胃、腸活檢標(biāo)本中印戒細(xì)胞癌的形態(tài)分析與病理診斷

鄒紹蕾

[摘要] 目的 觀察胃腸道印戒細(xì)胞癌的病理特征與形態(tài)，避免漏診。提高早癌發(fā)現(xiàn)率。方法 方便選取2014年6月—2016年4月間于該院就診的98例印戒細(xì)胞癌患者為對(duì)象，用10%中性福爾馬林固定活檢標(biāo)本，行常規(guī)包埋、脫水處理、HE染色并用光鏡進(jìn)行觀察。結(jié)果 經(jīng)病理檢驗(yàn)證實(shí)，98例活檢標(biāo)本中98例存在癌胚抗原陽(yáng)性（100.0%），其中Cerb B陽(yáng)性59例，CEA彌漫陽(yáng)性者85例，P53陽(yáng)性者69例；糜爛型17例（17.3%）、彌漫浸潤(rùn)型32例（32.7%）、潰瘍型49例（50.0%）；發(fā)生于胃竇31例（31.6%）、胃角26例（26.5%）、胃體14例（14.3%）、賁門5例（5.1%）、胃體及胃底6例（6.1%）、胃體及胃竇13例（13.3%）、全胃5例（5.1%）。結(jié)論 胃竇、胃角是胃腸道印戒細(xì)胞癌易發(fā)部位，常見類型為潰瘍型；印戒細(xì)胞浸潤(rùn)性強(qiáng)、轉(zhuǎn)移率高，應(yīng)結(jié)合病理形態(tài)診斷并治療。若采用胃腸粘膜活檢的方式取材，所取材具有淺表性，所獲得的組織也較小，所獲得的印戒細(xì)胞不具備明顯的異形性。而固有層的淺層細(xì)胞，有著完整的上皮覆蓋，在其背景下也能見到許多炎性細(xì)胞，所以易于與印戒細(xì)胞混淆，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確。

[關(guān)鍵詞] 印戒細(xì)胞癌；活檢標(biāo)本；胃腸

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）04（a）-0034-03

Morphological Analysis and Pathological Diagnosis of Signet-ring Cell Carcinoma in the Stomach and Bowel Biopsy Specimens

ZOU Shao-lei

Department of Pathology， Guanxian Peoples Hospital， Guanxian， Shandong Province， 252500 China

[Abstract] Objective To observe the pathological features and shape of signet-ring cell carcinoma， avoid the misdiagnosis and improve the discovery rate of early cancer. Methods Convenient selection 98 cases of patients with signet-ring cell carcinoma diagnosed in our hospital from June 2014 to April 2016 were selected and the biopsy specimens were fixed by the10% neutral formalin and were given the routine embedding， dehydration and HE dying and observed by the light microscope. Results The pathological test proved there were 98 positive carcino-embryonic antigen cases in the 98 cases of biopsy specimens， including 59 cases with positive Cerb B， 85 cases with positive CEA diffusion， 69 cases with positive P53， 17 cases were in the erosive type（17.3%）， 32 cases were in diffuse infiltrating type（32.7%）， 49 cases were in the ulcerative type（50.0%）， 31 cases were in sinuses ventriculi（31.6%）， 26 cases were in gastric angle（26.5%）， 14 cases were in body of stomach（14.3%）， 5 cases were in cardia（5.1%）， 6 cases in body of stomach and fundus of stomach（6.1%）， 13 cases in body of stomach and sinuses ventriculi（13.3%）， 5 cases in whole stomach（5.1%）. Conclusion Sinuses ventriculi and gastric angle are the susceptible sites of gastrointestinal signet ring cell cancer， the common type is in the ulcerative type， and the infiltrating of signet ring cell is strong and the transfer rate is high， and we should diagnose and treat it combined with the pathological morphology， the sampling in the gastrointestinal mucous biopsy manner is superficial， and the tissue obtained is small， the signet ring cell obtained has no obvious heteromorphism， but the superficial cell in the proper layer has the complete epithelial coverage， and most inflammatory cells can be seen under its background， therefore， it is easily confused with the signet ring cell thus leading to the inaccurate test results.

