楊曉萍 蔣運芳 邱青群

高血壓腦出血病人血腫清除術后高壓氧治療的療效分析

楊曉萍 蔣運芳 邱青群

目的 觀察高血壓腦出血病人血腫清除術后高壓氧治療的療效。 方法 收集我院在發(fā)病后 24 h內行血腫清除術的高血壓腦出血病人89例,分為對照組43例,治療組46例。術前評估Glasgow昏迷評分(GCS)、神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS),并測量血壓。術后2組常規(guī)吸氧2～5 L/min，第4天開始治療組行高壓氧(HBO)治療,1次/d,共20 d。術后1周、1月記錄病人存活情況、GCS、NIHSS、Glasgow預后評分(GOS)結果。 結果 術后1周時,治療組GCS評分較對照組明顯升高(P=0.022),NIHSS評分明顯降低(P=0.037)。術后1月時,治療組病人的GCS(P=0.010)、GOS評分(P<0.001)明顯高于對照組,而NIHSS評分顯著低于對照組(P<0.001)。 結論 高壓氧治療可改善高血壓腦出血病人血腫清除術后的治療效果。

高血壓腦出血; 血腫清除術; 高壓氧; 神經(jīng)功能缺損

隨著高血壓發(fā)病率的逐年增高,高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)越來越多見。及時的血腫清除手術治療可降低死亡率及致殘率。但經(jīng)單純手術治療后的病人,術后的意識、神經(jīng)功能恢復耗時長,且預后常不甚理想[1]。本研究通過在血腫清除術后給予高壓氧(hyperbaric oxygen,HBO)治療,從而探討高壓氧對手術后的HICH病人的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年6月于我院神經(jīng)外科住院并在發(fā)病后24 h內行血腫清除術的高血壓腦出血病人共98例,隨機分為對照組和治療組各49例。研究過程中因家屬不同意繼續(xù)原治療計劃而退出研究者9例,實際完成研究計劃的病人共89例,其中對照組43例,治療組46例,所有病人在入院時均行頭部CT檢查明確診斷。對照組男25例,女18例,平均(58.99±10.73)歲,包括基底節(jié)區(qū)腦出血31例,額頂葉出血1例,顳葉出血3例,頂枕葉出血2例,小腦出血6例,根據(jù)多田公式計算出血量,平均出血量(63.50±27.61) ml;治療組男24例,女22例,平均(57.17±11.48)歲,包括基底節(jié)區(qū)腦出血35例,額頂葉出血1例,顳葉出血2例,頂枕葉出血3例,小腦出血5例,平均出血量(66.84±32.96) ml。2組病人性別、年齡、出血部位、出血量等臨床資料無明顯差異,具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 病人入選標準:(1)年齡45～75歲;(2)有高血壓病史;(3)發(fā)病后24 h內完成手術;(4)經(jīng)頭顱CT檢查明確為腦出血,均符合1995年《全國第四屆腦血管病學術會議標準》[2]。排除標準:(1)因外傷、動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤破裂、凝血功能障礙等高血壓意外原因所致腦出血病人;(2)術前血壓≥180/110 mmHg或有腦疝者;(3)有嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病;(4)合并影響肢體活動的基礎病;(5)存在高壓氧治療禁忌證。

1.3 出血情況評估 所有病人入院時均行急診頭部CT檢查,術前準備及評估所有病人入院后進行生命體征監(jiān)測、吸氧、脫水降顱壓、改善腦代謝、腦保護劑、維持電解質平衡等對癥支持治療,并盡快實施血腫清除手術。手術開始前行Glasgow昏迷評分(GCS)、神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS),并測量血壓。

1.4 治療方法 根據(jù)病人病情選擇手術方式,術式包括開顱去骨瓣血腫清除術、微骨窗入路血腫清除術、微創(chuàng)血腫清除術。2組病人術后常規(guī)吸氧2～5 L/min。治療組病人在術后第4天開始行HBO治療,氧艙治療壓力為0.25 MPa,升壓時間為20 min,壓力穩(wěn)定后面罩吸純氧60 min,分為兩次30 min,中間休息10 min,減壓時間為30 min。每日1次,共治療20次。

