“柳州模式”開拓醫(yī)保智能監(jiān)管新模式

藍(lán)志成

廣西柳州市作為國家醫(yī)改試點城市，積極探索建立醫(yī)保智能監(jiān)管平臺，通過制定規(guī)則設(shè)定前置審核，用“電子眼”對醫(yī)生診療過程進行全程監(jiān)督，促進醫(yī)療服務(wù)行為做到“四個合理”（合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費），實現(xiàn)了醫(yī)保基金監(jiān)管由粗放走向精準(zhǔn)，并取得顯著成效。2016年，柳州市人力資源和社會保障局通過醫(yī)療保險智能監(jiān)控平臺拒付87家定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)費用87.93萬元。近日，《中國勞動保障報》《第一財經(jīng)報道》《21世紀(jì)經(jīng)濟報道》等國內(nèi)知名媒體先后就柳州市醫(yī)保智能監(jiān)控進行了報道，認(rèn)為柳州在醫(yī)改過程中，通過信息技術(shù)先進工具，強化醫(yī)療保險的精細(xì)化管理，達到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的目的，為醫(yī)改探索了一條新的途徑，稱之為“柳州模式”。

一、用高標(biāo)準(zhǔn)的“規(guī)則”武裝“電子眼”

醫(yī)院普遍存在大處方、濫檢查、重復(fù)用藥、亂收費等過度醫(yī)療現(xiàn)象，在加重群眾負(fù)擔(dān)的同時，還對醫(yī)?；鹪斐删薮蟮睦速M，給醫(yī)?；饚砹溯^大壓力。怎樣應(yīng)對這些問題？柳州市的辦法是，利用先進的信息化大數(shù)據(jù)，建立醫(yī)療保險智能監(jiān)控平臺，實現(xiàn)醫(yī)療保險的精細(xì)化管理。

自2012年7月開始，柳州市與海虹企業(yè)股份有限公司合作，構(gòu)建醫(yī)療保險智能監(jiān)控平臺。通過監(jiān)控平臺這個“電子眼”幫助醫(yī)務(wù)人員審核相關(guān)處方、醫(yī)囑。為使平臺對醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控精準(zhǔn)、有效，柳州市建立了高標(biāo)準(zhǔn)的、完善的“規(guī)則”數(shù)據(jù)庫。用高標(biāo)準(zhǔn)的“規(guī)則”武裝“電子眼”。首先，建立了國家標(biāo)準(zhǔn)的臨床知識庫，并經(jīng)過國家衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所認(rèn)證。其次，在國家標(biāo)準(zhǔn)的臨床知識庫的基礎(chǔ)上，因地制宜增加了醫(yī)療保險的相關(guān)政策規(guī)定，出臺《柳州市關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的通知》，將大量的醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)盡可能量化，并形成管理規(guī)范，轉(zhuǎn)換為系統(tǒng)智能工作的指令。最后，用高標(biāo)準(zhǔn)“規(guī)則”武裝“電子眼”，通過計算機軟件設(shè)計，形成系統(tǒng)運行的經(jīng)驗規(guī)則、報銷規(guī)則、臨床規(guī)則等綜合審核規(guī)則；系統(tǒng)將根據(jù)參保人信息、單據(jù)信息、歷史就診信息以及疾病診斷、藥品項目、檢治項目，對每份醫(yī)囑、每張?zhí)幏竭M行智能審核監(jiān)控。對不符合根據(jù)臨床路徑制定臨床規(guī)則的，自動給予識別、提示，達到幫助醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的目的。

二、多角度設(shè)置“電子眼”

由于疾病的治療存在較大個體差異，醫(yī)務(wù)人員對個體病人的治療有時與臨床路徑不盡相符是合理的，光有高標(biāo)準(zhǔn)的“規(guī)則”武裝“電子眼”還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。為此，柳州在布局“電子眼”過程中，不斷摸索，最終找到了解決問題的辦法，即：采用事前、事中、事后多角度設(shè)置“電子眼”，不同角度監(jiān)控各有側(cè)重點，基本實現(xiàn)了監(jiān)控準(zhǔn)確、合理、有效。

——事前監(jiān)控提示。將“電子眼”安裝在全市各醫(yī)療機構(gòu)的HIS系統(tǒng)上，實現(xiàn)每位醫(yī)生在自己的終端開處方、醫(yī)囑時，系統(tǒng)能事前自動匹配，對問題處方、醫(yī)囑進行提示，告知違規(guī)內(nèi)容。如果醫(yī)生認(rèn)為監(jiān)控所提示的有理，可立即更改糾正錯誤；如醫(yī)生認(rèn)為確需執(zhí)行自己的處方、醫(yī)囑時，醫(yī)生可以在提示的對話框里填寫說明，簡述理由，作為事后相關(guān)部門判斷和完善臨床規(guī)則的依據(jù)。就像開車闖紅燈一樣，一般情況下，不闖紅燈。但如果是救護車等特殊車輛執(zhí)行緊急任務(wù)，也可免責(zé)。事前監(jiān)控提示有效指導(dǎo)了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為符合國家臨床診療規(guī)范要求，符合醫(yī)保規(guī)則，做到早發(fā)現(xiàn)、早提示，全程監(jiān)管不留死角。它減輕了醫(yī)保監(jiān)管工作壓力，使得醫(yī)保醫(yī)療專業(yè)人員由電腦審核轉(zhuǎn)移到床邊審核。同時，事前監(jiān)控提示可避免醫(yī)生違規(guī)操作，明顯減少醫(yī)院“被拒付費用”，有利于緩解醫(yī)保部門和院方矛盾，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程?！半娮友邸背蔀榱酸t(yī)生的“第二大腦”和良師益友，幫助醫(yī)生用好手中的“筆”。

