李滿意++婁玉鈐

【摘 要】 瘀血痹為三因三候痹之一，是按證候分類的風(fēng)濕病三級(jí)痹病。歷史上對(duì)于瘀血痹的相關(guān)論述較少，且不系統(tǒng)。通過對(duì)瘀血痹有關(guān)歷代文獻(xiàn)的整理和研究能更清晰地認(rèn)識(shí)瘀血痹，更好地運(yùn)用于臨床。瘀血痹在臨床上有著重要的意義，是對(duì)風(fēng)濕病病種的豐富和發(fā)展，值得進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】 瘀血痹；三因三候痹；銀屑病關(guān)節(jié)炎；風(fēng)濕病（痹?。?；三級(jí)痹?。辉戳?；虛邪瘀

瘀血痹也稱蓄血痹、痹病瘀血證，是以瘀血閉阻為主，導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)刺痛、肌膚甲錯(cuò)、瘀斑等，甚則關(guān)節(jié)畸形為主要表現(xiàn)的風(fēng)濕病[1]。瘀血是導(dǎo)致風(fēng)濕病的主要因素，是風(fēng)濕病的三因（虛、邪、瘀）之一，也是風(fēng)濕病的主要證候（正虛候、邪實(shí)候、瘀血候）之一。按證候分類的風(fēng)濕病即三因三候痹[2]。瘀血痹為三因三候痹之一，是風(fēng)濕病的三級(jí)痹病[3-4]，瘀血痹在臨床中有著重要意義，歷代中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)其論述并不系統(tǒng)。本文對(duì)瘀血痹的歷代文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)整理和研究。

1 瘀血痹的病名

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖無瘀血一詞，也無瘀血痹稱謂，但已經(jīng)認(rèn)識(shí)到氣血瘀滯不暢會(huì)導(dǎo)致痹病發(fā)生。如《素問·痹論》論痹“在于脈則血凝而不流”；《素問·五臟生成》曰：“血凝于膚者為痹?！碧扑沃撩鞔鷮?duì)瘀血的認(rèn)識(shí)逐步深入，特別是瘀血與肢體痹的關(guān)系論述頗深，有大量相關(guān)方藥出現(xiàn)。但明確指出痹病有瘀血者為清代王清任，其在《醫(yī)林改錯(cuò)》中首立“痹癥有瘀血說”?，F(xiàn)代婁多峰首次將瘀血痹阻所引起的痹病瘀血證稱為瘀血痹。

1.1 瘀 痹 首見于清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》，文中多處出現(xiàn)瘀痹，多指病機(jī)，瘀血痹阻之義。如其曰：“久痛必入絡(luò)，氣血不行，發(fā)黃，非疸也，血絡(luò)瘀痹?！爆F(xiàn)“瘀痹”多為瘀血痹的簡(jiǎn)稱。

1.2 蓄血痹 見《痹證防治》。因“蓄血”指“瘀血內(nèi)蓄”之義，如清·沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“蓄血，瘀血郁結(jié)也。”故瘀血痹也稱蓄血痹。

1.3 瘀血痹 婁多峰在前人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，通過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐首次提出“瘀血痹”。在《婁多峰論治痹病精華》中首次將痹病分為三大證候：正虛候、邪實(shí)候、瘀血（痰）候[5]?，F(xiàn)代婁玉鈐《中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)》最早獨(dú)立章節(jié)對(duì)瘀血痹的定義、病因病機(jī)、辨證論治等進(jìn)行論述，完備其理法方藥[6]，其后被《中國(guó)骨傷科學(xué)》《中國(guó)傷科學(xué)》等多書采用[7-9]。

2 瘀血痹的病因病機(jī)

瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，瘀血作為再生病因，或復(fù)感外邪，或直接閉阻經(jīng)絡(luò)，而發(fā)痹病。因此，瘀血痹的病因，必然涉及瘀血的產(chǎn)生原因。如清·懷遠(yuǎn)《古今醫(yī)徹》曰：“或勞倦，或跌撲，或閃挫，或郁怒，皆足以阻其血而停蓄成瘀?！?/p>

