趙興揚(yáng) 李芃

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床研究中心,天津 300060)

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多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理會診模式在PICC護(hù)理中的實(shí)踐

趙興揚(yáng) 李芃

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床研究中心,天津 300060)

目的 探討多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)協(xié)作護(hù)理會診模式在PICC護(hù)理中的實(shí)踐效果。方法 通過組建PICC多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，實(shí)施多學(xué)科討論流程，以問題為基礎(chǔ)的病例討論，醫(yī)護(hù)技團(tuán)隊(duì)合作實(shí)施的臨床護(hù)理路徑，推行以患者為中心的個(gè)案處理模式。結(jié)果 置管異位糾正率提高，護(hù)理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)知識、病情掌握、團(tuán)隊(duì)建設(shè)等方面均比以前更加完善。結(jié)論 多學(xué)科協(xié)作護(hù)理會診模式適用于PICC護(hù)理，能顯著提高護(hù)理人員專業(yè)能力，提高置管成功率，促進(jìn)專業(yè)發(fā)展。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作； 護(hù)理會診； PICC； 專科護(hù)士

Multi-disciplinary team collaboration; Nursing consultation; PICC； Clinical nurse specialist

多學(xué)科診療模式(MDT)源于上世紀(jì)90年代，由美國率先提出[1]。多個(gè)學(xué)科專家組成討論組，針對某一疾病，通過定期會議形式，提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關(guān)學(xué)科單獨(dú)或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案。2013年天津首家多學(xué)科腫瘤護(hù)理聯(lián)合會診開診，即以主治醫(yī)師，靜脈治療?？谱o(hù)士為基礎(chǔ)，血管外科醫(yī)師，放射科會診醫(yī)師，介入治療醫(yī)師，臨床注冊藥師，B超診斷專家，骨與軟組織外科醫(yī)師等多學(xué)科醫(yī)護(hù)技共同參與討論特殊或疑難PICC病例的具體問題，制定個(gè)性化的治療護(hù)理措施，在遵循PICC國際護(hù)理指南的原則下，對患者置管、帶管及拔管過程中可能出現(xiàn)的或已經(jīng)出現(xiàn)的特殊情況制定個(gè)性化的應(yīng)對措施。我院開展多學(xué)科腫瘤護(hù)理聯(lián)合會診以來效果良好，現(xiàn)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月-2015年7月我院PICC護(hù)理門診346名置管患者作為MDT聯(lián)合會診組研究對象，其中男性157例，女性189例；年齡19～79歲，平均年齡(47±3.4)歲；乳腺癌患者153例，胰腺癌患者140例，卵巢癌患者19例，鼻咽癌患者4例，惡性淋巴瘤患者9例，其他惡性腫瘤21例。

1.2 方法

1.2.1 PICC護(hù)理MDT成員組成 該團(tuán)隊(duì)由靜脈治療專科護(hù)士牽頭,共邀請到B超診斷專家,放射科會診醫(yī)生,藥劑師,血管外科醫(yī)生,骨與軟組織外科醫(yī)生,介入治療科醫(yī)生,心電圖室等共同參與。定期聯(lián)合會診及患者緊急情況下組織的臨時(shí)聯(lián)合會診時(shí)，?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)問題，組織病例資料，提出需求以及召集相關(guān)人員參與MDT會診活動的。同時(shí)，團(tuán)隊(duì)有2名具有PICC資質(zhì)的護(hù)理人員參與，其豐富的PICC相關(guān)?？浦R、臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌虮ＷCMDT聯(lián)合會診工作得以有序持續(xù)開展。

