兒聯(lián)體探路者，讓更多孩子看到好醫(yī)生

黃祺

上海市兒童醫(yī)院從2012年開始的兒聯(lián)體探索，正在慢慢改變區(qū)域中基層醫(yī)院的兒科服務(wù)質(zhì)量，解決最實際的兒科看病難題。

“兒科醫(yī)院人噶許多，孩子太可憐了。我們小時候掛急診，都是哪個醫(yī)院近去哪個。地段醫(yī)院都是有兒科的，可是現(xiàn)在很多醫(yī)院就沒有了。”說這段話的，是中央政治局委員、上海市委書記韓正。

兩年前的上海市兩會上，韓正談得最多的話題，是兒科看病難。這些年，每到季節(jié)交替兒童常見病高發(fā)的時期，上海各家醫(yī)院兒科就會人滿為患，帶孩子看常見的感冒發(fā)燒，排隊一兩個小時是起碼的。

兒科的看病難，讓家長怨聲載道，兒科醫(yī)生也苦不堪言。

韓正在這一年的兩會上承諾，“十三五”期間必須解決兒科看病難問題。

兒科看病難，是眾多因素共同作用的結(jié)果。上世紀(jì)90年代后，中國大城市新生兒人數(shù)大幅度下降，兒科病人少，逐漸萎縮，很多綜合性醫(yī)院關(guān)閉了兒科;另一方面，兒科醫(yī)生收入相對較低，也造成了一些兒科醫(yī)生的流失。

為了應(yīng)對兒科的困局，早在2012年，上海市兒童醫(yī)院就已經(jīng)根據(jù)現(xiàn)實需求，探索與二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)合，將優(yōu)質(zhì)的兒科醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)院，這不僅讓更多患兒可以方便地看到兒科專家，同時也提升了基層醫(yī)院兒科的專業(yè)服務(wù)能力。

2016年，根據(jù)上海市衛(wèi)計委的統(tǒng)一部署，上海成立東、西、南、北、中五大兒科醫(yī)療聯(lián)合團(tuán)隊，上海市兒童醫(yī)院承擔(dān)了組建西部兒科聯(lián)合團(tuán)隊的建設(shè)任務(wù)，同時配合瑞金醫(yī)院參與中部兒科聯(lián)合團(tuán)隊的組建。

上海市衛(wèi)計委主任鄔驚雷對兒科醫(yī)聯(lián)體的定義是：這不是傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療資源聯(lián)合，更是信息的聯(lián)合、培訓(xùn)的聯(lián)合、規(guī)范的聯(lián)合、標(biāo)準(zhǔn)的聯(lián)合。作為上海市兒聯(lián)體的探路者，上海市兒童醫(yī)院正是從這幾個方面進(jìn)行著自己的嘗試。在之前輸出優(yōu)勢學(xué)科、派出專家、搭建遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)協(xié)作平臺的基礎(chǔ)上，上海市兒童醫(yī)院還將在兒聯(lián)體中開設(shè)區(qū)級醫(yī)院示范門診，提供同質(zhì)化服務(wù)，對社區(qū)全科醫(yī)生提供兒科臨床適任能力的規(guī)范化培訓(xùn)。

上海市兒童醫(yī)院從2012年開始的兒聯(lián)體探索，正在慢慢改變區(qū)域中基層醫(yī)院的兒科服務(wù)質(zhì)量，解決最實際的兒科看病難題。

兒聯(lián)體下，南翔醫(yī)院的變化

南翔醫(yī)院兒科病房里正在進(jìn)行遠(yuǎn)程查房，屏幕另一端是兒童醫(yī)院的專家。

2016年國慶假日的一個下午，嘉定區(qū)南翔醫(yī)院產(chǎn)科，一對雙胞胎嬰兒出生了?？墒欠置渲校诙€寶寶卻出現(xiàn)險情——出生后，孩子沒有哭聲，面色青紫，無呼吸，心跳每分鐘50次。這是新生兒重度窒息的表現(xiàn)，孩子正在遭遇生死考驗。如果不能得到及時的搶救，孩子很可能死亡或者留下不可逆轉(zhuǎn)的后遺癥。