2.1 六淫致瘀 六淫邪氣侵犯人體，影響氣血正常運(yùn)行，氣血瘀滯，或臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，瘀血內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)痹阻而致痹。如《素問·痹論》曰：“臥出而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹?！薄秲?nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)寒邪易致瘀，如《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通。”宋代《圣濟(jì)總錄》曰：“風(fēng)氣身體疼痛，血脈凝滯，手足無力?！痹ち_天益《衛(wèi)生寶鑒》曰：“風(fēng)濕客于腎經(jīng)，血脈凝滯，腰背腫疼，不能轉(zhuǎn)側(cè)?！敝斓は陡裰掠嗾摗吩唬骸昂疀鐾鈸?，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛?！泵鳌せ矢χ小睹麽t(yī)指掌》曰：“寒濕相搏，血郁經(jīng)絡(luò)作痛?！睆埥橘e《景岳全書》曰：“痹者，閉也，以血?dú)鉃樾八]，不得通行而病也?！痹凇额惤?jīng)》中曰：“痹者，閉也，……風(fēng)寒濕三氣雜至，則壅閉經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍卸楸??！鼻濉堣础稄埵厢t(yī)通》曰：“宿于寒濕地，血凝腰脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)?！薄杜R證指南醫(yī)案》說：“六氣著人，皆能郁而致病，……風(fēng)寒濕三氣雜感而成痹癥?？傊?，邪不解散即謂之郁，此外感六氣而成者也?！焙纹鋫ァ夺t(yī)學(xué)妙諦》曰：“大凡邪中于經(jīng)為痹，……久則瘀熱入絡(luò)。”

2.2 七情郁結(jié) 若情志活動(dòng)異常，超過了人體的正常生理活動(dòng)范圍，就會(huì)影響臟腑功能活動(dòng)及氣血的運(yùn)行。如怒則氣上傷肝，思則氣結(jié)傷脾等，形成氣郁痹阻，氣滯血瘀而致痹。如《靈樞·本神》曰：“愁憂者，氣閉塞而不行?！薄端貑枴づe痛論》曰：“思則氣結(jié)?！薄八紕t心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！薄端貑枴け静≌摗吩唬骸叭嘶蝽Ｅ?，氣逆上而不下。”《靈樞·賊風(fēng)》云：“卒然喜怒不節(jié)，……則血?dú)饽Y(jié)?！苯稹⑼晁亍端貑栃C(jī)原病式》明確提出：“郁，怫郁也。結(jié)滯壅塞，而氣不通暢?！薄盁嵘鮿t腠理閉密而郁結(jié)也，如火煉物，熱極相合，而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也?！彼巍り愌浴度驑O一病證方論》曰：“七情，人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因?！泵鳌ざ蕖镀嫘Я挤健吩唬骸皻馊煌ǎ詹涣??！薄按笈瓌t可使氣亂而逆，血失常度?！毙齑焊Α豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》云：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端?！崩铊琛夺t(yī)學(xué)入門》說：“痹者，氣閉塞不通流也?！薄梆鲅从谐Ｌ帲驊n思逆郁而得。”《證治準(zhǔn)繩》曰：“惱怒而痛者，肝火盛也。”清·傅山《傅青主女科》曰：“兩臂肩膊痛，此手經(jīng)之病，肝氣之郁也?！币陨险f明，怒思悲憂愁等不良情志可以導(dǎo)致人體氣機(jī)不通，進(jìn)而因氣滯血瘀而發(fā)瘀血痹病。

2.3 外傷勞損 跌仆外傷，或長(zhǎng)期慢性勞損，引起局部經(jīng)絡(luò)組織血行不暢或血溢脈外，留滯局部，形成瘀血，而致局部筋脈失養(yǎng)，抗御外邪能力下降，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，加重脈絡(luò)閉阻，而致痹；或長(zhǎng)期反復(fù)某一姿勢(shì)過久，導(dǎo)致局部血瘀，正虛感邪，進(jìn)而致痹。如《靈樞·賊風(fēng)》曰：“若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去……則血?dú)饽Y(jié)?！彼巍り愖悦鳌秼D人大全良方》曰：“跌撲墜墮，筋骨疼痛，或瘀血壅腫，或外感風(fēng)寒，肢體作痛。”《古今醫(yī)統(tǒng)大全》說：“凡坐臥及倚靠之久而致經(jīng)絡(luò)氣血不通，即麻而木，可見其郁滯也。”跌仆外傷形成瘀血，婁多峰《痹證治驗(yàn)》曰：“瘀血致痹的病機(jī)，即閃挫和暴力，引起局部經(jīng)絡(luò)組織損傷，血行不暢或血溢脈外，留滯局部，而致使局部血行不暢，筋脈肌肉失養(yǎng)，抗御外邪能力低下，風(fēng)寒濕或風(fēng)濕熱邪乘虛而入，加重脈絡(luò)痹阻，導(dǎo)致痹證?！庇捎诰植繗庋?，失于榮養(yǎng)，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，而易觸外邪，發(fā)為痹病。

