——肖建華 陳龍偉 朱一平 李樹偉 王勇勇 田亞峰

對“精準康復”的理解*

——肖建華1陳龍偉2*朱一平1李樹偉1王勇勇1田亞峰1

《殘疾人精準康復服務行動實施方案》的出臺, 標志著精準康復已進入實質(zhì)性階段。但目前的相關(guān)文獻尚未對“精準康復”進行明確解釋，這將在一定程度上影響對“精準康復”的理解。本研究借鑒“精準醫(yī)療”和“精準扶貧”的相關(guān)理念,對精準康復的定義、內(nèi)容以及目標實現(xiàn)的現(xiàn)實障礙進行分析。

康復；精準化；精準醫(yī)學；精準扶貧

First-author's address Rehabilitation Hospital of Shaanxi Province, Xi'an,Shaanxi,710061,China

2016年6月2日，中國殘聯(lián)、國家衛(wèi)生計生委、國務院扶貧辦共同制定了《殘疾人精準康復服務行動實施方案》(以下簡稱《方案》)[1]?！斗桨浮返闹贫酥局鵀閷崿F(xiàn)“殘疾人普遍享有基本康復服務”這一目標所采取的措施向縱深發(fā)展，標志著精準康復的序幕已經(jīng)拉開。精準康復是一個復雜的系統(tǒng)工程，它的實施受到醫(yī)療水平、經(jīng)濟狀況、地域特點和個人狀況等多種因素的影響。雖然《方案》已經(jīng)指出了精準康復實施的路徑，但目前的相關(guān)文獻尚未對“精準康復”進行明確的定義，這將在一定程度上影響對精準康復的理解以及《方案》的貫徹和執(zhí)行。對此，本研究借鑒“精準醫(yī)療”和“精準扶貧”的相關(guān)理念，對“精準康復”的相關(guān)內(nèi)容進行分析和探討。

1 “精準康復”理念的來源

1.1 精準醫(yī)療

2015 年1月20日，時任美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文中提出“精準醫(yī)學計劃”，“精準醫(yī)學”逐漸成為世界范圍內(nèi)醫(yī)學界關(guān)注和熱議的話題。美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)對“精準醫(yī)療”的定義是：精準醫(yī)療是一個建立在了解個體基因、環(huán)境以及生活方式基礎(chǔ)上的新興疾病治療和預防方法[2-3]。中國工程院院士、中國醫(yī)學科學院院長曹雪濤認為，精準醫(yī)療是以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，隨著基因組測序技術(shù)快速進步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學的交叉應用而發(fā)展起來的新型醫(yī)學概念與醫(yī)療模式。其本質(zhì)上是借助先進科學技術(shù)對疾病進行精確診斷和治療，為患者提供“個性化”和“精準化”的醫(yī)療服務，提高疾病診治與預防的效益[4]。

1.2 精準扶貧

2013年11月，中共中央總書記、國家主席習近平同志在湖南湘西考察時，首次提出要“精準扶貧”。隨后，國務院扶貧辦制定了《建立精準扶貧工作機制實施方案》，在全國推行精準扶貧工作。

精準扶貧是與粗放扶貧、“一刀切”扶貧、“漫灌”式扶貧、盲目扶貧等相對而言。精準扶貧最基本的定義是扶貧政策和措施要針對真正的貧困家庭和人口，通過對貧困人口有針對性的幫扶，從根本上消除導致貧困的各種因素和障礙，達到可持續(xù)脫貧的目標[5]。精準扶貧的理念是在現(xiàn)有扶貧框架下，對扶貧對象和扶貧方法進行細分，做到精準識別、精準幫扶、精準管理和精準考核，為真正的貧困家庭和人口提供“針對性”和“精準化”的扶貧服務。

“精準康復”理念來源于是“精準醫(yī)療”和“精準扶貧”的思想，即在康復過程中學習并借鑒精準醫(yī)療和精準扶貧的理念和方法。精準康復要學習“精準醫(yī)療”的理念，引進和利用先進科學技術(shù)，將現(xiàn)代尖端科技手段和醫(yī)學技術(shù)應用到康復治療中，使診斷和評估方法更加細化，治療方案的選擇更加精準。同時，精準康復要學習和借鑒“精準扶貧”的理念，對現(xiàn)有的康復技術(shù)和方法進行深入分析，細化診斷標準和治療方案，夯實理論和實踐基礎(chǔ)。

2 精準康復的定義

2013年4月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《世界殘疾報告》最新定義康復(廣義康復)為：幫助經(jīng)歷著或可能經(jīng)歷殘疾的個體，在與環(huán)境的相互作用中取得并維持最佳功能狀態(tài)的一系列措施[6]。廣義康復也就是“全面康復”，包括醫(yī)學康復、教育康復、職業(yè)康復、心理康復和社會康復等一整套完整內(nèi)容。