當(dāng)時，南翔醫(yī)院沒有新生兒專用的搶救單元，無法進(jìn)行更加深入的處置。南翔醫(yī)院兒科主任董蔚，以最快的速度趕到現(xiàn)場組織搶救，同時，她開始聯(lián)系兒童醫(yī)院，如果孩子能夠及時轉(zhuǎn)院到兒童醫(yī)院新生兒科搶救，效果會更有保證。

兩年之前的2014年，嘉定衛(wèi)計委與上海市兒童醫(yī)院簽約成立“上海市兒童醫(yī)院兒科聯(lián)合團(tuán)隊”，南翔醫(yī)院成為首批合作成員單位。古猗園旁的南翔醫(yī)院是一家二級甲等綜合性醫(yī)院，建立于1948年，是周邊居民看病的首選。嘉定區(qū)是人口導(dǎo)入?yún)^(qū)，年輕人多，兒童多，南翔醫(yī)院每年兒科門診量大約12萬人次，是嘉定區(qū)重點學(xué)科。

聯(lián)合團(tuán)隊建立后，兒童醫(yī)院呼吸科主任陸敏主要對接南翔醫(yī)院，提升兒內(nèi)科尤其是兒童呼吸系統(tǒng)疾病的服務(wù)質(zhì)量。同時，兒童醫(yī)院面向南翔醫(yī)院開通了危重新生兒的綠色搶救通道，為新生兒安全提供了保障。

面對情況危急的小嬰兒，董蔚主任首先就想到了兒童醫(yī)院的危重新生兒搶救通道。董主任電話向兒童醫(yī)院新生兒科裘剛主任、龔小慧主任求助，兩位主任電話里了解情況后，認(rèn)為應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運到兒童醫(yī)院進(jìn)行亞低溫治療。

這個時候，南翔醫(yī)院已聯(lián)系120前來轉(zhuǎn)運。急救中心的急救車，主要滿足成人患者的需求，而新生兒轉(zhuǎn)運需要特殊的設(shè)備和?？漆t(yī)生，因此，120急救車必須要先到兒童醫(yī)院接上醫(yī)生、護(hù)士和移動新生兒暖箱，再到南翔醫(yī)院接嬰兒。

這樣一來，急救車到醫(yī)院還有一段時間，南翔醫(yī)院沒有新生兒搶救的專業(yè)條件，對這類病人的處置經(jīng)驗也不充足，為此，董主任再搬“救兵”——兒童醫(yī)院新生兒科宋之君醫(yī)生。

宋之君醫(yī)生家住在南翔醫(yī)院附近，是兒童醫(yī)院嘉定區(qū)兒聯(lián)體“兒科助力志愿者嘉定小分隊”的隊長，兒童醫(yī)院招募了一些本院醫(yī)生作為志愿者，按照醫(yī)生們的家庭住址，安排他們對應(yīng)各區(qū)兒聯(lián)體，這樣，兒聯(lián)體醫(yī)院如果有緊急的需求，也可以呼叫到兒童醫(yī)院的醫(yī)生快速趕到現(xiàn)場。

宋醫(yī)生下班在家，接到電話，立即到南翔醫(yī)院，與兒科醫(yī)生一起對患兒進(jìn)行搶救，穩(wěn)定生命體征，做好了轉(zhuǎn)院的準(zhǔn)備。

這場驚心動魄的搶救，最終得到了患兒順利轉(zhuǎn)院，得到有效救治后痊愈出院的完美結(jié)果。截至目前，南翔醫(yī)院通過兒聯(lián)體接共接診近1000名患者，并成功救治重癥肺炎、合并心栓、重癥哮喘等疑難雜癥患者。

兒聯(lián)體的合作，是一種立體的合作方式。在南翔醫(yī)院，呼吸科的改變是最明顯的。

哮喘是兒童常見疾病，但診治哮喘為專長的兒科醫(yī)生并不多，過去，嘉定的患兒要看哮喘?？崎T診，必須到十多公里外的市中心就醫(yī)。現(xiàn)在，陸敏主任每周坐診南翔醫(yī)院，患者只要在這個時間掛號，就可以得到專業(yè)的治療。