[Key words] Signet-ring cell carcinoma； Biopsy specimens； Gastrointestinal

胃腸道印戒細(xì)胞癌（SRCC）是基于腫瘤鏡下特征而做出的組織學(xué)分型，因腫瘤細(xì)胞分泌粘液被擠壓成“印戒”形態(tài)而得名[1]。其轉(zhuǎn)移率、浸潤(rùn)性較強(qiáng)，容易滋生彌漫浸潤(rùn)，預(yù)后較差。SRCC細(xì)胞中，有超過半數(shù)的細(xì)胞以小團(tuán)形態(tài)孤立存在，在固有層中，有著淺表性的分散特點(diǎn)。胃腸道SRCC能夠讓腺體和胃小凹之間間距擴(kuò)大，當(dāng)疾病初發(fā)時(shí)，會(huì)在粘膜中下層出現(xiàn)一條增殖帶，而細(xì)胞粘液因顆粒細(xì)小而呈現(xiàn)中性，PAS染色會(huì)呈現(xiàn)陽(yáng)性。而疾病發(fā)展到后期，細(xì)胞將逐漸增大并向淺層浸潤(rùn)。細(xì)胞核偏位導(dǎo)致細(xì)胞呈現(xiàn)出空泡或者印戒狀。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道稱胃鏡取材較小，容易導(dǎo)致誤診和漏診，故而該次研究以2014年6月—2016年4月間于該院就診的98例印戒細(xì)胞癌患者為對(duì)象進(jìn)行病理診斷及形態(tài)觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院就診的98例印戒細(xì)胞癌患者為對(duì)象，對(duì)其胃腸道活檢標(biāo)本展開回顧性分析?；颊咧心?9例，女59例，年齡在21～76歲之間，平均年齡（52.3±4.58）歲?；颊叩呐R床表現(xiàn)多為上腹部疼痛、腹部包塊，偶有嘔吐、噯氣、貧血，部分嚴(yán)重者出現(xiàn)嘔血、便血癥狀。根據(jù)WHO的癌癥分類，以印戒細(xì)胞總量超過50%為標(biāo)準(zhǔn)判定該患者是否患有印戒細(xì)胞癌。以鏡下印戒細(xì)胞數(shù)量超過5個(gè)為標(biāo)準(zhǔn)，或者以400倍視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)印戒細(xì)胞為標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.2 方法

對(duì)該組印戒細(xì)胞癌患者活檢標(biāo)本，用10%中性福爾馬林固定，行常規(guī)取材程序，而后進(jìn)行脫水、浸蠟處理、石蠟包埋、切片，通過HE法染色對(duì)活體標(biāo)本染色，針對(duì)活體標(biāo)本的病理形態(tài)做光鏡觀察，切片過程采取間斷法和連續(xù)切片法4～5 μm[3]。

2 結(jié)果

2.1 SRCC病理類型檢驗(yàn)結(jié)果

經(jīng)病理檢驗(yàn)證實(shí)，該組患者活檢標(biāo)本中98例存在癌胚抗原陽(yáng)性（100.0%），其中Cerb B陽(yáng)性59例，CEA彌漫陽(yáng)性者85例，P53陽(yáng)性者69例。病理類型以潰瘍型居多，占比50.0%，而彌漫浸潤(rùn)型占比32.7%居次，糜爛型最少。

2.2 SRCC發(fā)生位置觀察結(jié)果

病灶位置分布以胃竇、胃角最為顯著，分別占比31.6%和26.5%，而胃體所占比例為14.3%，賁門所占比例為5.1%，胃體、胃底同時(shí)累及者占比6.1%，胃體、胃竇同時(shí)累及的，占比13.3%。全胃受累的占比為5.1%。胃體、賁門的分布率較低。詳見表2。

