房冰 李曉波 王碩磊

不同固定方式修復(fù)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床對(duì)比研究

房冰 李曉波 王碩磊

目的 比較股骨近端解剖鎖定鋼板(PF-LCP)和股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定方式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果和并發(fā)癥發(fā)生率。 方法 將96例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組各48例。試驗(yàn)組采取股骨近端解剖鎖定鋼板(PF-LCP)治療,對(duì)照組采取股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療。觀察2組病人的臨床效果和并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 試驗(yàn)組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量均明顯少于對(duì)照組(P<0.01或P<0.05)。但是2組的骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組病人的顯效率、好轉(zhuǎn)率及總有效率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組的并發(fā)癥總發(fā)生率(6.25%)顯著低于對(duì)照組(14.58%)(P<0.05)。 結(jié)論 兩種內(nèi)固定方法治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效相當(dāng)。但PF-LCP手術(shù)較PFNA手術(shù)出血少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少,是目前老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為理想的治療方式。

老年人; 股骨轉(zhuǎn)子間骨折; 股骨近端解剖鎖定鋼板; 股骨近端抗旋髓內(nèi)釘; 臨床療效

股骨轉(zhuǎn)子間骨折(intertrochanteric fracture, ITF)是老年人群中發(fā)病率較高的骨科疾病,且女性的發(fā)病率高于男性[1]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折多由外力導(dǎo)致,若伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥,則更容易引發(fā)骨折[2]。骨折后需長期臥床休息,易導(dǎo)致肺部感染、傷口感染、靜脈血栓、壓瘡等多種并發(fā)癥,致使病死率較高,對(duì)臨床醫(yī)師提出了很大的挑戰(zhàn)[3-5]。因此,使病人盡快恢復(fù)活動(dòng),恢復(fù)受傷前的功能狀態(tài)并減少并發(fā)癥成為治療目的。目前,內(nèi)固定治療已經(jīng)成為該病的主要治療方式。研究表明采用內(nèi)固定治療能有效改善病人的關(guān)節(jié)功能,緩解痛苦,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,從而改善病人的生活質(zhì)量[6]。本研究采用股骨近端解剖鎖定鋼板(proximal femur anatomic locking plate, PF-LCP)和股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation, PFNA)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折,比較兩種方法治療的臨床效果和并發(fā)癥發(fā)生率,為臨床選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月至2015年5月于本院收治的有完整隨訪記錄的96例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病人作為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;均為外傷導(dǎo)致的股骨轉(zhuǎn)子間骨折且受傷前生活均能自理;術(shù)前無股骨近端骨折史;簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):病理性骨折、傷口發(fā)生感染的開放性骨折以及股骨干骨折、股骨頸骨折或股骨髁骨折等多發(fā)骨折;繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥;手術(shù)耐受性較差。將所有研究對(duì)象按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:試驗(yàn)組采取PF-LCP治療,對(duì)照組采取PFNA治療,每組各48例。試驗(yàn)組男21例,女27例;年齡62～73歲,平均(66.7±5.2)歲;手術(shù)前平均受傷時(shí)間(4.4±1.1) d;骨折Evans分型:Ⅰ型12例,Ⅱ型17例,Ⅲ型11例,Ⅳ型8例。對(duì)照組男23例,女25例;年齡64～75歲,平均(67.8±5.6)歲;手術(shù)前平均受傷時(shí)間(4.3±1.3) d;骨折Evans分型:Ⅰ型10例,Ⅱ型19例,Ⅲ型9例,Ⅳ型10例。2組病人在年齡、性別、受傷時(shí)間、骨折Evans分型等基礎(chǔ)資料方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 所有病人采用硬膜外麻醉或全身麻醉,病人取仰臥位,于C臂X線透視下進(jìn)行手術(shù)。

試驗(yàn)組:有限切開復(fù)位或閉合復(fù)位效果良好后,于股骨近端外側(cè)小切口采用克氏針臨時(shí)固定轉(zhuǎn)子間骨折塊,然后于股骨外側(cè)放置接骨板(16孔PF-LCP),使接骨板與股骨近端盡可能貼服,依照鎖定板螺釘?shù)慕嵌冉艘来螖Q入鎖定螺釘3枚,遠(yuǎn)端擰入雙皮質(zhì)鎖定螺釘3～4枚,活動(dòng)患側(cè)肢體的骨折牢固固定,C臂X線透視再次確定接骨板位置及頸干角位置,手術(shù)滿意后,縫合切口。

對(duì)照組:于患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)做一小切口,顯露大轉(zhuǎn)子后,在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)中部插入導(dǎo)針,C臂X線透視顯示導(dǎo)針準(zhǔn)確位于髓腔后,依次進(jìn)行擴(kuò)髓、安裝瞄準(zhǔn)器、釘入主釘,透視見位置滿意后,沿導(dǎo)針鉆孔,接著安裝防旋刀片,利用瞄準(zhǔn)器擰入PFNA,安裝主釘尾帽。再次透視見骨折端對(duì)位良好且髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好后,沖洗傷口并止血,依滲血情況決定是否放置引流管,逐層縫合傷口。

