芮長城

摘要 目的：觀察曲美他嗪（TMZ）治療穩(wěn)定型心絞痛（SAP）的臨床療效。方法：收治SAP患者87例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組43例和觀察組44例。兩組患者均給予常規(guī)藥物治療，如應(yīng)用B受體阻滯劑、硝酸酯類和（或）鈣拮抗劑等，所有患者在心絞痛發(fā)作時，均舌下含用硝酸甘油。對照組具體應(yīng)用的藥物為阿司匹林、普伐他汀、倍他樂克。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用TMZ。觀察兩組患者治療后臨床療效及心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作程度、心電圖、運動耐量、心肌供血改善情況。結(jié)果：觀察組總有效率明顯高于對照組（P<0.05），且觀察組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時間、心電圖、運動耐量和心肌供血改善情況均明優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：TMZ聯(lián)合常規(guī)西藥治療可顯著改善穩(wěn)定型心絞痛（SAP）患者心肌缺血，緩解臨床癥狀，治療后運動耐量好，療效確切。

關(guān)鍵詞穩(wěn)定型心絞痛；冠心??；曲美他嗪

穩(wěn)定型心絞痛（SAP）是心血管系統(tǒng)比較常見的一種疾病，又稱為穩(wěn)定型勞力性心絞痛、典型心絞痛，為臨床常見病、多發(fā)病。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展、進(jìn)步，常用治療SAP的方法為增加心肌供血、降低血壓和心率等，療效顯著。鹽酸曲美他嗪作為治療心血管疾病的常用藥物，被廣泛應(yīng)用于臨床，是第一個治療心肌代謝類的藥物，其具有優(yōu)化心肌能量代謝、抑制脂肪酸B和促進(jìn)葡萄糖氧化、提高氧的利用率和心肌的機(jī)械效率、增加冠狀動脈血流量、改善周圍循環(huán)等作用，同時對心肌細(xì)胞內(nèi)的K+起一定的穩(wěn)定作用，從而起到抗心肌缺血和改善缺血心肌功能的效果。本研究采用TMZ治療SAP患者取得顯著的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

臨床資料：①診斷、納入標(biāo)準(zhǔn)：參照美國心臟病協(xié)會及世界衛(wèi)生組織制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者年齡均在40歲以上并存在發(fā)生冠心病的危險因素，經(jīng)冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈存在粥樣硬化病變?；颊甙l(fā)病時有典型的臨床體征和特點，如胸骨后疼痛或憋悶，持續(xù)時間長達(dá)數(shù)分鐘，休息或含用硝酸甘油后緩解；發(fā)病時心電圖檢查可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，sT段降低，T波平坦或倒置。②排除標(biāo)準(zhǔn)：對3個月內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛患者予以排除，且對合并有肺心病、風(fēng)濕性心臟病、心力衰竭、心包炎、心瓣膜病、腫瘤、感染、神經(jīng)功能紊亂、肝腎功能異常、嚴(yán)重腦血管疾病、甲狀腺功能異常、糖尿病等其他器質(zhì)和功能性疾病的患者不予納入。③剔除標(biāo)準(zhǔn)：對服藥依從性差或者無能力表達(dá)主訴的患者，不能按醫(yī)師要求進(jìn)行試驗，以及對阿托伐他汀藥物過敏或者服用其他影響療效和安全性評價的藥物者予以剔除。④一般資料：2014年8月-2016年12月收治SAP患者87例，其中男45例，女42例，年齡42～81歲，平均（59.17±9.53）歲；病程2～11年，平均（3.04±2.16）年。采用隨機(jī)數(shù)字表法將87例患者隨機(jī)分為對照組43例和觀察組44例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