3 討論

印戒細(xì)胞有著多種形狀，而且依個(gè)體大小而論，彼此之間相差懸殊。通常單個(gè)細(xì)胞之間相互分離，無黏著現(xiàn)象，整體呈現(xiàn)散在性分布。而部分患者印戒細(xì)胞呈現(xiàn)小堆狀，細(xì)胞間彼此有著輕微的黏著力。一般細(xì)胞呈條索狀，部分細(xì)胞表現(xiàn)為腺型，但細(xì)胞彼此之間有著明顯分界。印戒細(xì)胞多為扁圓形和其他非規(guī)則形狀，在小堆聚集情況下，會(huì)出現(xiàn)成片的印戒細(xì)胞相互擠壓的現(xiàn)象。細(xì)胞的胞質(zhì)各有不同，但普遍含有較為豐富的粘液。在顯微鏡下觀察，能看到云霧狀的空泡，而且空泡幾乎沒有顏色，或者僅有較為淺淡的透明色。在細(xì)胞質(zhì)帶的擠壓下，細(xì)胞核會(huì)被擠壓成橢圓或者半圓形，部分細(xì)胞核在顯微鏡下能看到其核仁。有些印戒細(xì)胞的細(xì)胞核會(huì)出現(xiàn)分裂，但這種情況較為少見。所謂印戒細(xì)胞癌，是指在細(xì)胞核偏位嚴(yán)重的情況下， 導(dǎo)致細(xì)胞整體形狀呈現(xiàn)出不規(guī)則的半月形，類似印戒，所以將之以此命名。印戒細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)容物，有的以蛋白水溶物較多，所以會(huì)表現(xiàn)為紅色顆粒。而不同的內(nèi)容物也會(huì)導(dǎo)致印戒細(xì)胞的形態(tài)不同，比如部分細(xì)胞會(huì)呈現(xiàn)紅色球狀，這是因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)的粘液濃縮所導(dǎo)致。而不同的內(nèi)容物，會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞的分化方向不同。正是因?yàn)橛〗浼?xì)胞癌的不典型性，導(dǎo)致胃腸道SRCC疾病的難以診斷及治療。

SRCC通常發(fā)作于粘膜細(xì)胞腺體的頸部，在干細(xì)胞尚未分化之前即呈現(xiàn)高度惡性趨勢(shì)，具有極高的侵蝕性、轉(zhuǎn)移性和進(jìn)展速度，當(dāng)前各種治療手段的效果并不理想。胃腸道SRCC除具有上述一般特征之外，其臨床病理具有特殊性，其遺傳學(xué)特征也有別于其他部位的細(xì)胞癌變。按照遺傳學(xué)和病理特征的不同可將其分為以下4類：①?gòu)?qiáng)嗜酸性小細(xì)胞，此類癌變細(xì)胞有著細(xì)小的中性粘性顆粒，呈現(xiàn)出較強(qiáng)的嗜酸性特點(diǎn)，在光鏡下可以獲得明顯的觀察結(jié)果；②大量粘液分泌細(xì)胞，這類細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)粘液不斷增加，推擠細(xì)胞核至對(duì)側(cè)，形成所謂的“印戒”狀，但此類細(xì)胞僅分泌粘液而不會(huì)排出粘液；③退行發(fā)育細(xì)胞，此類細(xì)胞粘液分泌量減少，部分細(xì)胞退行后無粘液；④粘液少或無粘液的小細(xì)胞，形態(tài)、性質(zhì)與SRCC細(xì)胞近似。這四類細(xì)胞以不同的排列形式共同組合成SRCC形態(tài)，但不具有典型癌巢，多呈現(xiàn)為彌漫性和浸潤(rùn)性。

經(jīng)病理切片染色檢查發(fā)現(xiàn)在同一切片內(nèi)同時(shí)具有單核性和印戒性特征，標(biāo)志著SRCC的診斷難度較高。若取材較小且炎細(xì)胞混淆、癌細(xì)胞淺層膜脫落，此時(shí)細(xì)胞將呈現(xiàn)完整的表面覆蓋形態(tài)，將導(dǎo)致誤診或漏診。所以在檢驗(yàn)中若發(fā)現(xiàn)單個(gè)的索狀細(xì)胞、獨(dú)立的小團(tuán)結(jié)構(gòu)，則須結(jié)合連續(xù)切片結(jié)果做出診斷，必要時(shí)須進(jìn)行AB/PAS染色。該組標(biāo)本的形態(tài)學(xué)因素中易混淆誤診之處主要有以下4點(diǎn)，①黃色瘤，多發(fā)于胃竇、幽門，可累及全胃其他部位，體積類似SRCC大細(xì)胞，但其細(xì)胞核較??；②新生毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，形態(tài)體積類似SRCC大細(xì)胞，但區(qū)別在于前者內(nèi)部無粘液；③漿細(xì)胞，內(nèi)含免疫球蛋白、形近小SRCC細(xì)胞，但空泡較多、分化較差，經(jīng)組織化學(xué)染色可明確區(qū)分；④胃脂肪瘤，雖然少見，但仍需通過免疫組織化學(xué)予以排除，而SRCC型淋巴瘤也需采取相應(yīng)檢測(cè)手段予以區(qū)分。

