以護士為主導(dǎo)的多學科團隊干預(yù)對預(yù)防老年患者跌倒的效果研究

樓高波，林玲萍，辛紅菊，陳凌燕，管惠蘭，王燕燕

(浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013)

?

·論 著·

以護士為主導(dǎo)的多學科團隊干預(yù)對預(yù)防老年患者跌倒的效果研究

樓高波，林玲萍，辛紅菊，陳凌燕，管惠蘭，王燕燕

(浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013)

目的 探討以護士為主導(dǎo)的多學科團隊干預(yù)模式對預(yù)防老年患者跌倒的效果。方法 根據(jù)SPSS 19.0軟件生成的隨機化編碼，將370例老年患者分為對照組和觀察組各185例，對照組采用掛警示標識、健康教育等預(yù)防跌倒的常規(guī)護理方法，觀察組采用護士為主導(dǎo)的多學科團隊綜合干預(yù)模式。干預(yù)6個月后比較兩組患者跌倒發(fā)生率、跌倒可以預(yù)防知曉率、Tinetti平衡和步態(tài)量表評分、Morse跌倒評估量表評分、中文版跌倒效能量表評分。結(jié)果 觀察組患者跌倒發(fā)生率低于對照組，跌倒可以預(yù)防知曉率高于對照組，Tinetti平衡和步態(tài)量表及中文版跌倒效能量表評分均高于對照組，Morse跌倒評估量表評分低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 以護士為主導(dǎo)的多學科團隊綜合干預(yù)模式可改善老年患者對跌倒的認知，改善老年患者軀體功能狀態(tài)，從而降低跌倒發(fā)生率。

護士；多學科團隊；老年患者；預(yù)防跌倒

跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。跌倒是世界性的公共衛(wèi)生問題，居我國傷害死亡原因的第4位，而在65歲以上的老年人中則為首位傷害死亡原因[1]，也是非致命損傷和因傷住院的最常見原因[2]。文獻[3]報道，我國老年人每年跌倒發(fā)生率為18%，且跌倒傷害死亡率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢[4]。老年住院患者跌倒發(fā)生率是評價醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量的一個敏感指標。跌倒是老年綜合征的一種，是多因素作用的結(jié)果，但對跌倒的干預(yù)目前以護士單一管理為主，存在對跌倒危險因素的分析較為簡單、干預(yù)措施以健康教育為主、有效性有待提高的不足。多學科團隊是跨學科的整合管理模式，由老年病科醫(yī)生、護士、康復(fù)師、臨床藥師、護工等組成，對老年病患者實施全面評估，針對共同問題達成一致性解決方案，實施綜合醫(yī)療、康復(fù)、護理等服務(wù)[5]。2014年12月至2016年6月，本院老年病綜合示范病房探索以護士為主導(dǎo)的多學科團隊干預(yù)對預(yù)防老年患者跌倒的效果。 現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：年齡≥65歲，Morse跌倒評估量表(MFS)[6]測評>45分的老年科住院患者；病情相對穩(wěn)定者，有行走能力,有一定文字閱讀能力；了解本研究目的并自愿簽署知情同意書。排除標準：有嚴重認知功能障礙、嚴重軀體功能障礙、嚴重精神心理疾病者,不能配合完成評估者,近期急性或嚴重感染性疾病者,心腦腎等器質(zhì)性疾病急性期病情不穩(wěn)定者,腫瘤晚期患者,近期接受過重大手術(shù)或者肢體手術(shù)者,不宜參加運動康復(fù)者。中止標準：干預(yù)期間依從性差者；干預(yù)期間病情加重，經(jīng)慎重評估后認為可能對患者病情不利而應(yīng)該中止者；患者自動要求退出研究者。剔除標準：入組后不符合納入標準或符合排除標準者；在觀察中自然脫落無任何可利用數(shù)據(jù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有入組患者充分告知并簽署知情同意書。符合納入標準和排除標準患者370例，根據(jù)SPSS 19.0軟件生成的隨機化編碼，將患者分為對照組和觀察組各185例。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：MNA-SF為簡易營養(yǎng)評估精法量表

