於宏　馬巖

摘要 目的：探討匹伐他汀治療高齡老年冠心病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的效果及安全性。方法：收治冠心病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊老年患者51例，分成A、B兩組，分別給予匹伐他汀、阿伐他汀治療。結(jié)果：兩組病患治療后的TC、LDL-C水平較治療前均明顯降低（P<0.05）。結(jié)論：匹伐他汀治療高齡老年冠心病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊安全、有效。

關(guān)鍵詞 匹伐他汀；高齡老年；冠心?。活i動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

大量實(shí)踐表明，他汀類藥物可以降低患者膽固醇水平、抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，同時(shí)降低心腦血管疾病的發(fā)生率與死亡率。老年人肝腎功能常有不同程度的減退，容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。由于擔(dān)心長(zhǎng)期使用他汀類藥物的安全性，導(dǎo)致了在老年心血管病患者中，僅有不足半數(shù)的患者使用他汀類藥物，致使他汀類藥物的使用嚴(yán)重不足。臨床試驗(yàn)已證實(shí)了阿托伐他汀在老年心血管病患者中降脂的有效性與安全性。本文探討匹伐他汀在高齡老年（≥80歲）冠心病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者治療中的效果及安全性。

資料與方法

2014年11月-2016年11月收治冠心病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者51例，年齡80～91歲，平均（84.48±3.85），其中男30例，女21例。將51例患者按隨機(jī)數(shù)字表分為A、B兩組，A組28例，年齡80～89歲，平均年齡（82.17±3.19）歲，B組23例，年齡80～91歲，平均年齡（83.06±4.75）歲，兩組病患的性別、年齡及心腦血管疾病用藥方面差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②已明確診斷的冠心病患者，同時(shí)經(jīng)超聲檢查伴有頸動(dòng)脈內(nèi)膜一中層（IMT）增厚或斑塊形成；③LDL-C≥2.59 mmol/L；④來(lái)院前2周內(nèi)未用他汀類藥物或其他類型的降脂藥；⑤肝、腎功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺功能減退、腎病綜合征、肝膽疾病、糖尿病等所致的繼發(fā)性高脂血癥；②使用噻嗪類利尿劑、甲狀腺素、類固醇激素等影響血脂代謝的藥；③有他汀類藥物過(guò)敏史；④排除各種急性、慢性炎癥、腫瘤、風(fēng)濕、結(jié)締組織疾病患者。

方法：A組給予匹伐他汀鈣片，2mg/次，晚間服用；B組給予阿托伐他汀鈣片，10 mg/次，晚間服用。治療期共8周。分別在治療前及治療后的第4、8周末隨訪患者的治療效果及安全性。

檢測(cè)指標(biāo)：抽血前3 d，所有病患均禁食12 h，禁高脂飲食。抽血測(cè)定患者的血清LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）、HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）、TG（甘油三酯）及TC（血清總膽固醇）；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）等肝功指標(biāo)及肌酸磷酸激酶（CK）。頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度：運(yùn)用彩色多普勒超聲檢測(cè)兩組患者的頸動(dòng)脈，并測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（最厚處為IMT）。

治療效果評(píng)價(jià)：①治療前后LDL-C、TC與基線的變化數(shù)值；②治療前后LDL-C與基線比較下降幅度的百分比；③治療達(dá)標(biāo)率（LDL-C<2.59 mmol/L為達(dá)標(biāo)）；④IMT厚度變化。

安全性評(píng)價(jià)：主要觀察ALT、AST及CK。當(dāng)患者ALT、AST超過(guò)正常上限值3倍以上、CK超過(guò)正常上限值5倍以上時(shí)，停止用藥，退出試驗(yàn)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS14.0處理本組數(shù)據(jù)，用（x±s）來(lái)表示計(jì)數(shù)資料，并對(duì)組間數(shù)據(jù)比較進(jìn)行x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05。