1.5 觀察指標 術后1周、1月分別記錄病人存活情況、GCS、NIHSS、Glasgow預后評分(GOS)結果。

2 結果

2.1 術前病情及術式選擇 2組病人術前的收縮壓、GCS、NIHSS、手術距離發(fā)病時長比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),2組病人在術式的分布差異也沒有統(tǒng)計學意義(P=0.850)。見表1,2。

表1 2組手術前病情分析

表2 2組病人血腫清除術式比較

2.2 2組存活率比較 手術后1周,對照組的存活率為95.3%(41/43),治療組為100%(46/46)。術后1月,對照組和治療組的存活率分別為90.7%(39/43)和95.7%(44/46),2組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.424)。

2.3 2組療效比較 術后1周,治療組GCS評分較對照組明顯升高(P=0.022)、NIHSS評分明顯降低(P=0.037),而GOS評分差異無統(tǒng)計學意義(P=0.130)。術后1月,與對照組相比,HBO治療組病人的GCS(P=0.010)、GOS評分(P<0.001)明顯升高,而NIHSS評分顯著降低(P<0.001)。見表3。

表3 2組病人治療后病情轉歸比較分)

3 討論

高血壓是腦出血的常見病因,目前,對于HICH,早期的血腫清除手術是有效的治療手段,可大大提高病人的生存概率[3]。但此類病人的術后恢復不甚理想,包括早期的意識恢復,后期的肢體運動恢復等[4],致殘率仍較高,影響病人生活質量,其原因與繼發(fā)性的腦缺血區(qū)血供和氧供得不到及時的改善和恢復密切相關,而腦水腫是導致病理過程發(fā)生發(fā)展的重要因素[5]。腦出血后腦組織微血管出現(xiàn)調節(jié)功能紊亂,引起微血管痙攣及微血栓形成,病灶區(qū)周圍局部腦組織血流量不足,出現(xiàn)缺血缺氧,引起腦水腫,加之手術對局部腦組織的牽拉和燒灼亦可能加重腦水腫。而水腫的腦組織進一步壓迫局部血管,并且刺激機體產生炎癥反應,炎癥物質又可進一步刺激血管,加重血管痙攣,毛細血管通透性增加,縮血管物質釋放,又可加重出血性周圍微循環(huán)障礙,加重腦灌注不足的情況[6-8]。

HBO作為一種無創(chuàng)的治療方法,已逐漸被應用于腦出血的治療,已有多項動物及臨床研究提示HBO對腦出血的腦水腫、神經(jīng)功能恢復等具有改善作用[9-10]。本研究結果提示,術后第4天開始行HBO治療,至術后1周時,病人的GCS評分、NIHSS評分較未行HBO治療明顯改善,術后1月時,GCS評分、NIHSS評分、GOS評分較未經(jīng)HBO治療的病人明顯改善。該結果進一步提示,HBO不僅對高血壓腦出血血腫清除術后早期的病情恢復有治療作用,對其后期的意識、神經(jīng)功能恢復以及預后亦具有改善作用。

HBO治療可使正常腦組織區(qū)血管收縮,降低顱內壓,使缺血區(qū)血管擴張,血流速度加快,增加微血管開放數(shù)量,促進側支循環(huán)建立,改善腦組織水腫及氧供,對高血壓腦出血后繼發(fā)性的腦缺血具有廣泛的保護作用[11]。而該保護作用與其對腦細胞代謝的改善作用密切相關,HBO可提高病人血氧濃度,增加氧彌散距離,改善腦細胞氧代謝,加強清除自由基,減輕腦組織的酸中毒,顯著改善腦組織氧供進而改善腦水腫,并可增加腦干和網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等部位的氧分壓,改善病人意識[12]。同時,HBO治療還能激活抗血凝系統(tǒng),降低血液黏度,防止血栓形成,改善病灶區(qū)周圍的血供[13-14]。

綜上所述,HBO治療對HICH血腫清除術后病人具有積極的治療作用,若條件允許,臨床上可推廣運用。但是即使在無HBO治療的情況下,腦水腫亦可逐漸改善,其自然持續(xù)的時間一般不會太長,HBO的作用是加快腦水腫的改善,促進意識、神經(jīng)功能的早期恢復。在術后較長時間后,因腦水腫已不再存在,高壓氧的治療效果如何尚不清楚,因此HBO的持續(xù)治療時間亦尚未有定論。

[1] Akhigbe T, Okafor U, Sattar T, et al. Stereotactic-guided evacuation of spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage: systematic review and meta-analysis[J]. World Neurosurg, 2015,84(2):451-460.

