孟慶珍

【中圖分類號(hào)】R576 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）05--02

重癥急性胰腺炎是一種急性全身消耗性疾病，機(jī)體呈高代謝狀態(tài)，能量消耗高于正常水平的20%-50%[1]，早期全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持不僅可維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者對(duì)各種創(chuàng)傷的耐受性；還可減少胰腺分泌、促進(jìn)胰瘺愈合，同時(shí)對(duì)于疾病惡化的病理過程有阻斷作用。當(dāng)患者全身狀況改善、胃腸功能恢復(fù)、無胰腺繼續(xù)壞死和腹腔內(nèi)感染病灶時(shí)，應(yīng)盡早開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。在綜合治療的配合下，可以獲得較好的臨床療效。

1.綜合治療方法

主要從以下幾方面：抑制胰腺的外分泌和胰酶的分泌，減輕已激活胰酶的損害作用，對(duì)腺體的外分泌有很強(qiáng)的抑制作用，可明顯減少胰消化液的分泌量。應(yīng)用時(shí)間為4-7天，病情緩解后停用。抑酸劑可大大降低胃酸對(duì)胰液分泌的刺激，還能預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，使用奧米拉唑40mg靜滴每12小時(shí)1次。急性胰腺炎本屬無菌性炎癥，但由于胰腺出血壞死、組織蛋白分解產(chǎn)物常是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基，在此基礎(chǔ)上往往繼發(fā)細(xì)菌感染，特別是重癥急性胰腺炎更是如此，也可在體內(nèi)其他部位合并感染[2]。本病的感染常為多種細(xì)菌混合感染，且往往是腸道來的革蘭陰性桿菌，首選第3代頭孢菌素，聯(lián)合甲硝唑抗厭氧菌。酶抑制劑為第三代廣譜水解酶制劑，是一種有效抑制多種蛋白、糖和脂肪水解酶，尤其對(duì)急性胰腺炎發(fā)病過程中起重要作用的胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A2等有很強(qiáng)抑制作用。激素一般不主張應(yīng)用。但在重癥胰腺炎伴休克；中毒癥狀明顯，疑有敗血癥，或病情突然惡化；伴有嚴(yán)重呼吸困難，尤其是出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征時(shí)，應(yīng)予氫化可的松500-1000mg或地塞米松20-40mg靜點(diǎn)，連用3天，逐漸減量至停用?？蓽p輕炎癥反應(yīng)、降低毛細(xì)血管的通透性及水腫。上述治療方案無效時(shí)，盡快采取手術(shù)治療。

2.營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)制劑采用20%英利匹特、樂凡命、安達(dá)美、水樂維他、維他利匹特等。令患者仰臥，頭高位，按常規(guī)下胃管法將管道置于胃內(nèi)（共約70cm），由于重力作用，一般經(jīng)24h后，管頭會(huì)降到空腸，或在胃鏡引導(dǎo)下將鼻空腸管直接置入空腸。營(yíng)養(yǎng)管應(yīng)放在近端空腸距Treitz韌帶30cm以上。

在綜合治療措施中，讓胰腺休息是其中的重要環(huán)節(jié)，但又要保證機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)供給，故在糾正血流動(dòng)力學(xué)異常、高血糖及電解質(zhì)紊亂后，應(yīng)盡早給予PN，在24h一般治療同時(shí)即給予TPN[2]。

3.心理護(hù)理

密切觀察患者全身情況、生命體征變化，注意對(duì)生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確記錄24h出入量，其中包括每日注入的營(yíng)養(yǎng)液名稱、濃度、劑量、注入時(shí)間、患者有無腹痛、誤吸等不良反應(yīng)，并根據(jù)患者的各項(xiàng)檢查回報(bào)，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配制。急性重癥胰腺炎患者往往因劇烈疼痛和禁食而痛苦不堪，希望醫(yī)護(hù)人員能迅速解除其痛苦，由于不能進(jìn)食認(rèn)為就不能補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)體力，然而進(jìn)食又會(huì)加重病情，加重腹痛。護(hù)理人員接待時(shí)需嚴(yán)肅認(rèn)真，干脆利落，給患者以信賴感，和藹可親，耐心細(xì)致，動(dòng)作輕柔，給患者親切感；此類患者醫(yī)療費(fèi)用比較高，心理負(fù)擔(dān)較重，在給予積極治療的基礎(chǔ)上應(yīng)給予耐心解釋治療方法及鼻飼的重要性，告之腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的費(fèi)用較之使用消炎藥、手術(shù)療法和腸外營(yíng)養(yǎng)大大降低；可以減少住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用。

4.術(shù)后護(hù)理

急性胰腺炎病人手術(shù)出院后，即使已恢復(fù)正常飲食，也并不意味著身體已完全康復(fù)。因此，術(shù)后的恢復(fù)、調(diào)理、隨訪非常重要。及時(shí)去除病因在我國(guó)大多數(shù)急性胰腺炎由膽道疾病引起，因此待急性胰腺炎病情穩(wěn)定、病人全身情況逐漸好轉(zhuǎn)后，即應(yīng)積極治療膽道結(jié)石。酒精性胰腺炎病人，首要的是禁酒，如果再飲酒，無疑是慢性自殺。暴飲暴食導(dǎo)致胰腺炎者，應(yīng)避免重蹈覆轍。高脂血癥引起的胰腺炎者，應(yīng)長(zhǎng)期服降脂藥，并攝入低脂、清淡飲食。定期隨訪，防止并發(fā)癥胰腺炎恢復(fù)期，炎癥只是局限化了，而炎性滲出物往往需要3-6個(gè)月才能完全被吸收。在此期間，有一些病人可能會(huì)出現(xiàn)胰腺囊腫、胰瘺等并發(fā)癥[3]。上述各種治療措施是終身的，病人必須有充分的心理準(zhǔn)備，并積極配合醫(yī)生制定和施行治療方案。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)恢復(fù)如果胰腺的外分泌功能無明顯損害，可以進(jìn)食以碳水化合物及蛋白質(zhì)為主的食物，減少脂肪的攝入，特別是動(dòng)物脂肪。如胰腺外分泌功能受損，則可在胰酶制劑的輔助下適當(dāng)?shù)丶訌?qiáng)營(yíng)養(yǎng)。密切觀察患者全身情況、生命體征變化，注意對(duì)生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確記錄24h出入量，并根據(jù)患者的各項(xiàng)檢查回報(bào)，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配制?？山档筒l(fā)癥的發(fā)生率和病死率，促進(jìn)康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南草案.胃腸病學(xué)，2014，9：110-111.

[2]李寧.外科危重患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)注意的若干問題.外科理論與實(shí)踐，2012，7：120-121.

[3]楊坤興，時(shí)開網(wǎng)，王曉穎，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在急性重癥胰腺炎中的應(yīng)用.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2013，2：20-22.