對(duì)于一些較為明顯的印戒細(xì)胞而言，通常都發(fā)生在上皮樣附近，而后從疾病前期逐漸加重，演變?yōu)楹笃?。有資料對(duì)SRCC細(xì)胞分化演變進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，其主要以阿米巴樣運(yùn)動(dòng)做彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，若粘液細(xì)胞能長(zhǎng)期保持結(jié)構(gòu)分化，則SRCC單細(xì)胞將無限制游離，轉(zhuǎn)移，影響周圍組織[4]。在分化初期部分體積較小的細(xì)胞不分泌粘液，會(huì)從粘膜下層、肌層以及深層浸入，具有較強(qiáng)的侵襲力和浸潤(rùn)性。而所分泌的粘液通常可分為中性、混合型和腸型酸性3類，部分學(xué)者據(jù)此將SRCC分型為腸型、混合型以及胃型，但此分型方法與預(yù)后結(jié)果的適配性較差，如對(duì)該組患者預(yù)后結(jié)果與分型進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示兩者并無關(guān)聯(lián)[5]。建議結(jié)合Lauren分型與組織學(xué)分類方法，從生物學(xué)角度綜合分析胃腸道SRCC發(fā)展情況。而一般來說，腸型的細(xì)胞存在粘膜下浸潤(rùn)的概率較高，容易向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且TNM分期靠后。胃型預(yù)后效果更差，患者生存率相對(duì)較低。而腫瘤直徑與疾病分型之間有著明顯相關(guān)，若直徑超過50 mm，則幾乎可以肯定其為混合型[6-7]。對(duì)疾病預(yù)后來說，浸潤(rùn)深度以及MUC2兩項(xiàng)指標(biāo)意義重大，但通過SRCC分型或預(yù)后指標(biāo)預(yù)測(cè)疾病的浸潤(rùn)程度和浸潤(rùn)速度，對(duì)治療所起到的助益有限[8]。而通過胃腸活檢標(biāo)本對(duì)疾病做出程度評(píng)估和類型劃分，對(duì)選擇治療手段、提升診斷準(zhǔn)確率等方面有著極為重要的實(shí)際意義。

該次研究中男性患者39例，占比39.8%，女59例，占比60.2%，而該組患者年齡在21～歲之間，平均年齡（52.3±4.58）歲，與徐芳等人的[9]調(diào)查結(jié)果相比，女性患者占比更高，這可能與樣本選取數(shù)量不足有關(guān)。經(jīng)病理檢驗(yàn)證實(shí)，該組患者活檢標(biāo)本中98例存在癌胚抗原陽(yáng)性（100.0%），其中Cerb B陽(yáng)性59例，CEA彌漫陽(yáng)性者85例，P53陽(yáng)性者69例。病理類型以潰瘍型居多，占比50.0%，而彌漫浸潤(rùn)型占比32.7%居次，糜爛型最少，與Maehara Y等人[10]的研究結(jié)果近似。病灶位置分布以胃竇、胃角最為顯著，分別占比31.6%和26.5%，而胃體所占比例為14.3%，賁門所占比例為5.1%，胃體、胃底同時(shí)累及者占比6.1%，胃體、胃竇同時(shí)累及的，占比13.3%。全胃受累的占比為5.1%。胃體、賁門的分布率較低，與Yong S J等人[11]的研究結(jié)果接近。從印戒細(xì)胞癌發(fā)作位置來看，胃竇、胃角較多，這點(diǎn)與劉松華等[12]的報(bào)道相同。

綜上所述，該次研究針對(duì)胃腸道活檢標(biāo)本進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)所選病例中胃竇、胃角為SRCC多發(fā)區(qū)域，胃體、胃竇、胃底易于并發(fā)累及，病理類型多為潰瘍型，其次是彌漫性浸潤(rùn)型。胃腸道SRCC除具有一般特征之外，其臨床病理具有特殊性，其遺傳學(xué)特征也有別于其他部位的細(xì)胞癌變。在臨床診斷時(shí)應(yīng)注意區(qū)分其與黃色瘤、新生毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、漿細(xì)胞以及胃脂肪瘤的差異。由于SRCC粘液細(xì)胞能長(zhǎng)期保持結(jié)構(gòu)分化，其單細(xì)胞將無限制游離，其浸潤(rùn)性強(qiáng)、侵襲力大、轉(zhuǎn)移率高，簡(jiǎn)單分型與預(yù)后結(jié)果的適配性較差，應(yīng)結(jié)合Lauren分型與組織學(xué)分類方法，從生物學(xué)角度綜合分析胃腸道SRCC發(fā)展情況，依據(jù)病理形態(tài)做出診斷并進(jìn)行相應(yīng)治療。

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（收稿日期：2017-01-06）