1.2 干預(yù)方法 兩組患者入院當日均進行老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment,CGA)[7]，評估內(nèi)容包括一般情況調(diào)查、軀體功能評估、認知功能和心理評估及營養(yǎng)評估。一般情況包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟狀況、婚姻狀況、是否獨居、吸煙史、飲酒史、既往跌倒史、是否使用輔具、共病、多重用藥、平時運動方式及飲食習慣等；軀體功能評估包括Tinetti平衡和步態(tài)量表(POMA)[8]測評、日常生活活動能力量表(ADL)[9]測評、工具性日常生活活動能力量表(IADL)[10]測評、手握力評估、尿失禁問卷簡表(ICI-Q-SF)測評；認知功能和心理評估包括簡易智力量表(MMSE)[11]測評和老年抑郁量表-15(GDS-15)[12]測評，中文版跌倒效能量表(Modified Fall Efficacy Scale,MFES)測評，跌倒可以預(yù)防的知曉率調(diào)查；營養(yǎng)評估采用MNA-SF量表[13]測評。由1名專職評估護士完成綜合評估，確保評估方法同質(zhì)化。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)預(yù)防跌倒的護理措施。在床頭和腕帶上貼預(yù)防跌倒的警示標識，由責任護士進行預(yù)防跌倒的常規(guī)健康教育。根據(jù)患者的具體情況和需求給予疾病治療、藥物調(diào)整、營養(yǎng)支持和康復(fù)訓(xùn)練，由主管醫(yī)生和各?？漆t(yī)生通過會診達成意見，但組織形式非團隊化，各司其職?；颊叱鲈簳r進行預(yù)防跌倒的口頭和書面宣教，由醫(yī)院進行1次常規(guī)電話隨訪。

1.2.2 觀察組 采用護士為主導(dǎo)多學科團隊干預(yù)。多學科團隊由護士1名、老年病醫(yī)師1名、康復(fù)師1名、營養(yǎng)師1名組成。根據(jù)患者CGA評估結(jié)果，由護士組織團隊成員集中討論，分析患者跌倒風險因素，制定一致性個體化預(yù)防跌倒的方案，針對原因采取藥物調(diào)整、康復(fù)訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、健康教育、隨訪等綜合干預(yù)措施。并根據(jù)具體情況發(fā)起和組織下一次討論，調(diào)整方案和反饋結(jié)果。觀察組的隨訪由評估護士完成，出院后1周及半年內(nèi)每月進行電話隨訪，隨訪內(nèi)容主要為了解跌倒的發(fā)生情況及出院后藥物、康復(fù)活動、營養(yǎng)的指導(dǎo)與督促。

1.2.2.1 防跌倒健康教育 采用個體和集體授課、口頭和書面教育相結(jié)合的方法，進行防跌倒健康教育，制作并發(fā)放防跌倒手冊。宣教內(nèi)容包括跌倒的危險因素和后果、居家環(huán)境的安全、輔具的使用、預(yù)防跌倒的措施、跌倒后的處置。集體授課每周組織1次，每次30 min，采用多媒體技術(shù)，利用圖片、故事等形式講解預(yù)防跌倒的知識，每例患者參加4次防跌倒教育課程。責任護士針對患者跌倒的個體因素進行藥物、活動、營養(yǎng)等相關(guān)的一對一口頭教育。

1.2.2.2 疾病治療和藥物管理 醫(yī)生通過原發(fā)病治療控制和緩解易引起跌倒的癥狀如頭暈、夜尿增多等，根據(jù)臨床藥師及護士的意見建議減少多重用藥，調(diào)整易導(dǎo)致跌倒的藥物如鎮(zhèn)靜安眠藥、利尿劑等，必要時停用該類藥物或使用其他不會增加跌倒風險的藥物替代該類藥物。護士監(jiān)測調(diào)整方案后患者的主訴變化，及時反饋給醫(yī)生和藥師，在集中討論中確定治療方案。