——事中監(jiān)控提示。對于沒有使用HIS系統(tǒng)的定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員開具處方、醫(yī)囑后，患者在醫(yī)保繳費時，系統(tǒng)將對其診斷、處方、醫(yī)囑進行審核，并對違規(guī)處方、醫(yī)囑進行提示，告知違規(guī)內(nèi)容，達到事中糾正違規(guī)處方、醫(yī)囑的目的。

——事后智能直接確認(rèn)。對于已經(jīng)實現(xiàn)事前、事中監(jiān)控提示的定點醫(yī)療機構(gòu)，對違反量化的醫(yī)保規(guī)則的單據(jù)，列出批量審核結(jié)果，在醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)中直接進行拒付。

——事后重點確認(rèn)。對于未能量化的相關(guān)規(guī)則，事后審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的問題數(shù)據(jù)，經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)工作人員可以根據(jù)不同時期或不同定點醫(yī)療機構(gòu)的情況分?？?、醫(yī)療項目進行重點核實，即把選取的問題單據(jù)通過系統(tǒng)反饋平臺，讓定點醫(yī)療機構(gòu)進行說明，說明有理的，免予拒付；反之確認(rèn)拒付。對于有爭議的問題單據(jù)，組織醫(yī)保專家委員會的專家進行討論裁決。

——事后重點核查確認(rèn)。事后審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的問題單據(jù)，如需到現(xiàn)場進行進一步核實的，社保部門將派遣相關(guān)人員到現(xiàn)場對相關(guān)病歷、醫(yī)囑、醫(yī)療記錄檔案進行核查，最終確認(rèn)是否存在違規(guī)行為。對于發(fā)現(xiàn)重大問題線索的，可立即立案進行專案調(diào)查處理。

——事后重點數(shù)據(jù)使用。通過智能監(jiān)控系統(tǒng)對醫(yī)療處方的審核，對大量的數(shù)據(jù)進行分析，從而實現(xiàn)醫(yī)療保險服務(wù)的宏觀監(jiān)控。

三、通力合作用好“電子眼”

醫(yī)保智能監(jiān)控是一個信息化的管理工具，其目標(biāo)就是要求醫(yī)務(wù)人員做到醫(yī)療服務(wù)行為的“四個合理”。為運用醫(yī)療智能監(jiān)控平臺，柳州市高度重視，相關(guān)職能部門積極協(xié)調(diào)，定點公立醫(yī)院積極配合，共同參與監(jiān)控平臺的本地化開發(fā)、對接。目前，全市二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)已完成布局，全部實現(xiàn)了事前、事后監(jiān)控。醫(yī)保智能監(jiān)控平臺，已普遍得到了廣大醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可，有醫(yī)生說：“臨床知識浩瀚如海，加上醫(yī)保繁雜的各項規(guī)定，工作中難免有忘記和遺漏，現(xiàn)在有了智能監(jiān)控系統(tǒng)，它就像我們的‘第二大腦，成了我們的良師益友?！?/p>

臨床數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性決定了智能監(jiān)控平臺能否準(zhǔn)確實現(xiàn)審核。過去，由于全市各醫(yī)療機構(gòu)所使用的疾病診斷庫（ICD）版本各不相同，加上醫(yī)務(wù)人員在診斷錄入時的錯漏，造成了大量的臨床數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，由此造成監(jiān)控平臺審核出了大量的“假陽性”數(shù)據(jù)，給社保部門和醫(yī)院造成了很大的困擾。為了進一步提高“電子眼抓拍”的準(zhǔn)確性，柳州市社保經(jīng)辦機構(gòu)正在組織完善相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)工作，即統(tǒng)一全市各定點醫(yī)療機構(gòu)疾病診斷ICD-10、制定統(tǒng)一的疾病診斷錄入標(biāo)準(zhǔn)、完成醫(yī)院HIS系統(tǒng)與金保系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對，確保監(jiān)控規(guī)則落實到位。相信，相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)建設(shè)工作完成后，醫(yī)保智能監(jiān)控平臺的管理水平將“進化”到更高的臺階。

柳州市醫(yī)保智能監(jiān)控平臺運行以來，參保人員人均醫(yī)療費用平均增幅得到了很好的控制，定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為明顯減少，社保部門對定點醫(yī)院違規(guī)的拒付總額也逐年降低。2015年，全市三級定點醫(yī)療機構(gòu)的平均住院費用為9977元，2016年為10080元。按廣西14個城市的醫(yī)療資源總體水平排列，柳州市應(yīng)緊隨首府南寧之后名列第二，但三級定點醫(yī)療機構(gòu)的平均住院費用卻持續(xù)排在全區(qū)倒數(shù)幾名，這些成績的取得離不開智能監(jiān)控平臺的建設(shè)和運行，它將在柳州市的醫(yī)改過程中發(fā)揮應(yīng)有的積極作用。

（作者單位：柳州市人力資源和社會保障局）