以嗜酸性皮炎為首發(fā)的小細胞肺癌一例

孫 睿 鄧 輝 袁定芬 楊欣融

?

以嗜酸性皮炎為首發(fā)的小細胞肺癌一例

孫 睿1鄧 輝2袁定芬2楊欣融2

臨床資料 患者,女，59歲。2015年11月7日因全身彌漫性紅色斑丘疹就診，血常規(guī)：白細胞15.5×109/L,血紅蛋白151 g/L,嗜酸細胞百分比42.6%，中性細胞百分比38.2%，肝腎功能、尿常規(guī)正常，心超檢查正常，寄生蟲檢查陰性，建議行胸部CT檢查，患者拒絕，臨床擬診：嗜酸粒細胞增多癥。行組織病理檢查。2015年11月7日起予甲潑尼龍40 mg靜滴，2015年11月16日復查血常規(guī)：白細胞13.6×109/L,血紅蛋白136 g/L，嗜酸粒細胞百分比40.8%，中性細胞百分比36.7%，遂加用頭孢呋辛靜滴抗感染，并加用雷公藤7天后改用沙利度胺+干擾素治療，患者臨床癥狀改善但嗜酸粒細胞百分比無明顯下降。2015年11月24日復查血常規(guī)：白細胞11.3×109/L,血紅蛋白138 g/L，嗜酸粒細胞百分比23.7%，中性細胞百分比62.1%。于2015年12月25日行胸部CT平掃。

有高血壓病史20年，最高血壓170/100 mmHg，平時服用納催離等藥物，血壓控制可。皮膚科檢查：軀干、四肢廣泛分布粟粒至黃豆大紅色丘疹且伴彌漫性浸潤性紅斑，伴瘙癢，丘疹為扁平圓頂狀，觸之堅實，未見紫癜、潰瘍增生樣皮損(圖1、2)。皮膚組織病理示：表皮呈網籃狀角化過度，真皮淺層小血管周圍見多量嗜酸粒細胞、淋巴細胞浸潤符合嗜酸粒細胞性皮炎所致皮膚改變(圖3、4)。胸部CT平掃(圖5、6)：(1)左肺下葉腫塊，周圍性肺癌伴周圍阻塞性肺炎可能，建議胸部CT增強進一步檢查。(2)左側肺門、雙側腋下及縱隔多發(fā)腫大淋巴結。(3)雙側胸腔內少量積液。支氣管鏡檢查：病理檢查報告：左下葉開口新生物(左下葉開口新生物刷檢液基方法制片)：查見高度異型小細胞，診斷：小細胞性惡性腫瘤。

根據(jù)支氣管鏡檢查及病理報告，肺低分化癌診斷明確，且伴有阻塞性肺炎，痰培養(yǎng)真菌及病原體檢查陰性，因此，嗜酸粒細胞增多暫不能排除由肺癌所致。其次，患者短時間內出現(xiàn)嚴重肝功能異常，于2015年12月7日急查肝功：谷丙轉氨酶(干式)1648 U/L↑，谷草轉氨酶(干式)665 U/L↑，伴低鉀血癥，遂停用雷公藤及可樂必妥，并補鉀對癥治療?，F(xiàn)停服用雷公藤，用頭孢他啶抗炎，并加用阿拓莫蘭及甘利欣保肝對癥治療。經抗炎及對癥支持治療無效，于2015年12月24日死于呼吸衰竭。

圖1 右手臂多發(fā)密集紅色丘疹 圖2 雙下肢彌漫性紅色斑疹 圖3 表皮呈網籃狀角化過度，真皮淺層間質內大量嗜酸細胞浸潤(HE,×100) 圖4 真皮淺層間質內多量嗜酸粒細胞浸潤(HE,×200)

圖5、6 胸部CT左肺下葉腫塊，肺門及縱隔多發(fā)結節(jié)