狹義康復是指康復醫(yī)學，是醫(yī)學的一個重要分支，是研究和實施功能障礙的預防、評定和治療，促進病傷殘者功能恢復的醫(yī)學學科。該學科具有相對獨立的理論，以及相對獨立的評定與治療方法。其目標是減輕病傷殘者的功能障礙程度，幫助他們回歸社會，提高生活質(zhì)量[7]。

由于康復的定義有狹義和廣義兩種，根據(jù)涵蓋內(nèi)容的不同，精準康復也應該有兩個定義。

廣義精準康復指集合醫(yī)療康復機構(gòu)、教育康復機構(gòu)、職業(yè)康復機構(gòu)和社會康復機構(gòu)對有康復需求者提供“精準化”康復服務的整個過程。

精準康復醫(yī)療(狹義精準康復)指在醫(yī)療和康復機構(gòu)內(nèi)，結(jié)合現(xiàn)代科技手段和方法、傳統(tǒng)康復評估與治療方法，以及患者生活環(huán)境和以往的康復相關(guān)數(shù)據(jù)，為患者提供精準的康復評估、康復治療與訓練、康復管理以及康復轉(zhuǎn)介的過程。

3 廣義精準康復的內(nèi)容和目標

廣義精準康復是針對廣義康復而提出的，從患者患病開始至其回歸社會，“精準化”的理念應該貫穿于康復的整個過程。“廣義精準康復”的內(nèi)容應該包括醫(yī)療康復機構(gòu)提供的精準醫(yī)療康復服務，教育康復機構(gòu)提供的精準教育康復服務，職業(yè)康復機構(gòu)提供的精準職業(yè)康復服務，以及社會康復機構(gòu)提供的精準社會康復服務。

廣義精準康復的目標是通過借鑒和學習精準扶貧的相關(guān)理念和方法，集合醫(yī)療康復、教育康復、職業(yè)康復和社會康復，為有康復需求者提供個性化、精準化的康復服務，使之能夠真正融入社會。同時，廣義精準康復應與精準扶貧相對接，沒有殘疾人的“精準康復”，也就沒有殘疾人的“精準扶貧”。從目標上看，廣義精準康復是一個復雜的系統(tǒng)工程，它需要多個相關(guān)機構(gòu)的協(xié)同配合，同時也受到醫(yī)療、經(jīng)濟和社會等水平的限制，在目前階段實現(xiàn)起來有很大的難度。《方案》的目標是到2020年，有需求的殘疾兒童和持證殘疾人接受基本康復服務的比例達到80%以上。其中，精準康復的主要內(nèi)容包括：輔助器具適配及服務、手術(shù)、康復治療與訓練、支持性服務等內(nèi)容。可以看出，《方案》的內(nèi)容并不是真正意義上的廣義精準康復，只是康復服務中的基本內(nèi)容，歸納起來應為精準康復醫(yī)療及其延伸服務。

根據(jù)中國殘疾人聯(lián)合會權(quán)威數(shù)據(jù)，2010年末，我國殘疾人總?cè)藬?shù)為8 502萬，其中有康復需求的占60%以上。在目前各方面條件限制的情況下，2020年實現(xiàn)《方案》中精準康復的目標任務艱巨。以“輔助器具適配及服務”為例，據(jù)第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，有輔助器具需求的殘疾人占殘疾人總數(shù)的38.6%[8]。目前，殘聯(lián)系統(tǒng)輔助器具供應服務機構(gòu)已遍布全國，形成貼近殘疾人、服務殘疾人的省-市-縣三級服務網(wǎng)絡(luò)。但是，由于輔助器具服務機構(gòu)服務能力不足，基層工作人員和康復協(xié)調(diào)員人才缺乏，輔具適配人員工作經(jīng)驗不足[9]，使部分適配方案不合理，從而出現(xiàn)“無用適配”“過度適配”和“適配不足”等現(xiàn)象。如要達到精準評估、精準適配的精準輔助器具適配及服務的目標還需付出艱辛的努力。

4 精準康復醫(yī)療的內(nèi)容和目標

4.1 精準康復醫(yī)療的內(nèi)容

精準康復醫(yī)療是針對狹義康復而提出的，是在醫(yī)療和康復機構(gòu)內(nèi)進行的“精準化”的康復。精準康復醫(yī)療的內(nèi)容應該包括精準的康復診斷和評估、精準的康復治療和訓練、精準的康復轉(zhuǎn)介服務以及貫穿始終的精準的康復管理。

4.1.1 對“精準”的理解 精準康復即為精準的康復。它的核心思想體現(xiàn)在康復過程中實現(xiàn)“精準化”?！掇o?！分袑ⅰ熬珳省倍x為非常準確、精確。在康復醫(yī)學領(lǐng)域中，“精準”應該理解為細分和準確，即對康復診斷和評估進一步細分，并針對性地提出準確的康復服務方案。