[2] 全國第四次腦血管病學術會議.全國第四屆腦血管病學術會議標準(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):376-381.

[3] Takeuchi S, Takasato Y, Masaoka H, et al. Decompressive craniectomy with hematoma evacuation for large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage [J].Acta Neurochir Suppl, 2013,118:277-279.

[4] Ding D. Role of surgical evacuation in the management of giant hypertensive intracerebral hemorrhage [J]. Clin Neurol Neurosurg, 2013,115(12):2555-2556.

[5] Urday S, Beslow LA, Dai F, et al. Rate of perihematomal edema expansion predicts outcome after intracerebral hemorrhage [J]. Crit Care Med, 2016,44(4):790-797.

[6] Ko SB, Choi HA, Lee K. Clinical syndromes and management of intracerebral hemorrhage [J]. Curr Atheroscler Rep, 2012,14(4):307-313.

[7] 唐曉平,彭華,余定庸,等.腦出血術后高壓氧治療對肢體運動功能的影響[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2008,7(3):258-261.

[8] 何志義.micro RNA與腦出血后腦水腫機制研究進展[J].中國醫(yī)科大學學報,2014,43(11):941-946.

[9] Yang L, Tang J, Chen Q, et al. Hyperbaric oxygen preconditioning attenuates neuroinflammation after intracerebral hemorrhage in rats by regulating microglia characteristics [J].Brain Res, 2015,1627:21-30.

[10]Qin Z, Karabiyikoglu M, Hua Y, et al. Hyperbaric oxygen-induced attenuation of hemorrhagic transformation after experimental focal transient cerebral ischemia [J]. Stroke, 2007,38(4):1362-1367.

[11]姚宏偉,周海云,陳軒,等.早期高壓氧治療對微創(chuàng)血腫清除后腦出血患者腦水腫及神經(jīng)功能的影響[J]. 中華物理醫(yī)學與康復雜志,2013,35(1):48-50.

[12]劉國權,趙純菱,龐進軍,等.高壓氧對急性腦出血患者血清S100B蛋白及腦水腫的影響[J].廣西醫(yī)學,2013,35(5):576-578.

[13]馬現(xiàn)啟.高壓氧療法對腦出血患者術后腦血管動力學及腦水腫的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2015,18(7):74-75.

[14]王亮,張建富,劉海珠.高壓氧對高血壓腦出血患者血漿凝血酶水平的影響[J]. 中華物理醫(yī)學與康復雜志,2013,35(1):51-52.

Effects of hyperbaric oxygen therapy on the patients with hypertensive cerebral hemorrhage after evacuation of hematoma

YANGXiao-ping,JIANGYun-fang,QIUQing-qun.

DepartmentofNeurosurgery,theSecondPeople’sHospitalofYibin,Yibin644000,China

Objective To observe the effects of hyperbaric oxygen (HBO) treatment on the patients with hypertensive intracerebral hemorrhage (HICH) after evacuation surgery of hematoma. Methods Eighty-nine patients with HICH receiving operation in 24 h after disease attack were enrolled in this study, and were divided into the control group(n=43) and HBO group(n=46). The Glasgow coma score (GCS), national institute of health stroke scale (NIHSS) score and blood pressure of the patients were evaluated before surgery. After operation, two groups

inhalation of oxygen of 2～5 L/min, and HBO treatment was given to HBO group once per day for 20 days since the fourth day after surgery. The survival situation, GCS, NIHSS and Glasgow outcome score (GOS) were recorded 1 week and 1 month after surgery. Results 1 week after operation, GCS of HBO group was significantly higher than that of control group (P=0.022), while NIHSS was significantly lower (P=0.037). 1 month after surgery, GCS (P=0.010), GOS (P<0.001) of HBO group were significantly higher than those of control group, and the score of NIHSS was significantly lower(P<0.001). Conclusions HBO treatment could improve the curative effects on HICH patients after evacuation surgery of hematoma.

hypertensive intracerebral hemorrhage; evacuation of hematoma; hyperbaric oxygen; neurological function impairment

644000四川省宜賓市，宜賓市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科

R 743.34

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.06.021

2016-09-01)