1.2.2.3 康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)師根據(jù)CGA結(jié)果制定患者個體化康復(fù)訓(xùn)練方案，住院期間患者在康復(fù)師指導(dǎo)下進行肌肉力量和平衡能力訓(xùn)練，頻率每周至少3次，每次30 min，出院后居家進行訓(xùn)練，家屬或照料者督促及鼓勵患者堅持運動。護士每月電話隨訪1次，詢問康復(fù)訓(xùn)練情況，指導(dǎo)和督促患者堅持鍛煉。

1.2.2.4 營養(yǎng)干預(yù) 營養(yǎng)師對于存在營養(yǎng)不良風險(MNA-SF<11分)的患者，根據(jù)MNA-SF分值和近期血液營養(yǎng)相關(guān)指標(如白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白等)、BMI、三餐進食量及食物種類等信息，確定營養(yǎng)不良程度和干預(yù)方案。輕中度營養(yǎng)不良患者給予飲食指導(dǎo)，合理分配三餐碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、纖維素、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)含量；重度營養(yǎng)不良患者在飲食指導(dǎo)基礎(chǔ)上予以腸內(nèi)營養(yǎng)制劑治療直至營養(yǎng)狀況改善?；颊叱鲈簳r給予營養(yǎng)攝入建議，指導(dǎo)家屬或照料者給予患者合理飲食。評估護士每月電話隨訪1次，了解患者食欲、進食情況及體質(zhì)量和營養(yǎng)指標變化并給與指導(dǎo)。

1.3 效果評價

1.3.1 跌倒發(fā)生率 統(tǒng)計兩組患者6個月內(nèi)發(fā)生跌倒的例數(shù)，計算發(fā)生率。

1.3.2 跌倒可以預(yù)防的知曉率 入組6個月后由評估護士詢問患者“跌倒可以預(yù)防嗎”，患者以“是”或“否”回答，回答“是”為正確，同時評估護士詢問患者對預(yù)防跌倒知識的了解程度，以確定患者是否了解可以通過康復(fù)訓(xùn)練、藥物調(diào)整、環(huán)境改善等措施預(yù)防跌倒。以此計算跌倒可以預(yù)防的知曉率。

1.3.3 POMA測評 POMA量表包括平衡量表和步態(tài)量表兩個部分，其中平衡量表8條目，滿分16分，步態(tài)量表7條目，滿分12分，POMA量表總分28分，0～20分為跌倒高風險， 25～28分為跌倒低風險。干預(yù)6個月后，由評估護士復(fù)評。

1.3.4 MFES測評 MFES包含14條目，每條目0～10分，得分越低說明害怕跌倒的程度越高,即自我效能越低或信心越不足，0分為沒有信心，5分為一般的信心，10分為有充足的信心。MFES測評得分=各條目得分累計分數(shù)/條目數(shù)，>8分被認為不存在害怕跌倒心理,≤8分為存在害怕跌倒心理。干預(yù)6個月后，由評估護士復(fù)評。

1.3.5 MFS測評 MFS包含6條目，包括跌倒史、其他疾病診斷、行走使用輔助用具、靜脈輸液或使用肝素鈉、步態(tài)、認知狀態(tài)，總分125分，評分越高，跌到風險越大，>45分有跌到風險。干預(yù)6個月后，由評估護士復(fù)評。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0進行相關(guān)的統(tǒng)計學處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)6月后兩組患者跌倒發(fā)生率及跌倒可預(yù)防知曉率比較 見表2。

表2 干預(yù)6月后兩組患者跌倒發(fā)生率及跌倒可預(yù)防知曉率比較 例(%)