2.4 正虛致瘀 勞逸失度，正氣耗傷，或病后產(chǎn)后，氣血虧虛，無力推動(dòng)血行，瘀血阻滯，而致痹；或病久不愈，邪氣乘虛侵入，使脈絡(luò)瘀阻；或產(chǎn)后氣血虧虛，惡血不行，也可留滯成瘀，進(jìn)而致痹。如《素問·痹論》曰：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通?！彼濉こ苍健吨T病源候論》說：“勞傷之人陰陽俱虛，經(jīng)絡(luò)脈澀，血?dú)獠焕??！薄妒?jì)總錄》曰：“陽虛而陰自勝也，血凝泣而脈不通，故其證身寒如從水中出也?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》說：“產(chǎn)后遍身疼痛者，……產(chǎn)后百節(jié)開張，血脈流散，遇氣弱則經(jīng)絡(luò)肉分之間，血多留滯，累日不散，則骨節(jié)不利，筋脈急引，故腰背不得轉(zhuǎn)側(cè)，手足不能動(dòng)搖?！薄杜R證指南醫(yī)案》認(rèn)為：“大凡經(jīng)主氣、絡(luò)主血，久病血瘀?！薄熬冒l(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病病必瘀閉?！薄熬貌∪虢j(luò)，氣血不行?！薄把摻j(luò)澀，及營(yíng)虛而成痹?！苯鷱堝a純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“肝虛不能疏，相火即不能逍遙流行于周身，以致郁于經(jīng)絡(luò)之間，與氣血凝滯而作熱作痛?！?/p>

瘀血痹是以瘀血為主要病理因素所引起的。瘀血是其他病因所導(dǎo)致的病理結(jié)果，當(dāng)瘀血形成后，又成為導(dǎo)致瘀血痹的原因。綜上所述，瘀血痹的病因有六淫致瘀、七情郁結(jié)、外傷勞損、正虛致瘀等，但概括起來不外“虛邪瘀”[10]。需要強(qiáng)調(diào)的是，在虛邪瘀三者之中，以瘀為主，虛、邪兼存。其基本病機(jī)是瘀血痹阻。無論是因瘀致痹，還是久痹致瘀，均可致經(jīng)絡(luò)氣血痹阻不通。若瘀血不去，則新血不生，久則可形成虛實(shí)夾雜證候；甚則可內(nèi)舍臟腑，出現(xiàn)臟腑痹。本病多為實(shí)證，或虛實(shí)夾雜之證。實(shí)以瘀血為主，兼見寒、熱、濕、痰、氣滯（郁）；虛實(shí)夾雜是瘀血與正虛并存，其虛可為氣虛、血虛、陰虛、陽虛等，或相互兼夾。其病位在肢體、關(guān)節(jié)、筋骨，可累及心、肝、腎、脾（胃）等臟腑。

3 瘀血痹的主要表現(xiàn)

