姚秋近 葉赟 談敏娟

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

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NSICU患者身體約束相關(guān)評(píng)估量表的研究進(jìn)展

姚秋近 葉赟 談敏娟

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

神經(jīng)外科； 重癥監(jiān)護(hù)室； 身體約束； 評(píng)估工具

Neurosurgical； Intensive care units； Physical restraint； Assessment tool

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(Neurosurgical intensive care units，NSICU)是以救治各類神經(jīng)外科危重癥患者以及復(fù)雜的顱內(nèi)腫瘤術(shù)后患者為主的專科診療體系[1]。為保證護(hù)理安全，NSICU患者常使用身體約束以預(yù)防非計(jì)劃拔管[2]，而護(hù)士是身體約束的主要決策者[3-5]。近年來(lái)關(guān)于身體約束的爭(zhēng)議較大[6-8]，而我國(guó)尚缺乏對(duì)患者使用身體約束的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，是因?yàn)槭欠襁M(jìn)行身體約束的相關(guān)評(píng)估工具不全。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外NSICU患者身體約束相關(guān)評(píng)估量表進(jìn)行綜述，旨在正確指導(dǎo)護(hù)理人員合理使用身體約束，減少不良事件的發(fā)生。

1 NSICU患者身體約束使用現(xiàn)狀

根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，身體約束主要用于ICU[3-6]，其中NSICU是約束的主要構(gòu)成者[9]，約束的主要目的是為了防止機(jī)械通氣和侵入性管道，如胃管、導(dǎo)尿管患者發(fā)生非計(jì)劃拔管[3-4，6]。約束對(duì)象主要為譫妄或昏迷、認(rèn)知障礙、躁動(dòng)不安、語(yǔ)言不能溝通以及接受精神或鎮(zhèn)靜藥物的患者[7，11-12]?；颊呷隝CU時(shí)和術(shù)后是開始使用約束的最常見時(shí)段[9]。一旦采用約束，護(hù)士就不大愿意給患者解除約束[10]，導(dǎo)致患者約束使用率偏高，且時(shí)間較長(zhǎng)，存在不必要約束[2]。Panagiotis等[11]研究發(fā)現(xiàn)，煩躁或譫妄患者使用身體約束可以使非計(jì)劃拔管發(fā)生率降低。然而，越來(lái)越多的證據(jù)表明[7，13-16]：身體約束會(huì)增加非計(jì)劃拔管、譫妄、周圍神經(jīng)損傷、皮膚壓瘡、靜脈血栓、創(chuàng)傷后應(yīng)激的發(fā)生率，建議NSICU要盡量避免不必要的身體約束。國(guó)內(nèi)研究[9,17-19]認(rèn)為護(hù)士對(duì)約束使用、停用和放松時(shí)機(jī)掌握不當(dāng)，往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷，造成身體約束的不當(dāng)使用和濫用。

2 NSICU患者身體約束的使用指征

2003年美國(guó)危重癥單元實(shí)施的“治療干擾計(jì)劃”(Treatment interference protocol，TIP)明確提出身體約束的使用指征[20]，見圖1。在此基礎(chǔ)上，2006年，加拿大提出了減少ICU身體約束的“Knot-So-Fast”學(xué)習(xí)方案[21]，其創(chuàng)建的“ICU約束決策輪”由四層同心圓組成并分為三個(gè)部分。四層由內(nèi)而外分別為行為等級(jí),設(shè)備等級(jí),獨(dú)立等級(jí)和約束等級(jí)。三個(gè)部分是反映的約束級(jí)別:沒有約束,約束替代,約束。這項(xiàng)約束指征可以幫助護(hù)士快速判斷病人適合采取哪種約束級(jí)別。其中行為等級(jí)1級(jí)和設(shè)備等級(jí)的內(nèi)容與TIP內(nèi)容一致。凡屬于行為等級(jí)1級(jí)的患者無(wú)論其設(shè)備和獨(dú)立等級(jí)如何，其約束適應(yīng)癥與TIP內(nèi)容一致。