結(jié)果

比較不同時(shí)間段患者血脂水平改變及幅度改變情況：兩組病患的TC、LDL-C的基線參數(shù)之間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；藥物治療后4、8周，相較于基線參數(shù)，A、B組病患治療后的Tc、LDL-C水平均明顯降低，與基線參數(shù)之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而A組、B組患者上述指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；8周末A組LDL-C降低幅度達(dá)33.56%，71.43%達(dá)標(biāo)。B組LDL-C降低幅度達(dá)34.98%，73.91%達(dá)標(biāo)。A、B兩組LDL-C降低幅度及達(dá)標(biāo)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

比較患者治療前后的IMT：治療前，A、B組患者的IMT基線參數(shù)分別是（1.21±0.13）mm、（1.20±0.18）mm；而治療8周后分別降為（1.02±0.14）mm、（1.11±0.16）mm，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

比較兩組藥物治療的安全性：通過(guò)藥物治療后，A組僅有1例病患的ALT、AST輕度升高，B組2例病患ALT、AST輕度升高，均未大于正常值的3倍。均未出現(xiàn)肌痛、皮疹、肌無(wú)力狀況。兩組患者的不良反應(yīng)病例之間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

討論

匹伐他汀是第三代他汀類藥物，也是目前國(guó)際臨床應(yīng)用中降血脂效果較好的他汀類藥物之一。它能抑制TC早期合成過(guò)程的限速酶羥甲基戊二酰輔酶A還原酶活性，同時(shí)借助自身調(diào)節(jié)機(jī)制來(lái)增加肝細(xì)胞膜上面的LDL-C受體數(shù)量及活性，降低血漿Tc、LDL-C水平。本次治療8周末時(shí)，A、B兩組LDL-C水平分別下降了33.56%和34.98%。2 mg的匹伐他汀與10 mg的阿托伐他汀治療效果相當(dāng)?！吨袊?guó)成人血脂異常防治指南（2007）》建議，使用他汀應(yīng)使LDL-C幅度至少降低30%～40%。2 mg的匹伐他汀在高齡老年冠心病患者中的降脂效果可以達(dá)到指南要求。

對(duì)納入的252例ACS患者的JAPAN-ACS研究發(fā)現(xiàn)，匹伐他汀4 mg/d治療8～12個(gè)月后冠脈斑塊體積變化與阿托伐他汀20 mg/d相當(dāng)。TaKashima等研究表明，使用匹伐他汀可以顯著延緩冠脈斑塊的進(jìn)展。本次治療中8周末時(shí)2mg匹伐他汀使患者頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度有所縮小，但與基線值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與治療時(shí)間短有關(guān)，尚需進(jìn)一步臨床研究。

老年人常患有多種慢性疾病，需要同時(shí)服用多種藥物，同時(shí)老年人有不同程度的肝腎功能減退，容易發(fā)生藥物間的相互作用，增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。匹伐他汀不通過(guò)CYP3A4代謝，極少通過(guò)CYP2A9代謝，不受通過(guò)這兩個(gè)途徑代謝藥物的影響，藥物間的相互作用發(fā)生得少。一項(xiàng)納入2萬(wàn)多日本患者的研究表明，應(yīng)用匹伐他汀發(fā)生的藥物相互作用與不良反應(yīng)發(fā)生率較阿托伐他汀與瑞舒伐他汀低。本次治療2 mg匹伐他汀與10 mg阿托伐他汀不良反應(yīng)相當(dāng)，兩組老年患者耐受性較好。

《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí)》建議，年齡不應(yīng)成為高齡老年人（≥80歲）使用他汀類藥物的障礙。根據(jù)老年人心血管疾病的危險(xiǎn)分層，結(jié)合高齡老人伴隨疾病、肝腎功能、合并用藥等特點(diǎn)，充分評(píng)估使用調(diào)脂治療的利弊，積極穩(wěn)妥地選擇調(diào)脂藥物，長(zhǎng)期使用。匹伐他汀可顯著降低冠心病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病患的LDL-C水平，同時(shí)延緩頸動(dòng)脈粥樣斑塊的進(jìn)程，其依從性、安全性、耐受性較好，適宜于高齡老年患者使用。