“脈澀曰痹?！保ā端貑枴て饺藲庀笳摗罚绑w痛欲折，肉如錐刀所刺?！保ā秱浼鼻Ы鹨健贰度驑O一病證方論》《雜病廣要》）“百節(jié)疼痛，瘀血不散，……四肢疼痹?！薄疤弁幢岳洌瑑?nèi)外俱損，瘀血留滯，外腫內(nèi)痛，肢體痛倦?！保ā断墒诶韨m(xù)斷秘方》）“瘀血不散疼痛。”（《太平圣惠方》）“身體疼痛，血脈凝滯，手足無力?！保ā妒?jì)總錄》《普濟(jì)方》）“腰腳痛不得履地，……瘀血攻痛?！保ā妒?jì)總錄》）“手足不仁，日久不愈，經(jīng)絡(luò)中有濕痰死血，而見腿臂間有一二點(diǎn)作痛。”（《太平惠民和劑局方》）“腰痛，惡血瘀蓄，痛不可忍。”（《三因極一病證方論》《醫(yī)學(xué)綱目》《證治準(zhǔn)繩》）“筋骨疼痛，或瘀血壅腫?！保ā秼D人大全良方》《正體類要》）“血?dú)饽郎肿憔袛??！保ā秼D人大全良方》《世醫(yī)得效方》《醫(yī)門法律》《馮氏錦囊秘錄》）“氣中血滯，血中氣滯，經(jīng)絡(luò)隧道不通，筋骨關(guān)節(jié)疼痛?！保ā痘钊朔健罚梆鲅粲诿{下，痛不可忍?！保ā夺t(yī)學(xué)發(fā)明》）“瘀血停聚，腰、脊、脛、腨、臂疼痛。”（《蘭室秘藏》）“血脈凝滯，腰背腫疼，不能轉(zhuǎn)側(cè)?！保ā缎l(wèi)生寶鑒》《醫(yī)學(xué)綱目》《證治準(zhǔn)繩》《醫(yī)部全錄》）“肢節(jié)腫痛，脈澀數(shù)者，此是瘀血?！薄耙簧砑皟擅{走痛，痰挾死血?！保ā兜は姆ā罚┗蛲窗W，或麻痹?！保ā夺t(yī)學(xué)入門》）“瘀血、濕痰畜于肢節(jié)之間而作痛?！保ā夺t(yī)方考》）“瘀血為病，其脈必澀，轉(zhuǎn)側(cè)若錐刀之刺，大便黑，小便赤黃或黑，日輕夜重?！薄氨弁床荒芘e，……是氣血凝滯經(jīng)絡(luò)不行所致?！薄捌涿}沉澀而芤，其體胸脅常有痛如針刺。”（《證治準(zhǔn)繩》）“瘀血濕痰，蓄于肢節(jié)之間，筋骨之會(huì)，空竅之所而作痛。”“血脈凝滯，筋絡(luò)拘攣，肢節(jié)疼痛，行步艱難。”（《壽世保元》）“七情所感，氣血不行，手足頑麻?！保ā兜づ_(tái)玉案》）“兩臂肩膊痛，……肝氣之郁?！薄耙簧斫酝??！保ā陡登嘀髋啤罚把_脅肋腿諸痛等，屬氣滯血阻?！保ā肚嗄颐貍鳌罚皾駸崽祷?，郁氣死血，留經(jīng)絡(luò)四肢，悉能為麻為痹，或痛或癢。”（《證治匯補(bǔ)》）“一塊不知痛癢，陰寒益甚，或日輕夜重，脈澀而芤或弦，屬痰挾死血。”“血凝腰脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)?！保ā稄埵厢t(yī)通》）“瘀血內(nèi)蓄，轉(zhuǎn)側(cè)疼痛若刀錐之刺?！保ā夺t(yī)學(xué)心悟》）“痹證經(jīng)絡(luò)不通，疼痛或腫痛。”（《百草鏡》）“濕熱火痰，郁氣死血，留滯經(jīng)絡(luò)形層內(nèi)外，以致麻木痛癢?！保ā夺t(yī)級(jí)》）“血?dú)饽郎?。”（《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》）“濕痰挾瘀血流注經(jīng)絡(luò)，日久見手足牽引，四肢麻木，骨節(jié)串疼，或腫而痛?！保ā锻ㄋ讉摗罚梆鲅[痛，……四肢痠痛?！保ā秱茀R纂》）“或變痰飲，或成瘀血，……作痛走注，或麻木不仁。”（《醫(yī)學(xué)傳心錄》）“遠(yuǎn)年瘀痛，天將風(fēng)雨，周身骨節(jié)痠軟?！保ā夺t(yī)方易簡(jiǎn)》）“瘀血竄走四肢，亦發(fā)疼痛，證似血痹。惟瘀血之痛，多如錐刺，脈不浮，不拘急?！保ā堆C論》）