對于整個呼吸科醫(yī)護(hù)人員來說，陸敏主任帶來的是最新的呼吸科治療經(jīng)驗和規(guī)范。陸敏定期為南翔醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員授課培訓(xùn)和教學(xué)查房，這個周二的下午，陸敏授課的內(nèi)容是《感染與兒童哮喘——從感染后咳嗽說起》。她從基層醫(yī)院常見的疾病切入，全面梳理了“慢性咳嗽”的疾病分類、發(fā)病機(jī)制、臨床特點以及治療經(jīng)驗，詳細(xì)、透徹及多角度的解讀與經(jīng)驗交流，引起了大家的共鳴。

教學(xué)之外，由兒童醫(yī)院呼吸科牽頭，嘉定區(qū)、普陀區(qū)多家單位參與的科研項目《學(xué)齡前兒童喘息性疾病居家規(guī)范化霧化吸入治療技術(shù)推廣》正式啟動，將推動治療的同質(zhì)化和規(guī)范化。

六一前夕，兒聯(lián)體內(nèi)首個標(biāo)準(zhǔn)化示范兒科門急診在南翔醫(yī)院揭牌，這個示范性的兒科標(biāo)準(zhǔn)化門急診，將在診療規(guī)范、入院指征、雙向轉(zhuǎn)診、專業(yè)協(xié)作、檢驗檢查共享等各方面實現(xiàn)同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。同時，兒童醫(yī)院專家部分號源將向南翔醫(yī)院開放，并逐步開通各類專家的遠(yuǎn)程聯(lián)合專家門診功能，針對疑難雜癥召集多學(xué)科專家聯(lián)合會診。

南翔醫(yī)院的變化，是嘉定區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入兒聯(lián)體后的一個縮影，到目前，兒童醫(yī)院5名正高職稱兒科醫(yī)生分別擔(dān)任嘉定區(qū)中心醫(yī)院、南翔醫(yī)院、安亭醫(yī)院等5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科主任。據(jù)統(tǒng)計，兒科聯(lián)合團(tuán)隊成立以后，嘉定兒科聯(lián)合體成員單位兒科門急診量增加了約10%。

今年，嘉定與兒童醫(yī)院還聯(lián)合對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生進(jìn)行兒科臨床能力的規(guī)范化培訓(xùn)，未來各社區(qū)醫(yī)院也納入兒科醫(yī)聯(lián)體中，逐步緩解兒科看病難的問題。

5年探路，服務(wù)四區(qū)兒童

上海市兒童醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的首次嘗試，出現(xiàn)在2012年。

第一個區(qū)域合作，出現(xiàn)在普陀區(qū)，這是后來兒童醫(yī)院新院區(qū)的所在地，同時又是上海兒科資源比較貧乏的區(qū)域。在兒童醫(yī)院新院啟用前，醫(yī)院與普陀區(qū)4家區(qū)級醫(yī)院建立了兒科醫(yī)療聯(lián)合團(tuán)隊，選擇了呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科和新生兒科三個優(yōu)勢學(xué)科，與4家醫(yī)院的對應(yīng)科室對接，幫助這些醫(yī)院提升學(xué)科水平。

醫(yī)院派出相關(guān)專業(yè)的主任專家對接每家醫(yī)院，這位主任每周要到這家醫(yī)院查房、教學(xué)。兒童醫(yī)院的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，對聯(lián)合團(tuán)隊的醫(yī)生不限名額免費開放;兒童醫(yī)院專家們的科研課題，也與對應(yīng)團(tuán)隊合作、帶動對方的科研建設(shè);在遇到疑難雜癥時，兒童醫(yī)院的專家會及時為聯(lián)合團(tuán)隊提供全方位的會診支持。

有了普陀區(qū)的經(jīng)驗，2014年，兒童醫(yī)院又與靜安區(qū)、嘉定區(qū)分別建立了兒科聯(lián)合團(tuán)隊，靜安區(qū)中心醫(yī)院、嘉定區(qū)的5家醫(yī)院，都成為了聯(lián)合團(tuán)隊的成員。

