 患者年齡較大，合并高血壓、糖尿病、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，氣腹壓力一定嚴(yán)格管理，并根據(jù)術(shù)中血?dú)夥治鲭S時(shí)調(diào)整壓力及流量。一般氣腹壓力控制在12 kPa以下，低流量逐漸調(diào)至高流量，防止氣腹壓力過高引起高碳酸血癥和心律失常等并發(fā)癥。術(shù)中加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生之間的溝通。⑥跌倒、墜床管理 患者年齡大、術(shù)前用藥、手術(shù)床窄，患者對(duì)手術(shù)室環(huán)境陌生以及麻醉后失去自我保護(hù)能力，醫(yī)務(wù)人員不恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)方式，這些因數(shù)很容易導(dǎo)致跌倒、墜床。術(shù)前認(rèn)真評(píng)估，術(shù)中適當(dāng)約束，陪伴患者，采用恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)方式并嚴(yán)格遵守操作規(guī)范及流程。

2.2.2器械護(hù)士配合 ①充分的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前訪視患者，與手術(shù)醫(yī)生溝通、討論手術(shù)方式及配合要點(diǎn)，熟悉手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣，熟悉手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)、所需的特殊器械物品及術(shù)中的注意事項(xiàng)，為手術(shù)順利做好充分的準(zhǔn)備。②準(zhǔn)確傳遞器械術(shù)中仔細(xì)觀察手術(shù)進(jìn)程，準(zhǔn)確傳遞術(shù)者所需的各種器械，是減小出血量和縮短手術(shù)時(shí)間的關(guān)鍵[3]。在盆部腹膜切開、輸精管游離切斷及精囊游離、荻氏筋膜切開、盆筋膜切開及前列腺兩側(cè)游離及切斷膀胱頸時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確傳遞超聲刀進(jìn)行切開、吸引器吸引及牽拉、游離鉗進(jìn)行牽引，術(shù)中根據(jù)需要隨時(shí)傳遞各種型號(hào)Hemolok鉗夾。處理恥骨后血管復(fù)合體及前列腺尖時(shí)用剪刀。游離前列腺后，將前列腺放入標(biāo)本袋并置于髂窩。傳遞2根3/0倒刺線縫合后尿道與膀胱頸吻合口。尿道及膀胱后壁吻合完畢，預(yù)先插入20 F三腔尿管。待后尿道與膀胱頸吻合完畢后經(jīng)尿管向膀胱內(nèi)注入120 ml生理鹽水，檢查吻合口是否滲漏，明顯滲漏者縫合修補(bǔ)。拔除Trocar，適當(dāng)擴(kuò)大麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口將前列腺連同精囊一起取出，檢查手術(shù)創(chuàng)面有無滲血，沖洗創(chuàng)面并吸盡積液，腹腔置入引流管，排盡腹腔內(nèi)二氧化碳?xì)怏w，清點(diǎn)手術(shù)器械，縫合切口。

3結(jié)果

該患者手術(shù)在腹腔鏡下順利完成，未中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后病理證實(shí)前列腺癌診斷，未發(fā)現(xiàn)切緣陽性病例，同期行盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，病理結(jié)果3例為陰性，4例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)壓瘡、低體溫、輸血用藥、跌倒墜床等相關(guān)護(hù)理并發(fā)癥。術(shù)后恢復(fù)良好患者、醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作滿意。

4討論

我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率和死亡率都有明顯增長(zhǎng)，經(jīng)腹腔鏡行前列腺癌根治是微創(chuàng)手術(shù)，其借助先進(jìn)的器械和技術(shù)，利用小切口來完，較以往創(chuàng)傷傳統(tǒng)的前列腺癌根治開放手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、縮短手術(shù)時(shí)間、手術(shù)視野清晰，切除病灶和清掃淋巴結(jié)更徹底，身體恢復(fù)快。減少術(shù)后患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

經(jīng)腹腔鏡行前列腺癌根治術(shù)有一定的難度，術(shù)中使用的各種腹腔鏡手術(shù)器械精密、貴重，手術(shù)護(hù)士應(yīng)進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和各種儀器器械的操作培訓(xùn)，熟練掌握各種儀器、器械的性能及操作方法。器械護(hù)士應(yīng)熟悉腹腔鏡手術(shù)步驟，充分了解器械的性能及使用，熟悉相關(guān)手術(shù)部位的解剖，以便準(zhǔn)確、有效的配合手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間。巡回護(hù)士應(yīng)掌握各種儀器的使用和性能，密切觀察患者病情變化，術(shù)前充分了解病情、認(rèn)真評(píng)估，術(shù)中做好壓瘡、體位、低體溫、輸液、輸血用藥、氣腹壓力、跌倒墜床等的管理，保障患者手術(shù)過程中的安全，確保手術(shù)的順利完成。

參考文獻(xiàn)：

[1]傅順?gòu)?術(shù)中主動(dòng)保溫措施對(duì)患者術(shù)后體溫的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9（3）：109-110.

[2]蘇秀英.加溫沖洗腹腔預(yù)防患者術(shù)中低體溫的探討[J]. 現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（16）：1517-1518.

[3]郭應(yīng)祿.泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：191-203.

[4]鄭惠萍.腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息旬刊，2009，1（10）：194-194.

[5]陳雪蓮，林紅云，林華芬.腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（18）：28-29.

編輯/高章利