治療方法：對兩組患者均給予常規(guī)藥物治療，如應(yīng)用B受體阻滯劑、硝酸酯類和（或）鈣拮抗劑等，所有患者在心絞痛發(fā)作時，均舌下含用硝酸甘油。對照組具體應(yīng)用藥物為阿司匹林100 mg/次，1次/d，口服；普伐他汀20 mg/次，1次/d，口服；倍他樂克25 mg/次，2次/d，口服。觀察組在常規(guī)和對照組治療基礎(chǔ)上加用TMZ 20mg/次，3次/d，口服。兩組患者均連續(xù)服藥物2個月為1個療程，治療2個療程后觀察療效。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)與發(fā)作程度及心電圖、運動耐量、心肌供血改善情況。心電圖改善情況主要觀察sT段，包括sT段降低導(dǎo)聯(lián)和下降電壓差總和；運動耐量則主要評價6 min步行距離；心肌供血則以左室射血分?jǐn)?shù)（LEVF）為主要評定指標(biāo)。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：以《新藥（西藥）臨床研究指導(dǎo)原則匯編》為臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)。①顯效：同等勞累程度不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，硝酸甘油消耗量減少80%以上，靜息心電圖恢復(fù)正常，次極量運動試驗心電圖由陽性轉(zhuǎn)為陰性。②有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量均減少50%-80%，靜息心電圖或次極量運動試驗心電圖缺血性ST段下降，治療后回升1.5mm以上，但未正常或主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺達(dá)50%以上或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立。③無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量減少均低于50%，靜息或次極量運動試驗心電圖與治療前基本相同。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者的臨床療效比較：兩組患者治療前心絞痛發(fā)作次數(shù)與發(fā)作持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組均顯著降低（P<0.05），且觀察組降低程度比對照組更加明顯（P<0.05）。觀察組的總有效率93.2%，明顯優(yōu)于對照組的74.4%（P<0.05），見表1和表2。

兩組患者治療前后心電圖改善情況比較：兩組患者治療前ST段降低導(dǎo)聯(lián)和下降電壓差總和比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組較治療前明顯降低（P<0.05），且降低水平與對照組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而對照組降低程度較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

兩組患者治療前后運動耐量和心肌供血改善情況比較：兩組患者治療前6min步行距離和LEVF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組較治療前明顯增加（P<0.05），且增加水平與對照組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而對照組增加程度較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

討論

SAP是一種以冠狀動脈狹窄為基礎(chǔ)而導(dǎo)致的臨床綜合征，冠狀動脈狹窄使心臟負(fù)荷加大，其供血情況受到影響，不能為心肌提供很好的保障，從而引起心肌短暫的急性缺血與缺氧，此時便導(dǎo)致心絞痛發(fā)生。所以臨床治療SAP常見的主要方法為增加冠狀動脈血流量，從而緩解心肌的缺血、缺氧，消除冠狀動脈供血和心肌需血之間的矛盾，減少心絞痛發(fā)作的次數(shù)。隨著21世紀(jì)醫(yī)療的發(fā)展，心血管疾病的治療也取得了很大的進(jìn)步，如介入治療和冠狀動脈搭橋術(shù)等方法，收到顯著的療效，但相對藥物治療來說其存在的風(fēng)險性也明顯加大，所以藥物治療SAP仍是不可或缺的一種有效手段。目前臨床上治療冠心病心絞痛的傳統(tǒng)藥物主要包括硝酸酯類、B受體阻滯劑及鈣離子通道拮抗劑3種，常用于冠心病心絞痛的二級預(yù)防。而隨著對疾病和藥物的不斷研究，SAP同樣屬于代謝疾病，常規(guī)藥物的治療雖然可明顯改善心肌的缺血、缺氧癥狀，但對心肌代謝功能無影響。心肌異常代謝會導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生糖類和脂肪代謝障礙，從而在很大程度上給心肌功能帶來一定的影響，因此采用傳統(tǒng)藥物治療SAP，往往療效不太明顯。

近年來，隨著科技和醫(yī)療的不斷發(fā)展，特別是分子生物學(xué)和心血管藥理學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)了一類具有明確抗心肌缺血作用的新藥。與傳統(tǒng)藥物相比，該類藥物可直接于細(xì)胞水平發(fā)揮作用，從而保護(hù)心肌，改善心肌細(xì)胞代謝，不影響血流動力學(xué)，TMZ最具有代表性。TMZ作用機(jī)制為選擇性和特異性地抑制脂肪酸氧化，從而刺激葡萄糖氧化，減少高能磷酸鹽生成對氧的需求，降低產(chǎn)生ATP的氧耗，增加心肌缺氧時利用氧的效能，有效增強(qiáng)再灌注時的心肌酸再磷酸化，減少缺血時因為自由基產(chǎn)生造成的細(xì)胞損害作用，有效保證能量代謝和保護(hù)線粒體功能，從而起到改善心肌缺血、缺氧的作用。與傳統(tǒng)的SAP治療藥物比較，TMZ可直接作用于缺血心肌，緩解心絞痛癥狀，同時也能夠保護(hù)心肌。

在本研究中，觀察組患者總有效率及心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時間、sT段降低導(dǎo)聯(lián)和下降電壓差總和均顯著低于對照組，6 min步行距離和LVEF均顯著高于對照組。說明在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上服用TMZ能顯著改善SAP患者的心肌缺血，緩解臨床癥狀，治療后運動耐量好，療效確切。