3 NSICU患者實(shí)施身體約束相關(guān)評(píng)估量表

3.1 格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS) GCS評(píng)分包括睜眼、語(yǔ)言和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，昏迷程度為以上三者分?jǐn)?shù)相加來(lái)評(píng)估。GCS評(píng)分的最低分為3分，正常人滿分15分，13～14分為輕度意識(shí)障礙；9～12分為中度；3～8分為重度。有學(xué)者[22]提出：護(hù)士必須評(píng)估患者GCS狀態(tài)，發(fā)展有效的身體約束標(biāo)準(zhǔn)。朱妹芹等[17]對(duì)119例NSICU患者非計(jì)劃性拔管的特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)NSICU中61.1%的非計(jì)劃拔管發(fā)生在GCS計(jì)分8分以上尤其是13～15分的患者。莊曉艷等[2]對(duì)106例NSICU身體約束患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，86例患者在入住NSICU時(shí)使用身體約束，主要原因是NSICU大部分收治的是手術(shù)患者，護(hù)士認(rèn)為由于麻醉藥作用無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，因此，護(hù)士常常會(huì)提前應(yīng)用身體約束以預(yù)防非計(jì)劃拔管發(fā)生，使得患者入住NSICU約束使用率偏高，使用時(shí)間較長(zhǎng)，存在不必要約束，建議對(duì)中重度昏迷患者使用身體約束，對(duì)清醒患者使用身體約束反而會(huì)增加非計(jì)劃拔管發(fā)生率，主要是由于身體約束會(huì)增加清醒患者的不適感，表現(xiàn)為越來(lái)越急躁、易怒。Chuang等[23]指出：NSICU患者鎮(zhèn)靜可能會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)的準(zhǔn)確評(píng)估[24]，GCS評(píng)分9～15分的患者更容易發(fā)生非計(jì)劃拔管是因?yàn)殒?zhèn)靜不足導(dǎo)致更頻繁的身體約束，但并不意味著身體約束是非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)因素。

圖1 身體約束的使用指征

3.2 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分 有學(xué)者[22]建議煩躁和意識(shí)相對(duì)清晰的氣管插管患者使用身體約束和鎮(zhèn)靜。最近廣泛的心理測(cè)試表明,里士滿鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)和Ricker躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(Sedation-agitation scale，SAS)是衡量NSICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度最有效和最可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具[25-27]，同時(shí)也是篩查ICU譫妄患者意識(shí)水平變化的最佳工具[28]。SAS評(píng)分更適于顱腦損傷意識(shí)障礙患者躁動(dòng)和鎮(zhèn)靜程度的劃分評(píng)判[29]。SAS總分為1～7分，當(dāng)SAS評(píng)分為1～2分時(shí)為鎮(zhèn)靜過(guò)深，3～4分為鎮(zhèn)靜適度，5～7分為鎮(zhèn)靜不足[30]。Elena等[31]指出SAS>4分是身體約束使用的預(yù)測(cè)因子。

3.3 譫妄評(píng)估量表 2013年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南中推薦在ICU中使用CAM-ICU(Confusion assessment method intensive care unit)和ICDSC(Intensive care delirium screening checklist)篩查譫妄[14，26,32],兩個(gè)量表具有A級(jí)證據(jù)[33]，建議每班至少評(píng)估一次。CAM-ICU是基于DSM-Ⅲ版譫妄定義而改的專門適用于ICU氣管插管等不能說(shuō)話的患者，主要評(píng)估其四個(gè)特點(diǎn)：急性發(fā)作、注意力不集中、意識(shí)水平變化及思維紊亂[34-35]。其敏感性0.86,特異性0.93，測(cè)試時(shí)間小于5 min。ICDSC是基于DSM-Ⅳ版譫妄定義而改的，并納入其八個(gè)特點(diǎn)：意識(shí)水平變化、注意力不集中、定向障礙、幻覺妄想精神障礙、精神運(yùn)動(dòng)多動(dòng)缺陷障礙、言語(yǔ)增多和情緒障礙、睡眠-覺醒周期紊亂及癥狀變化[36]。其敏感性0.99，特異性0.64，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分有0分和1分兩個(gè)結(jié)果，總分8分，≥4分即可診斷，測(cè)試時(shí)間不定。兩種量表對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)病房中譫妄的篩查各有特色。CAM-ICU具有很高的特異性，其適合診斷譫妄，而ICDSC具有很強(qiáng)的敏感性，其更能排除譫妄[37-38]。