歷代文獻(xiàn)描述了瘀血痹的臨床表現(xiàn)，綜合文獻(xiàn)所述，瘀血痹的主要癥狀有：肢體關(guān)節(jié)、筋骨肌肉刺痛，痛處不移，夜間為甚；痛處拒按，局部腫脹，皮色紫黯，局部可有瘀斑或硬結(jié)，甚或關(guān)節(jié)畸形；可伴見面部黯黧，肌膚甲錯(cuò)或干燥無光澤，口干不欲飲；舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈澀或細(xì)澀。根據(jù)其證候特點(diǎn)，西醫(yī)學(xué)的銀屑病關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、結(jié)節(jié)性紅斑、系統(tǒng)性硬化癥、混合性結(jié)締組織病、抗磷脂綜合征、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、缺血性骨壞死、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及各種血管炎等，出現(xiàn)瘀血痹表現(xiàn)的可參考本病辨證論治。

4 歷代醫(yī)家對(duì)瘀血痹的論述

早在《內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)認(rèn)識(shí)到氣血運(yùn)行不暢會(huì)導(dǎo)致痹病發(fā)生，并強(qiáng)調(diào)寒邪易致瘀?！吨T病源候論》論有瘀血腰痛。宋·王懷隱《太平圣惠方》論述產(chǎn)后有瘀血腰痛的表現(xiàn)?！妒?jì)總錄》則強(qiáng)調(diào)了氣血瘀滯壅澀的病機(jī)，如風(fēng)寒客搏血?dú)?，凝澀不通而致歷節(jié)疼痛；血道壅澀而致脈痹?！帮L(fēng)寒濕三氣，所以雜至合而為痹，……陰多者，凝泣滯礙而有著?！薄峨s病廣要》從之。竇材《扁鵲心書》曰：“痹者，氣血凝閉而不行?！睆?qiáng)調(diào)瘀血的作用。朱丹溪認(rèn)為濕痰死血可致十指麻木。《格致余論》曰：“惡血入經(jīng)絡(luò)證，血受濕熱，久必凝濁，所下未盡，留滯隧道，所以作痛。”《丹溪心法》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！薄夺t(yī)學(xué)入門》曰：“周身掣痛麻木者，……乃肝氣不行也?！薄吧w燥則血澀，而氣液為之凝滯?！泵鳌菎嫛夺t(yī)方考》曰：“或問濕痰瘀血，何以辨之？余曰：肢節(jié)沉重者是濕痰，晚間病重者是瘀血?！薄秹凼辣Ｔ窂闹??！蹲C治準(zhǔn)繩》論痹病“有風(fēng)、有濕、有痰、有火、有血虛、有瘀血。診其脈，……澀者瘀血也”?！稄埵厢t(yī)通》論述痰挾死血可致麻木等表現(xiàn)。高士宗《黃帝素問直解》說：“痹，閉也，血?dú)饽凉恍幸病！薄杜R證指南醫(yī)案》始創(chuàng)“初病濕熱在經(jīng)。久則瘀熱入絡(luò)”之論，《醫(yī)學(xué)妙諦》從之?！峨s病源流犀燭》論述痹病病因有血瘀。清·董西園《醫(yī)級(jí)》指出“痹非三氣，患在痰瘀”?！夺t(yī)學(xué)妙諦》論痹“濕痰濁血都凝淫”“氣血瘀痹而痛”?！夺t(yī)林改錯(cuò)》明確指出痹病有瘀血，把瘀血在痹病中的意義置于舉足輕重的位置。林珮琴《類證治裁》強(qiáng)調(diào)：痹病“久而不痊，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”。周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》曰：“血滯于身，則為痹?！薄堆C論》《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》等對(duì)痹之屬瘀者亦頗多闡發(fā)?，F(xiàn)代朱良春認(rèn)為：“濕停為痰，飲停為瘀?！薄吨袊?guó)風(fēng)濕病學(xué)》將瘀血痹分為瘀血痹、氣滯郁（瘀）痹、損傷瘀痹等。