術(shù)后處理:所有病人術(shù)后均放置引流管,術(shù)后24 h內(nèi)給予預(yù)防抗生素治療,術(shù)后 12～24 h皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓。若病人全身情況允許,術(shù)后1～2 d鼓勵(lì)病人在床上做下肢肌群的收縮練習(xí),6～8周后視病人情況開始部分負(fù)重下地活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間,術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià) 病人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床癥狀消失,骨折關(guān)節(jié)恢復(fù)正常,可以正常生活視為顯效;病人骨折關(guān)節(jié)恢復(fù)正常,但是存在輕微的疼痛視為好轉(zhuǎn);病人病情恢復(fù)不明顯甚至加重視為無效[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)的比較 試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05),試驗(yàn)組的術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均顯著少于對(duì)照組(P<0.01,P<0.05)。但是2組的骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2 2組病人臨床療效比較 試驗(yàn)組顯效28例(58.33%),好轉(zhuǎn)17例(35.42%),無效3例(6.25%),總有效為45例(93.75%);對(duì)照組顯效23例(47.92%),好轉(zhuǎn)20例(41.67%),無效5例(10.42%),總有效為43例(89.58%)。2組病人的顯效率、好轉(zhuǎn)率、無效率及總有效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組并發(fā)癥比較 試驗(yàn)組泌尿系統(tǒng)感染1例,內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂1例,髖內(nèi)翻1例,并發(fā)癥總發(fā)生率為6.25%;對(duì)照組泌尿系統(tǒng)感染2例,肺部感染1例,傷口感染1例,內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂1例,髖內(nèi)翻1例,關(guān)節(jié)脫位1例,并發(fā)癥總發(fā)生率為14.58%。2組病人的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常發(fā)生于>65歲老年人的骨科疾病。由于老年人運(yùn)動(dòng)功能衰退、協(xié)調(diào)性下降、常伴有骨質(zhì)疏松癥,再加上我國人口老齡化進(jìn)程加快,導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率逐漸上升,對(duì)病人的身心健康甚至生命造成了極大的威脅。因此,減少手術(shù)創(chuàng)傷,確保骨折固定,促進(jìn)功能盡快恢復(fù),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的目的。PF-LCP和PFNA是目前應(yīng)用較多的內(nèi)固定手術(shù)方式。本研究中的PFNA內(nèi)固定方式采用螺旋刀片具備兩大突出特點(diǎn):成角穩(wěn)定、抗旋轉(zhuǎn)。螺旋刀面接觸面大,有效減少對(duì)周圍骨質(zhì)的損傷,較高程度貼合骨質(zhì),明顯增加了抗切能力[8-9]。此外,手術(shù)操作簡單,降低病人創(chuàng)傷,術(shù)后療效較好[10]。但也存在一些問題:主釘較粗大,術(shù)后容易繼發(fā)骨折、螺釘穿出股骨頭;螺釘位置不佳,有髖內(nèi)翻的可能[11]。

PF-LCP內(nèi)固定方式通過螺釘鎖定釘板,3根螺釘于股骨頸內(nèi)構(gòu)成“品”型內(nèi)固定支架。釘板間的成角穩(wěn)定性促進(jìn)了骨折端的穩(wěn)定性,確保了鋼板下骨的血液供應(yīng),不易產(chǎn)生螺釘松動(dòng)或螺釘穿破股骨頭的情況。多角度螺釘?shù)逆i定形成一股強(qiáng)大的抗拔出合力,適用于各種類型的轉(zhuǎn)子間骨折。PF-LCP符合生物學(xué)固定的原則,尤其適用于骨質(zhì)疏松及骨皮質(zhì)較薄病人,能有效避免PFNA的螺釘松動(dòng)問題[12]。本研究結(jié)果顯示,PF-LCP 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著少于PFNA 組(P<0.05)。PF-LCP 組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于 PFNA 組(P<0.01)。但是2組的臨床療效和術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述,兩種內(nèi)固定方法治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折均取得很好的臨床療效。但PF-LCP 較PFNA操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、優(yōu)良率高、并發(fā)癥少且適用更多的股骨轉(zhuǎn)子間骨折類型的病人。老年病人由于高齡、全身情況較差等自身因素,無法長時(shí)間耐受手術(shù)A1型,不伴大轉(zhuǎn)子粉碎性骨折或轉(zhuǎn)子間縱形劈裂的A2型和A3型骨折病人,選用PFNA治療較為適宜;而對(duì)于出現(xiàn)粉碎性骨折的骨質(zhì)疏松性及不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人,PF-LCP是較為理想的治療方式[13-14]。但行PF-LCP的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人需要注意術(shù)后功能鍛煉和下地負(fù)重時(shí)間的適當(dāng)延長,以改善骨質(zhì)疏松情況。

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Comparison of different fixations for treatment of intertrochanteric fractures in the elderly

FANGBing,LIXiao-bo,WANGShuo-lei.

DepartmentofOrthopaedics,ChaoyangEmergencyRescueCenter,Beijing100122,China

Objective To compare the clinical effect and incidence of complications of proximal femur anatomic locking plate (PF-LCP) and proximal femoral antirotation intramedullary nail (PFNA) for elderly patients with intertrochanteric fractures. Methods Ninety-six elderly patients with intertrochanteric fractures were randomly divided into treatment group and control group, with forty-eight cases in each group. The patients in the treatment group

PF-LCP treatment, and the patients in the control group received PFNA treatment. The clinical effects and incidence of complications of two groups were observed. Results The operation time, amount of bleeding during operation, and amount of post-operation drainage of the treatment group were significantly less than those of the control group (P<0.01,P<0.05). However, the difference in fracture healing time between two groups was not statistically significant (P>0.05). There were no significant differences in effective rate, improvement rate, and total effective rate between two groups (P>0.05). The overall incidence of complications in treatment group (6.25%) was significantly less than that of control group (14.58%) (P<0.05). Conclusions The clinical effect of two internal fixation methods for elderly intertrochanteric fractures is similar. However, compared with PFNA, PF-LCP shows shorter operation time, shorter amount of bleeding during operation, and less incidence of complications, which is an effective alternative to treat elderly intertrochanteric fractures.

aged; intertrochanteric fractures; proximal femur anatomic locking plate; proximal femoral rotation intramedullary nail; clinical effect

100122北京市，北京朝陽急診搶救中心骨科

R 681.8

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.06.015

2016-08-25)