1.2.2 PICC護(hù)理常規(guī)MDT會診模式 MDT聯(lián)合會診采用集中討論的形式，并邀請我院靜脈治療組組長、B超診斷中心主任、介入治療科主任、以及放射科會診室主任，骨與軟組織外科主任為固定MDT會診專家，時(shí)間定于每季度最末月第四周周四下午2∶00～4∶00。在我院常規(guī)聯(lián)合會診實(shí)施過程中，各個(gè)病區(qū)及?？崎T診的靜脈治療護(hù)士每月將各個(gè)科室出現(xiàn)的PICC護(hù)理過程中的疑難或特異性病例進(jìn)行資料收集并上報(bào)，導(dǎo)管組護(hù)士長統(tǒng)計(jì)本季度MDT會診病例。各個(gè)病房以及門診可以依照開診時(shí)間提前安排好疑難患者病例進(jìn)行上報(bào)篩選。討論前一周，由PICC?？谱o(hù)士將靜脈治療組篩選出的病例整理好，傳給參加會診所有成員。會診討論主要針對各類疑難中心靜脈治療，如靜脈畸形患者的置管、多部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的導(dǎo)管異位的糾正、攜帶中心靜脈導(dǎo)管期間各類并發(fā)癥的診斷及治療等。討論前有專科護(hù)士進(jìn)行病例循證檢索，討論時(shí)依靠我院PATS醫(yī)療查詢系統(tǒng)實(shí)時(shí)連接電子病例系統(tǒng)，病例各項(xiàng)檢查結(jié)果以及影像資料均可現(xiàn)場查閱，各位會診醫(yī)師對病例及影像學(xué)資料進(jìn)行現(xiàn)場答疑及討論。團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)掌握的資料提出自己在PICC護(hù)理中的困難及疑惑進(jìn)行討論。

1.2.3 PICC護(hù)理急診MDT會診模式 當(dāng)有急診會診病例出現(xiàn)時(shí)，由各個(gè)科室靜脈治療護(hù)士及時(shí)聯(lián)系導(dǎo)管組護(hù)士長，啟動臨時(shí)會診預(yù)案，根據(jù)患者情況召集MDT會診人員到場進(jìn)行床旁急診會診，并根據(jù)會診結(jié)果給予相應(yīng)護(hù)理措施。在PICC置管過程中，導(dǎo)管攜帶期間，拔管過程中可能出現(xiàn)一些突發(fā)狀況，需要即刻處理，如置管患者的合并癥是否適合置管操作，置管過程中異位的判斷以及糾正需要放射科會診醫(yī)師的協(xié)助判斷；導(dǎo)管拔管困難甚至PICC導(dǎo)管體內(nèi)外斷裂需要介入治療科醫(yī)生在造影下判斷導(dǎo)管狀態(tài)以及斷端的取出；導(dǎo)管相關(guān)性感染的甄別，處理以及用藥等。急會診結(jié)束后，MDT小組成員需整理會診記錄、上報(bào)醫(yī)院病案系統(tǒng)并在組內(nèi)分享學(xué)習(xí)。

1.2.3 護(hù)理技能調(diào)查 對MDT小組內(nèi)的專科護(hù)士分別在進(jìn)組前及本研究結(jié)束時(shí)進(jìn)行護(hù)理技能問卷調(diào)查，收集結(jié)果并比較。

2 結(jié)果

2.1 提高PICC置管異位糾正率 2013年7月至今共有35例置管困難患者通過MDT聯(lián)合會診進(jìn)行及時(shí)地處理，其中4例患者在介入數(shù)字造影技術(shù)下進(jìn)行導(dǎo)管調(diào)整,最終將導(dǎo)管尖端放置到上腔靜脈，1例患者PICC導(dǎo)管最終留置在鎖骨下靜脈，另外30例患者均置管成功。

2.2 并發(fā)癥 本次有20例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中靜脈炎5例，穿刺點(diǎn)感染9例，導(dǎo)管堵塞6例。上述患者經(jīng)MDT聯(lián)合會診后，診斷明確、給予處理快速有效。同時(shí)，PICC導(dǎo)管攜帶期間有22例疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染患者，得到了主管醫(yī)生及時(shí)診斷并給與相應(yīng)藥物處理，結(jié)合護(hù)理人員的導(dǎo)管維護(hù)操作，19例好轉(zhuǎn)并不影響導(dǎo)管使用時(shí)間，3例提前拔管。