討論 患者起初表現(xiàn)為全身斑丘疹，伴嗜酸粒細胞增多，寄生蟲檢查陰性，甲潑尼龍及雷公藤治療有效，臨床懷疑嗜酸粒細胞增多癥。嗜酸粒細胞增多癥：外周血嗜酸細胞增多(>1500/μL),不少于6個月，或不足6個月但有器官損傷，可累及心臟、神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、及皮膚等多個器官，最常見癥狀為乏力、咳嗽、肌肉酸痛、皮疹、紅斑、結節(jié)等，常見病因為寄生蟲感染、自身免疫病、腫瘤等[1]。根據(jù)支氣管鏡檢查及病理報告，肺低分化癌診斷明確，是以嗜酸性皮炎為首發(fā)的小細胞肺癌一例，嗜酸性皮炎為類癌綜合征的皮膚表現(xiàn)。

類癌綜合征是由類癌及其轉移灶分泌的多種神經內分泌物質而引發(fā)的一組特有的臨床癥候群。類癌起源于胃腸道和其他組織嗜鉻細胞，可發(fā)生遠處轉移表現(xiàn)為惡性，能產生一系列具有生物活性的胺和肽類。典型的類癌綜合征包括肝腫大，發(fā)作性顏面潮紅、腹瀉、低血壓、支氣管痙攣。少數(shù)患者出現(xiàn)心臟損害及皮膚、肌肉等病變。

小細胞肺癌為肺癌的未分化癌分型，常伴內分泌異?；蝾惏┚C合征。約8.4%的肺癌患者出現(xiàn)血嗜酸粒細胞增多，在小細胞肺癌、腺癌、鱗癌均可發(fā)生。該現(xiàn)象的原因目前仍不清楚，有學者提出可能與腫瘤細胞產生粒-巨噬細胞性集落刺激因子(GM-SCF)和白介素-5(IL-5)有關，通過刺激骨髓增殖,細胞增生激活、遷移，使血液中嗜酸粒細胞增多,并延遲了細胞凋亡[2,3]。嗜酸粒細胞增多，當它發(fā)生惡性腫瘤和其他原因被排除在外，表明腫瘤播散，因此預后差。

該患者以嗜酸性皮炎為首發(fā)癥狀，因肺外表現(xiàn)就診于我院皮膚科，懷疑嗜酸粒細胞增多癥，CT平掃左肺下葉見團塊狀軟組織密度影，嗜酸細胞增多癥亦可伴有肺部浸潤影，即嗜酸粒細胞性肺病，該類疾病的特點是肺部陰影、肺泡嗜酸粒細胞增多，伴或不伴外周血嗜酸粒細胞增多。根據(jù)支氣管鏡檢查及病理報告，肺低分化癌明確，是以嗜酸性皮炎為首發(fā)的小細胞肺癌，非嗜酸細胞增多癥引起的嗜酸性肺病。此類患者臨床少見，易誤診誤治，顧臨床工作中應加強對類癌及類癌綜合征的了解，我們應該重視惡性腫瘤的肺外表現(xiàn)，全面系統(tǒng)的檢查及時診斷及時治療。

[1] 付俊,劉彤.以皮膚損害為突出表現(xiàn)的嗜酸粒細胞增多綜合征1例[J].中國皮膚性病學雜志，2005,19(8)：492-494.

[2] Lammer V, Stoeckle C, Padberg B, et al. Hypereosinophilia driven by GM-CSF in large-cell carcinoma of the lung[J]. Lung Cancer,2012,76(3):493-495.

[3] Pandit R, Seholnik A, Wulfekuhler L, et al. Non-small-cell lung cancer associated with excessive eosinophilia and secretion of interleukin-5 as paraneoplastic syndrome[J]. Am J Hematol,2007,82(3):234-237.

(收稿：2016-02-02 修回：2016-03-03)

1蘇州大學醫(yī)學部，蘇州，215100 2上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海，200233