5 瘀血痹的臨床意義

對(duì)于瘀血痹，古籍文獻(xiàn)中無確切病名能全面概括本病。婁多峰結(jié)合其發(fā)病特點(diǎn)，提出瘀血痹，筆者認(rèn)為瘀血痹的提出具有以下臨床意義：①補(bǔ)充了《內(nèi)經(jīng)》和歷代醫(yī)家所論不足?！秲?nèi)經(jīng)》中已經(jīng)認(rèn)識(shí)到氣血凝滯不通會(huì)導(dǎo)致痹病發(fā)生。如《素問·五臟生成》曰：“血凝于膚者為痹?！薄端貑枴け哉摗吩唬骸氨栽谟诿}則血凝而不流?！薄端貑枴て饺藲庀笳摗吩唬骸懊}澀曰痹?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》說：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！睆?qiáng)調(diào)了血瘀凝滯不通可致痹，但只是把瘀血阻滯作為痹病的病機(jī)來論述。王清任明確了瘀血在痹病中的重要意義，強(qiáng)調(diào)了痹病有瘀血，但仍未明確“瘀血致痹”。婁多峰在前人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，通過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐首次提出“瘀血”可為痹病的獨(dú)立病因，并可形成以瘀血痹阻為主要表現(xiàn)的瘀血痹。瘀血痹的提出，補(bǔ)充了歷代醫(yī)家對(duì)痹病所論之不足，發(fā)展了中醫(yī)痹病理論。②瘀血痹的提出，解決了中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)中多年未決的臨床問題。自此，從證候?qū)W角度已經(jīng)有了正虛痹、邪實(shí)痹、瘀血痹三種，統(tǒng)稱為“三因三候痹”，代表著痹病證候?qū)W分類的完善和發(fā)展[3]，也進(jìn)一步發(fā)展和豐富了中醫(yī)風(fēng)濕病的病種。瘀血痹作為三因三候痹之一，是按證候進(jìn)行分類論治的風(fēng)濕病，其病名容易理解，治療目標(biāo)明確，便于確定治療方法，能明顯提高療效，在臨床工作中占有重要的位置。因此，瘀血痹的提出具有重要臨床意義。

6 瘀血痹相關(guān)問題

6.1 瘀血痹與邪實(shí)痹 兩者均以肢體關(guān)節(jié)疼痛、拒按為特征，都表現(xiàn)為實(shí)證。邪實(shí)痹多為邪氣偏盛，正氣不衰，邪正交爭(zhēng)劇烈，氣血痹阻所致，病程較短，患者體質(zhì)壯實(shí)，初起多兼表證，骨節(jié)未變形，皮膚色澤如常；多見于風(fēng)濕病早中期，其實(shí)證以邪為主[11]。瘀血痹多為瘀血痹阻所致，病程多長(zhǎng)久，多見關(guān)節(jié)刺痛，甚則畸形，筋縮，肌萎，皮膚色澤暗滯，有瘀斑等；多見于風(fēng)濕病中后期，其實(shí)證以局部多見，瘀血為主。兩者不難鑒別。

6.2 瘀血痹與痰濁痹 兩者均多見于痹病中晚期，或頑固性痹病，以痛處拒按，甚則關(guān)節(jié)畸形為特征。但瘀血痹以瘀血痹阻為主要病機(jī)，以肢體關(guān)節(jié)刺痛、腫脹，夜間為甚，肌膚有瘀斑、硬結(jié)為特征；而痰濁痹以痰濁痹阻為主要病機(jī)，以肢體關(guān)節(jié)疼痛、麻木、腫脹、重著，有痰核結(jié)節(jié)，伴有胸悶痰多等為特點(diǎn)。由于瘀血、痰濁常相互為患，合而為痹，故治療時(shí)要相互兼顧。

6.3 瘀血痹與損傷痹 兩者均可以瘀血為病理因素而致痹，以肢體關(guān)節(jié)刺痛，甚或功能受限為特征。但損傷痹有損傷病史，發(fā)病部位與損傷部位密切相關(guān)，局部癥狀較著，瘀血表現(xiàn)不一定是其主要癥