2.3 護(hù)理技能 參與聯(lián)合會診的41名靜脈治療護(hù)士開展MDT前后護(hù)理技能得分比較 見表1。

表1 開展MDT前后護(hù)理技能得分比較 分

2.4 突發(fā)情況搶救 1例患者拔管時(shí)導(dǎo)管突然斷裂回縮體內(nèi)，PICC?？谱o(hù)士及時(shí)判斷病情．迅速制動置管側(cè)肢體，并采用止血帶于肢體近心端扎緊，同時(shí)緊急啟動MDT會診應(yīng)急預(yù)案。由于搶救措施得當(dāng),會診及時(shí),該患者經(jīng)由放射科介入數(shù)字造影室聯(lián)合會診后確定導(dǎo)管回縮至上臂距離穿刺點(diǎn)5 cm處,會診決定由骨軟外科醫(yī)生采取門診手術(shù)方法,取出導(dǎo)管殘端?；颊邼M意,術(shù)后恢復(fù)良好,3 d后拆線出院。

3 討論

3.1 MDT模式是推動?？谱o(hù)理發(fā)展的機(jī)遇 臨床護(hù)理?？苹l(fā)展是衡量護(hù)理專業(yè)化水平的重要標(biāo)志[2]，PICC護(hù)理的發(fā)展也面臨著重要的研究課題和挑戰(zhàn)。相對于傳統(tǒng)中心靜脈置管(CVC)，PICC能有效保護(hù)外周靜脈，避免靜脈炎的發(fā)生，能有效降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)，延長置管的留置時(shí)間，從而提高病人的生活質(zhì)量。因此，PICC適應(yīng)于需要長期靜脈輸液、化療、胃腸外營養(yǎng)的病人及早產(chǎn)兒，在腫瘤臨床應(yīng)用也越來越廣泛。目前，PICC置管以及后期維護(hù)基本依賴?？谱o(hù)士完成，它已經(jīng)成為靜脈?？谱o(hù)理中極為重要的一項(xiàng)內(nèi)容[3]。但在臨床置管過程中，PICC專科護(hù)士在給予全面的治療護(hù)理措施還存在一定的局限性，例如出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)，存在診斷及用藥物方面的局限等各種困難，同時(shí)隨著腫瘤治療的藥物多樣化以及患者對護(hù)理質(zhì)量的要求日益增高，迫切需要一支能夠提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，反應(yīng)快速且安全指數(shù)高、具有高素質(zhì)、高技術(shù)水平的靜脈治療?？谱o(hù)理隊(duì)伍。MDT模式的建立恰恰為我們專科護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)提供了良好的平臺。

3.2 MDT模式的優(yōu)勢 以往PICC護(hù)理中遇到的疑難問題，多是單方面依靠護(hù)理人員憑借臨床經(jīng)驗(yàn)處理。而MDT模式針對患者PICC導(dǎo)管相關(guān)問題集體分析討論，利用各專業(yè)的知識技術(shù)優(yōu)勢，對患者病情認(rèn)識更加準(zhǔn)確，有利于提出適合個(gè)體的最佳處理方案。這不僅提高了溝通效率，避免了醫(yī)護(hù)之間由于對導(dǎo)管相關(guān)性問題缺乏有效溝通導(dǎo)致患者從一個(gè)科室到另一個(gè)科室頻繁往返，還能有效避免因?qū)颊卟∏檎J(rèn)識不足而造成的不當(dāng)操作。另外，通過每季度的固定會診討論時(shí)間，有利于醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)到本專業(yè)以外的導(dǎo)管相關(guān)診斷和治療知識，培養(yǎng)更為規(guī)范的診治及護(hù)理思路，進(jìn)而制定更專業(yè)的護(hù)理計(jì)劃，提高整個(gè)?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)的水平。

[1]宋葵，戴雪松．PICC在腫瘤患者應(yīng)用中的護(hù)理問題與對策[J]．中華護(hù)理雜志，2007，42(8)：742-744.

[2] 劉展,汪曉東,李立.在結(jié)直腸癌領(lǐng)域引入多學(xué)科協(xié)作管理模式的現(xiàn)狀[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14(1):114.

[3] 汪曉東,李立.結(jié)直腸腫瘤多學(xué)科協(xié)作診治模式下人員構(gòu)架的探索與實(shí)踐[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2007，14(2):235.

趙興揚(yáng)(1979-)，女，天津，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R472

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.012

2017-03-10)