4.1.2 目前康復醫(yī)療存在的問題 康復醫(yī)學是一個年輕的學科，存在諸多問題。相對于其他臨床醫(yī)學學科，目前的康復醫(yī)療總體來說就是“不精準”的，主要體現(xiàn)在康復醫(yī)療的各個環(huán)節(jié)中(表1)。

康復評估環(huán)節(jié)中，目前使用的評估方法多數(shù)缺少較為量化的指標，分類過粗，無法做到評估的精準化，從而影響了康復方案制定的精準化；另一方面，隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，不少高端設(shè)備應用到康復診斷和評估環(huán)節(jié)，促進了康復診斷和評估的精細化發(fā)展。但在高端設(shè)備的合理及有效使用、診斷結(jié)果的解讀和對康復治療的指導方面均存在問題[10]。

康復治療與訓練環(huán)節(jié)中，一方面目前使用的許多治療和訓練方法證據(jù)水平較低，缺乏循證醫(yī)學方法的支持，致使康復治療與訓練環(huán)節(jié)缺乏“精準化”[11]；另外，目前相當數(shù)量的先進康復治療和訓練設(shè)備介入到康復治療與訓練環(huán)節(jié)中，這對康復治療的精細化有促進作用。如，部分有條件的醫(yī)療和康復機構(gòu)引進了康復機器人，解決了目前康復治療中的許多問題。但針對于康復機器人使用方面的研究相對滯后，還有許多具體問題亟待解決：哪些患者適合用康復機器人，康復機器人如何介入到康復治療和訓練中，康復機器人在何種情況應退出康復治療和訓練等。這些問題均會影響康復機器人在康復治療過程中的有效利用，同時也降低了康復治療與訓練環(huán)節(jié)的“精準化”。

表1 目前康復醫(yī)療存在的主要問題

康復醫(yī)療的環(huán)節(jié)主要問題康復評估(1)診斷和評估方法分類過粗，未采用或合理應用最新醫(yī)學科技成果；(2)康復評估過程無統(tǒng)一、細化的規(guī)范流程；(3)康復病歷書寫無公認的規(guī)范，多學科結(jié)合度不強康復治療與訓練(1)治療和訓練方案與診斷和評估結(jié)果結(jié)合度不高；(2)治療和訓練方案缺少重要的循證研究支持；(3)治療和訓練方案無公認的規(guī)范化流程康復管理(1)臨床醫(yī)學和康復的銜接不暢，醫(yī)、康結(jié)合度不高；(2)康復治療和訓練效果無公認評價方法，康復醫(yī)療的質(zhì)控體系還未建成康復轉(zhuǎn)介(1)康復轉(zhuǎn)介服務的管理缺少量化指標；(2)康復轉(zhuǎn)介方案缺少具體且操作性強的措施

康復管理環(huán)節(jié)難點仍然是醫(yī)、康結(jié)合的問題?？祻蛨F隊和臨床治療團隊對于患者總體目標雖然是一致的，但在具體環(huán)節(jié)上考慮問題的角度是有差異的[13]?？祻椭委熀团R床治療方案如何有效結(jié)合，多學科評估會中康復醫(yī)生和治療師的話語權(quán)有多少，醫(yī)、康結(jié)合的最優(yōu)模式是什么。目前，針對此類問題的相關(guān)研究較多，但仍然沒有一個公認的模式可推廣。這些問題均會對康復治療方案的“精準化”產(chǎn)生影響。

康復轉(zhuǎn)介環(huán)節(jié)是康復服務的重要環(huán)節(jié)，是實現(xiàn)殘疾人康復服務需求方與康復服務供給方之間相互銜接的紐帶，多部門、多專業(yè)和多層次的轉(zhuǎn)介服務，才能獲得最大的康復效果，實現(xiàn)康復目標[12]。目前，三級康復醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)建設(shè)有了較大的進展，但康復轉(zhuǎn)介服務的管理缺少量化指標，康復轉(zhuǎn)介方案缺少具體且操作性強的措施。這些問題的存在勢必影響康復轉(zhuǎn)介環(huán)節(jié)的“精準化”。

4.2 精準康復醫(yī)療目標

精準康復醫(yī)療的目標應是為患者提供個性化、精準化的康復醫(yī)療服務，即要在康復診斷和評估、康復治療和訓練、康復轉(zhuǎn)介服務以及康復管理各個環(huán)節(jié)均實現(xiàn)“精準化”，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均會影響“精準化”的水平。