狀[12]；而瘀血痹不一定有損傷史，全身癥狀明顯，瘀血表現(xiàn)是其主要癥狀。

7 瘀血痹的治療

7.1 瘀血痹的治療原則 瘀血痹的治療以活血化瘀為基本原則。臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)病的新久，瘀血的輕重，正氣的盛衰等情況來合理用藥。實(shí)證則活血化瘀兼祛邪，如《臨證指南醫(yī)案》中說：“若癥之實(shí)者，氣滯血凝，通其氣而散其血?jiǎng)t愈。”單獨(dú)血瘀為主者，活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)；兼寒者散寒化瘀，兼濕者利濕化瘀，兼熱者清熱化瘀，兼痰者祛痰化瘀，氣滯者理氣化瘀，氣郁為主者行氣解郁。虛實(shí)夾雜者活血化瘀兼扶正，如補(bǔ)氣化瘀、補(bǔ)血化瘀、滋陰化瘀、溫陽化瘀等。另外，在治療中可稍加溫?zé)嶂畡?，以利溫?jīng)通絡(luò)。如丹溪所說：“濕痰濁血流注為病，以其在下焦道路遠(yuǎn)，非烏附氣壯不能行，故用為引經(jīng)?！绷硗?，可配合綜合治療。

7.2 歷代醫(yī)家對(duì)瘀血痹的論治

7.2.1 漢晉隋唐時(shí)期 《內(nèi)經(jīng)》提出調(diào)暢血行，祛除惡血的治療思想。如《素問·針解》曰：“菀陳則除之者，出惡血也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸笆杵溲?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》提出“血實(shí)宜決之”的治療原則?！鹅`樞·陰陽二十五人》曰：“凝澀者，致氣以溫之，血和乃止。其結(jié)絡(luò)者，脈結(jié)血不和，決之乃行?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“病在血，調(diào)之絡(luò)。”此時(shí)的治療就要側(cè)重治“瘀”。《靈樞·周痹》云：“刺痹者，必先切循其下之六經(jīng)，視其虛實(shí)，及大絡(luò)之血，結(jié)而不通，……熨而通之，其恝堅(jiān)，轉(zhuǎn)引而行之。”《內(nèi)經(jīng)》治療本病的原則和方法，至今指導(dǎo)著臨床。《金匱要略》特別強(qiáng)調(diào)：“若五臟元真通暢，人即安和?！本c血脈“壅塞不通”有關(guān)。因此，治療和預(yù)防本病的大法就是“勿令九竅閉塞”?！吨T病源候論》養(yǎng)生方載有“櫛頭理發(fā)”以“通流血脈，散風(fēng)濕”，以及導(dǎo)引法治療“血脈不通”。唐·藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》用驅(qū)風(fēng)丸、大紅丸、白藥末、當(dāng)歸散、紅丸子、乳香散、黑丸子等方劑治打撲損傷所導(dǎo)致的百節(jié)疼痛、瘀血不散等瘀血痹。

7.2.2 宋金元時(shí)期 《太平圣惠方》用牛膝散和敗醬散治產(chǎn)后敗血不散所致腰痛，芫花熨藥方治瘀血不散而疼痛?！妒?jì)總錄》用錫藺脂丸治凝澀不通的歷節(jié)風(fēng)；導(dǎo)痹湯治療瘀血脈痹；應(yīng)正丸治“血脈凝滯，手足無力”；三神散治“拗折傷腫，瘀血攻痛”?！度驑O一病證方論》用橘核酒“治打撲腰痛，惡血瘀蓄，痛不可忍”?！夺t(yī)學(xué)綱目》《證治準(zhǔn)繩》從之?！秼D人大全良方》用舒筋散治“風(fēng)寒傷腎膂作痛，或閃挫氣滯，血瘀者”；黑丸子（和血定痛丸）治“筋骨疼痛，或瘀血壅腫，……肢體作痛”；三痹湯“治血?dú)饽郎?，手足拘攣”等?！恶T氏錦囊秘錄》從之。宋·楊士瀛《仁齋直指方論》用黃芪建中湯加味治血刺身痛。朱佐《類編朱氏集驗(yàn)醫(yī)方》用秘傳循經(jīng)丸治“氣血留滯，流注作痛”。金·李杲《醫(yī)學(xué)發(fā)明》用復(fù)元活血湯治“瘀血留于脅下，痛不可忍”?！短m室秘藏》用地龍散治“瘀血停聚，腰、脊、脛、腨、臂疼痛”?！缎l(wèi)生寶鑒》用活血應(yīng)痛丸治“血脈凝滯，腰背腫疼，不能轉(zhuǎn)側(cè)”?！夺t(yī)學(xué)綱目》《證治準(zhǔn)繩》《醫(yī)部全錄》等從之?！兜は姆ā酚谩翱叵训ぶ我簧砑皟擅{走痛，痰挾死血者”“若肢節(jié)腫痛脈澀數(shù)者，此是瘀血，宜桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎及大黃微利之”。《活人方》用溫經(jīng)活絡(luò)丹治“氣中血滯，血中氣滯，經(jīng)絡(luò)隧道不通，筋骨關(guān)節(jié)疼痛，……氣郁血郁并能治之”。