2.2 干預(yù)6月后兩組患者POMA和MFS及MFES測評比較 見表3。

表3 干預(yù)6月后兩組患者POMA和MFS及MFES測評比較 分

3 討 論

3.1 全面評估老年患者跌倒危險因素的重要性 老年人跌倒是多因素交互作用的結(jié)果，主要是年齡、認知障礙、平衡功能障礙、步態(tài)異常、藥物治療等內(nèi)在危險因素及居家環(huán)境和輔具使用等外在危險因素共同作用，涉及生理、心理、醫(yī)學、環(huán)境等方面[14]。國內(nèi)醫(yī)院大多采用單一的跌倒風險評估量表，篩選老年人是否有跌倒風險，但這些量表很難對患者的認知功能、平衡步態(tài)及心理社會狀態(tài)有全面和詳細的了解。而CGA是一種理念，也是一種工具，是關(guān)注老年人醫(yī)療、心理和功能能力的跨學科評估手段，CGA的組成要素有日常生活能力、認知、情緒、營養(yǎng)問題以及多重用藥、共病均與跌倒風險相關(guān)[15]。本研究對已知有跌倒風險的老年患者進行CGA，了解與跌倒有關(guān)的患者軀體功能狀況、心理健康、社會經(jīng)濟、生活環(huán)境和生活質(zhì)量等多方面因素，為多學科團隊制定個性化預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)，有利于團隊中的不同專業(yè)人員針對不同危險因素，進行專業(yè)干預(yù)和管理。國內(nèi)調(diào)查顯示58.2%～88.2%老年人有害怕跌倒心理，跌倒效能評分低，這種心理障礙導(dǎo)致老年人活動減少，且更易跌倒[16]。本研究通過CGA中跌倒可以預(yù)防的知曉率和中文版MFES的評估，了解患者與跌倒有關(guān)的認知和心理，從而加強健康教育和心理支持，制定相應(yīng)干預(yù)措施。

3.2 多學科團隊干預(yù)有效降低跌倒發(fā)生率 針對跌倒的多因素交互，預(yù)防老年人跌倒措施應(yīng)是多方面的綜合干預(yù)。通過對老年患者進行CGA，分析患者可能的跌倒風險，開展多種形式的健康教育，提高老年患者對跌倒的認知，改變預(yù)防跌倒的依從性，從行為心理學途徑預(yù)防跌倒[17-18]；對老年患者居家安全進行評估,以修正室內(nèi)環(huán)境的危險因素；治療老年患者相關(guān)疾病,以提高老年患者的健康狀態(tài)；引導(dǎo)老年患者積極鍛煉、增強體力,改善平衡功能；藥物治療可以控制頭暈、夜尿、視物模糊、骨質(zhì)疏松等導(dǎo)致跌倒的癥狀，但是多重用藥增加藥物副作用，鎮(zhèn)靜降壓等藥物增加跌倒風險。多學科團隊綜合考慮，制定合理用藥方案，控制用藥種類，可以控制癥狀，減少藥物副作用，降低跌倒風險。營養(yǎng)不良常使老年患者感到虛弱、疲乏及下肢無力而容易跌倒，積極的營養(yǎng)支持改善患者營養(yǎng)狀況，減輕上述癥狀而使跌倒發(fā)生率下降。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個月，觀察組患者跌倒發(fā)生率、MFS測評低于對照組，跌倒可預(yù)防知曉率高于對照組，POMA、MFES測評均高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義，說明多學科團隊的跨學科整合管理，有效避免跌倒的綜合因素，采取個體化干預(yù)措施，改善了老年患者軀體功能，提升平衡功能和步態(tài)穩(wěn)定性，增加老年患者對跌倒的認知并降低恐懼跌倒的心理，從而有效降低了跌倒的發(fā)生率。

3.3 研究的局限性 本研究樣本量較小，且局限于一個科室的住院老年患者，擬在日后的臨床實踐中進一步擴大樣本量探索其他可能的有效干預(yù)措施及相關(guān)機制，探索針對老年人的預(yù)防跌倒的管理模式，最終制定出一套有效的、節(jié)約醫(yī)療資源的、且易于推廣的綜合防治措施，以便推廣應(yīng)用于各醫(yī)院的老年科、養(yǎng)護康復(fù)機構(gòu)、社區(qū)，降低老年人跌倒發(fā)生率和傷害發(fā)生率。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南[J].中國老年,2011,22(19):12.

[2] Karlsson MK,Vonschewelov T,Karlsson C,et al.Prevention of falls in the elderly:a review[J].Osteoporosis International,2013,24(3):747-762.

[3] 高茂龍,宋岳濤.中國老年人跌倒發(fā)生率 meta分析[J].北京醫(yī)學,2014,36(10):796-798.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2010:8.

[5] 李小鷹,王建業(yè).臨床老年醫(yī)學經(jīng)典問答1000問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:52-53.