對于生活在這些區(qū)域的市民來說，兒科聯(lián)合體帶來的最直觀的改變，首先是家門口也能看到兒科大專家了。呼吸科陸敏，重癥醫(yī)學(xué)科湯定華，新生兒科裘剛、龔小慧、黃綺薇，消化科張婷，中醫(yī)科李華……這些平常一號難求的兒科專家，如今都會定期在各區(qū)的醫(yī)院中坐診。

病情比較復(fù)雜的患兒，也可以不用奔波，就得到大專家們的會診，通過兒聯(lián)體獲得重癥病人收治綠色通道、開放門診號源、提供醫(yī)技檢查服務(wù)等等服務(wù)，真正實現(xiàn)了醫(yī)療資源的共享。

當(dāng)然，兒聯(lián)體最大的價值，應(yīng)該是讓區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院提高診療和科研水平，兒科人才得到培養(yǎng)和提升，才能從根本上環(huán)節(jié)兒科的看病難。為此，兒童醫(yī)院專家到對接醫(yī)院密集開展教學(xué)查房、討論疑難病例。

為了提升基層兒科醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力，兒童醫(yī)院優(yōu)先接受兒聯(lián)體所在區(qū)衛(wèi)計委所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科專業(yè)人員進(jìn)修及培訓(xùn)。醫(yī)院主動邀請各成員單位免費參加兒童醫(yī)院組織的國際論壇和國家級繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，接收“兒聯(lián)體”醫(yī)務(wù)人員長期進(jìn)修。

兒科人才緊缺，每個醫(yī)院里兒科醫(yī)生工作量都非常大，考慮到兒科臨床工作排班的實際困難，兒童醫(yī)院還特別開放非連續(xù)時間的“彈性進(jìn)修”綠色通道，安排基層一線兒科醫(yī)護(hù)人員利用業(yè)余時間接受定向病種或定向技術(shù)的臨床學(xué)習(xí)。這種以需求為導(dǎo)向的彈性進(jìn)修方式，受到了區(qū)級醫(yī)院兒科醫(yī)護(hù)人員的好評。

接下來，兒聯(lián)體區(qū)域中的區(qū)級醫(yī)院兒科門急診，將會面目一新。王淼介紹，依托上海市衛(wèi)計委“標(biāo)準(zhǔn)化示范兒科門急診”建設(shè)項目，兒童醫(yī)院正在選擇一些醫(yī)院為試點，作出積極嘗試和探索。這些門診就像是兒童醫(yī)院的“連鎖機(jī)構(gòu)”，兒科將在標(biāo)識、醫(yī)務(wù)人員的著裝、就診流程、診療規(guī)范、兒科用藥等方面與兒童醫(yī)院同質(zhì)化。到時候，患者在區(qū)級醫(yī)院中就診，無論是直觀的感受還是醫(yī)療質(zhì)量，都將是與兒童醫(yī)院一樣的。

2016年5月10日，根據(jù)上海市衛(wèi)計委的統(tǒng)一安排，上海市兒童醫(yī)院與靜安區(qū)、普陀區(qū)、嘉定區(qū)、長寧區(qū)四區(qū)衛(wèi)計委及所屬16家區(qū)級醫(yī)院分別簽約，再次組建區(qū)域兒科醫(yī)療聯(lián)合體?！皟郝?lián)體”成員單位包括靜安區(qū)中心醫(yī)院、靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院、上海市市北醫(yī)院、靜安區(qū)婦幼保健所、靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、普陀區(qū)中心醫(yī)院、普陀區(qū)人民醫(yī)院、普陀區(qū)利群醫(yī)院、普陀區(qū)婦嬰保健院、嘉定區(qū)中心醫(yī)院、嘉定區(qū)南翔醫(yī)院、嘉定區(qū)安亭醫(yī)院、嘉定區(qū)婦幼保健院、嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、上海市同仁醫(yī)院、長寧區(qū)婦幼保健院。

9月20日，兒童醫(yī)院與瑞金醫(yī)院聯(lián)合，與黃浦區(qū)衛(wèi)計委及黃浦區(qū)相關(guān)醫(yī)院簽約，共建上海市中部兒聯(lián)體。至此，一個覆蓋西部和中部的上海兒童醫(yī)院兒科醫(yī)聯(lián)體版圖逐漸完整，覆蓋近530萬人口。