目前康復醫(yī)療的總體水平落后于臨床醫(yī)療，還有很多問題亟待解決。實現(xiàn)精準康復醫(yī)療的目標應學習和借鑒“精準醫(yī)療”和“精準扶貧”的理念，從以下幾個方面努力：(1)引進和利用最新科學技術(shù)，將現(xiàn)代尖端科技手段和醫(yī)學技術(shù)融合到康復治療中，使診斷和評估方法更加量化，治療方案的選擇更加精準；(2)在現(xiàn)有框架下開展康復治療和訓練方法的循證研究，對現(xiàn)有技術(shù)和方法進行深入分析，規(guī)范和細化康復評估流程，細分診斷標準和治療方案，夯實康復治療的理論和實踐基礎(chǔ)；(3)開展康復轉(zhuǎn)介服務的多部門、多專業(yè)和多層次的理論和實踐研究，盡快制定康復轉(zhuǎn)介服務的量化指標，以及具體且操作性強的實施方案，使得康復轉(zhuǎn)介服務體現(xiàn)“精準化”；(4)開展康復醫(yī)療效果評價方法的研究，制定康復治療和訓練效果評價方法和評價模式，逐步建立康復醫(yī)療的質(zhì)控體系，確保精準康復醫(yī)療的監(jiān)督和有效實施；(5)開展醫(yī)、康結(jié)合模式的研究，提高多學科評估會中康復醫(yī)生和治療師的話語權(quán)，發(fā)揮康復團隊和臨床治療團隊各自的優(yōu)勢，使康復治療和臨床治療方案實現(xiàn)“無縫鏈接”，從而為患者提供個性化、精準化的康復醫(yī)療服務。

[1] 中國殘疾人聯(lián)合會,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會,國務院扶貧開發(fā)領(lǐng)導小組辦公室.殘疾人精準康復服務行動實施方案[EB/OL].http://www.cdpsn.org.cn/policy/dt104l44602.htm,2016-06-02.

[2] 田 埂.“精準醫(yī)療”引發(fā)醫(yī)學革命[J].中國經(jīng)濟報告,2015(6):112-114.

[3] 徐鵬輝.美國啟動精準醫(yī)療計劃[J].世界復合醫(yī)學,2015,1(1):44-46.

[4] 張佳星.推進精準醫(yī)學發(fā)展助力健康中國建設(shè)——訪中國工程院院士、中國醫(yī)學科學院院長曹雪濤委員[N].科技日報,2015-03-11(2).

[5] 汪三貴,郭子豪.論中國的精準扶貧[J].貴州社會科學,2015,305(5):147-150.

[6] World report on disability 2011[EB/OL].http://www.who.int /disabilities/world_report /2011 /report /zh，2011-06-09.

[7] 楊 毅.康復醫(yī)學概論[M].上海:復旦大學出版社,2009:3.

[8] 王 玨,邱卓英.中國殘疾人康復需求分析與發(fā)展研究[M].北京:華夏出版社,2008:83.

[9] 陳振聲.中國殘疾人輔助器具服務體系的構(gòu)建[J].中國康復理論與實踐,2011,17(6):583-585.

[10] 吳 毅, 賈 杰.從一個側(cè)面看運用轉(zhuǎn)化醫(yī)學促進康復治療發(fā)展 康復技術(shù)設(shè)備研發(fā)與康復醫(yī)學發(fā)展之間的相互轉(zhuǎn)化[J].中國康復醫(yī)學雜志,2015,30(5):415-416.

[11] 袁 海,鄭 續(xù),王小同.循證醫(yī)學在康復醫(yī)學領(lǐng)域的應用[J].溫州醫(yī)學院學報, 2011,41(4):403-406.

[12] 趙悌尊.馮彥俠.社區(qū)康復中的轉(zhuǎn)介服務[J].中國康復,2000,15(2):119-121.

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修回日期：2016-11-21

責任編輯：劉蘭輝

Interpretation of the “Precision Rehabilitation”/

XIAO Jianhua,CHEN Longwei,ZHU Yiping et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):110-112

The implementation of the “Action Plan for the Precision Rehabilitation Service for the Disabled” indicated that precision rehabilitation had entered a substantive stage. However, there was no clear explanation of "precision rehabilitation" in the current literature, which affected the understanding of "precision rehabilitation" to a certain extent. This study took example by the related concepts of "precision medical care" and "targeted poverty alleviation", and analyzed the definition, content and practical obstacles of the precision rehabilitation.

Rehabilitation; Precision; Precision Medicine; Targeted Poverty Alleviation

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.36

陜西省科技計劃項目(NO.2016SF-178)；中國康復醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟科研項目

陳龍偉

2016-10-24

肖建華1陳龍偉2*朱一平1李樹偉1王勇勇1田亞峰1

1 陜西省康復醫(yī)院 陜西 西安 710061 2 西安交通大學 陜西 西安 710049

陳龍偉：西安交通大學

E-mail：13152116688@126.com