3.4 認(rèn)知功能評(píng)估量表 Dianna[20]認(rèn)為，測(cè)定患者的認(rèn)知功能，決定患者是否處于TIP 1級(jí)對(duì)是否執(zhí)行身體約束起著至關(guān)重要的作用。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-mental state examination,MMSE)是目前使用最廣泛的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表。MMSE內(nèi)容包括定向、語(yǔ)言即刻記憶、注意、計(jì)算、短程記憶、物體命名、語(yǔ)言復(fù)述、閱讀理解、語(yǔ)言理解、言語(yǔ)表達(dá)、復(fù)制圖形[39-40]?？偡譃?0分，27～30分為正常,<27分為認(rèn)知功能障礙，其中21～26分為輕度，10～20分為中度，0～9分為重度。目前該評(píng)價(jià)量表主要適用于老年患者，癡呆、腦卒中、多發(fā)性硬化等神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，由于部分測(cè)試項(xiàng)目需要言語(yǔ)交流，對(duì)于氣管切開或氣管插管的NSICU患者并不適合，很少應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房患者[41]。約翰霍普金斯改編認(rèn)知檢查量表(The john hopkins adapted cognitive exam，ACE)由Lewin和其同事聯(lián)合編制，最早報(bào)道于2010年，是第一個(gè)用于測(cè)試NSICU危重患者整體認(rèn)知功能且不需要口語(yǔ)交流的最有效和可靠的評(píng)估工具[42]。其設(shè)計(jì)原則基于MMSE和Addenbrooke認(rèn)知檢查，通過(guò)改編，整個(gè)測(cè)試過(guò)程不需要口語(yǔ)交流。ACE內(nèi)容涵蓋了定向、言語(yǔ)、執(zhí)行、注意、計(jì)算和記憶?？偡譃?00分，≥56分為輕度認(rèn)知障礙或正常，29～55分為中度認(rèn)知障礙，≤28分為重度認(rèn)知障礙。其編制時(shí)假定患者僅僅能做出對(duì)/錯(cuò)反應(yīng)，患者可以通過(guò)非口語(yǔ)方式如點(diǎn)頭，手勢(shì)等形式進(jìn)行應(yīng)答[43]。與MMSE相比，ACE更側(cè)重于記憶力評(píng)價(jià)，減少了言語(yǔ)比重，刪除了復(fù)雜指令的評(píng)價(jià)。信度與效度也明顯高出許多。其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)論患者有無(wú)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、氣管插管、氣管切開或帶有替他管道都可使用，且不會(huì)影響其信效度。目前國(guó)外已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床重癥監(jiān)護(hù)病房[44]，國(guó)內(nèi)尚無(wú)中文譯本。

4 小結(jié)

身體約束防范非計(jì)劃拔管是NSICU患者重要的安全防護(hù)措施，但如果使用不當(dāng)，反而會(huì)導(dǎo)致患者煩躁、譫妄，增加患者意外拔管發(fā)生率。目前身體約束的爭(zhēng)議對(duì)象主要在于意識(shí)清醒患者，GCS評(píng)分不能作為判斷身體約束的單一指標(biāo)。躁動(dòng)評(píng)分對(duì)于已經(jīng)實(shí)施身體約束的患者不能判斷其躁動(dòng)的真正原因。譫妄評(píng)估量表和認(rèn)知功能評(píng)估量表能客觀反映患者是否存在譫妄或認(rèn)知功能障礙，但何種程度的譫妄或認(rèn)知功能障礙需實(shí)施身體約束，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)這方面研究甚少，護(hù)理人員在臨床工作中如何使用這些評(píng)估工具，適時(shí)使用和解除身體約束還有待進(jìn)一步研究。

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姚秋近(1976-)，女，江蘇常州，本科，副主任護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：神經(jīng)外科護(hù)理

R472.4，R651.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.009

2017-01-14)