制度創(chuàng)新，兒聯(lián)體從醫(yī)療延伸到公共衛(wèi)生

在兒科聯(lián)合體實踐上積累了5年的經(jīng)驗后，上海市兒童醫(yī)院已經(jīng)開始探索將兒聯(lián)體的建設(shè)從醫(yī)療延伸到公共衛(wèi)生領(lǐng)域，為兒童的身體健康，提供更加完整的服務(wù)。

2015年，由于廣軍院長領(lǐng)銜，兒童醫(yī)院依托兒科聯(lián)合團(tuán)隊平臺，與上海市嘉定區(qū)婦幼保健院、上海市普陀區(qū)婦嬰保健院、上海市靜安區(qū)婦幼保健所共同申報并啟動第四輪“上海市加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系三年行動計劃（2015-2017年）”項目——“多學(xué)科合作的高危兒綜合管理”。

另外，醫(yī)院與靜安區(qū)教育局聯(lián)合開展“醫(yī)教結(jié)合”項目，對轄區(qū)內(nèi)3000余名中小學(xué)生進(jìn)行兒童多動癥、脊柱側(cè)彎等項目的篩查。

接下來，“兒聯(lián)體”還將探索建立在校學(xué)生創(chuàng)傷骨折急救綠色通道，最大限度地減小學(xué)生在校受傷后對身體健康的影響。

兒聯(lián)體是全新的嘗試，也考驗著醫(yī)院的制度保障。為此，兒童醫(yī)院也開始了自己的制度創(chuàng)新。

由于兒聯(lián)體牽涉到跨區(qū)的不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此，兒聯(lián)體工作怎樣決策、怎樣協(xié)調(diào)，是首要的問題。上海市兒童醫(yī)院的做法是，由醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、合作區(qū)縣衛(wèi)生計生委相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)成立領(lǐng)導(dǎo)小組，作為聯(lián)合團(tuán)隊的最高議事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)兒科聯(lián)合團(tuán)隊方針、目標(biāo)制定和政策保障。由上海市兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)部與區(qū)衛(wèi)生計生委醫(yī)政科、各相關(guān)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)合團(tuán)隊日常工作，聯(lián)合團(tuán)隊辦公室設(shè)在上海市兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)部。醫(yī)院建立兒科聯(lián)合團(tuán)隊人員崗位職責(zé)、服務(wù)流程、工作規(guī)范等相關(guān)制度體系，實行同質(zhì)化管理。

接下來，上海市兒童醫(yī)院的兒聯(lián)體，將推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”診療模式，建立醫(yī)生信息、床位信息、病人信息共享系統(tǒng)，為合作提供信息支撐。醫(yī)院已與嘉定區(qū)衛(wèi)計委信息中心通過專網(wǎng)或互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交互、互聯(lián)互通，搭建“兒童-嘉定兒聯(lián)體云”，探索聯(lián)合體內(nèi)區(qū)域醫(yī)療信息共享、資源共享，推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)兒童健康服務(wù)。

上海市兒童醫(yī)院在兒聯(lián)體建設(shè)上探索5年后，現(xiàn)在，優(yōu)質(zhì)兒科資源下沉、優(yōu)勢學(xué)科帶動區(qū)域醫(yī)院學(xué)科發(fā)展的效果，已經(jīng)逐漸顯現(xiàn)出來。當(dāng)基層兒科醫(yī)療水平提升、雙向轉(zhuǎn)診通道暢通后，帶孩子看病的體驗，已經(jīng)與過去大為不同。

上海市兒童醫(yī)院（上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）兒科醫(yī)療聯(lián)合體

靜安區(qū)

靜安區(qū)中心醫(yī)院

靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院

上海市市北醫(yī)院

靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

靜安區(qū)婦幼保健所

嘉定區(qū)

嘉定區(qū)中心醫(yī)院

嘉定區(qū)南翔醫(yī)院

嘉定區(qū)安亭醫(yī)院

嘉定區(qū)婦幼保健院

嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

普陀區(qū)

普陀區(qū)中心醫(yī)院

普陀區(qū)人民醫(yī)院

上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院

普陀區(qū)婦嬰保健院

長寧區(qū)

上海市同仁醫(yī)院

長寧區(qū)婦幼保健院