[6] 趙利群,萬巧琴.老年人跌倒風險評估工具研究進展[J].中國護理管理,2012,12(11):51-54.

[7] Evans SJ,Sayers M,Mitnitski A,et al.The risk of adverse outcomes in hospitalized older patients in relation to a frailty index based on a comprehensive geriatric assessment[J].Age and Ageing,2014,43(1):127-132.

[8] 楊雅琴,王擁軍,馮濤,等.平衡評價量表在臨床中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實踐,2011,17(8):709-712.

[9] 張雅靜,張小蘭,馬延愛,等.Barthel指數(shù)量表應(yīng)用于急性腦卒中患者生活能力測量的信度研究[J].中國護理管理,2007,7(5):30-32.

[10] 陳善佳,周小炫,方云華,等.日常生活活動能力量表在腦卒中康復(fù)臨床使用情況的調(diào)查[J].中國康復(fù)醫(yī)學雜志,2014,29(11):1044-1049.

[11] Arevalo-Rodriguez I,Smailagic N,Roqué IFM,et al.Mini-Mental State Examination (MMSE) for the detection of Alzheimer's disease and other dementias in people with mild cognitive impairment (MCI)[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2015,3(6):CD010783.

[12] 劉春輝,劉申,祝墡珠,等.60歲及以上社區(qū)居民老年抑郁量表評分調(diào)查分析[J].中華全科醫(yī)師雜志,2010,9(11):783-785.

[13] Dorner TE,Luger E,Tschinderle J,et al.Association between nutritional status (MNA?-SF) and frailty (SHARE-FI) in acute hospitalised elderly patients[J].The Journal of Nutrition, Health & Aging,2014,18(3):264-269.

[14] 劉翠鮮,沈志祥.跌倒的流行病學特點及其危險因素[J].中國老年學雜志,2012,32(17):3837-3839.

[15] Chu JJ,Chen XJ,Shen SS,et al. A poor performance in comprehensive geriatric assessment is associated with increased fall risk in elders with hypertension:a cross-sectional study[J].Journal of Geriatric Cardiology,2015,12(2):113-118.

[16] 周敏,袁麗.老年住院患者害怕跌倒現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2016,22(23):3322-3325.

[17] 聞瑛,董敏.老年住院患者預(yù)防跌倒依從性研究進展[J].護理與康復(fù),2016,15(6):541-543.

[18] 李蕾,鄭桑.應(yīng)用健康信念模式防范內(nèi)科老年住院患者跌倒策略[J].護理與康復(fù),2016,15(4):352-355.

Research on effect of nurse-leading multidisciplinary team-based intervention on prevention of falls for elderly patients//

Lou Gaobo, Lin Lingping, Xin Hongju, Chen Lingyan, Guan Huilan, Wang Yanyan//

Zhejiang Hospital, Hangzhou Zhejiang 310013, China

Objective To study the effect of nurse-leading multidisciplinary team-based intervention on prevention of falls for elderly patients. Method Divide 370 elderly patients into observation group (n=175) and control group (n=175) by randomized coding from SPSS 19.0. Patients in control group receive routine intervention such as warning sign and health education. Patients in observation group develop nurse-leading multidisciplinary team-based intervention. Compare incidence of falls, awareness rate on that fall can be prevented, scores on Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment (Tinetti POMA), Morse fall scale (MFS) and Chinese version of Falls Efficacy Scale (FES). Result Incidence of falls is lower in observation group than in control group. Patients in observation group have higher awareness rate on that fall can be prevented than patients in control group. Patients in observation group have higher scores on Tinetti POMA、MFS and Chinese version of FES and lower score on MFS than patients in control group. The difference is significant (P<0.05). Conclusion Nurse-leading multidisciplinary team-based intervention can improve elderly patients' cognition on fall and their body function and condition. It can reduce incidence of falls.

nurse; multidisciplinary team; elderly patient; fall prevention

樓高波(1973-)，女，本科，主管護師，護士長.

2016-11-12

林玲萍，浙江醫(yī)院

R471

A

1671-9875(2017)06-0601-05

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.001

2016年浙江省醫(yī)學重點創(chuàng)新學科項目