7.2.3 明清時(shí)期 明·盧和《丹溪纂要》用刺血療法治療“委中在腘中央約紋中動(dòng)脈出血，以其血滯于下也”。《醫(yī)學(xué)入門》提出本病治療原則：“宜消瘀血，養(yǎng)新血，兼理痰火，則血自活，氣自和?！薄熬貌№毞謿庋搶?shí)，痰瘀多少治之?！瓛娥鲅撸奈餃犹胰?、紅花、竹瀝、姜汁?！薄蹲C治匯補(bǔ)》從之。龔信《古今醫(yī)鑒》治療痹病強(qiáng)調(diào)“開通郁結(jié)，使血行氣和而愈”?！夺t(yī)方考》用趕痛湯治療“瘀血、濕痰畜于肢節(jié)之間而作痛者”?！睹麽t(yī)指掌》曰：“肢節(jié)腫痛，脈澀，死血也，四物湯加桃仁、紅花。”“血郁經(jīng)絡(luò)作痛者，麒麟竭散?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“痰挾死血，丹溪控涎散?！庇谜{(diào)榮活絡(luò)飲治療瘀血腰痛；血郁湯治“其脈沉澀而芤，其體胸脅常有痛如針刺者”；舒筋湯治氣血凝滯經(jīng)絡(luò)不行之臂痛。龔?fù)①t《壽世保元》強(qiáng)調(diào)治痹“活血理氣，第一品也”。孫文胤《丹臺(tái)玉案》用舒氣活絡(luò)丸治“七情所感，氣血不行，手足頑麻”。《傅青主女科》曰：“散肝木之郁結(jié)，而手足之痛自去。”清·傅山《青囊秘傳》用傷科紫金丹治“腰腳脅肋腿諸痛等，屬氣滯血阻者”?！稄埵厢t(yī)通》用川芎肉桂湯治“血凝腰脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)”。顧松園《顧松園醫(yī)鏡》治療痹病“宜通經(jīng)絡(luò)血”。程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》用澤蘭湯治“瘀血內(nèi)蓄，轉(zhuǎn)側(cè)疼痛若刀錐之刺”?！杜R證指南醫(yī)案》治療痹病倡導(dǎo)化瘀通經(jīng)，善用蟲類藥搜剔宣通經(jīng)絡(luò)，如全蝎、地龍、穿山甲、蜂房、蜣螂、水蛭等之類，對(duì)后世影響較大。對(duì)于“血虛絡(luò)澀，及營(yíng)虛而成痹者，以養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)血為主”“治氣血不行，痛必入絡(luò)，……血絡(luò)瘀痹：旋復(fù)花、新絳、青蔥、炒桃仁、當(dāng)歸尾”。魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案》曰：“人遍體作痛殆不可忍，……是血?dú)饽郎拢河迷?、?dāng)歸、桂心等分為末，溫酒服三四錢?！鄙蚪瘀棥峨s病源流犀燭》用桃紅飲治療痹證兼有瘀血者。羅國(guó)綱《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》用活血四物湯治“血?dú)饽郎础?。俞根初《通俗傷寒論》用芥子竹瀝湯治“濕痰挾瘀血流注經(jīng)絡(luò)，日久見手足牽引，四肢麻木，骨節(jié)串疼，或腫而痛者”。胡廷光《傷科匯纂》用白末子、紅末子、黃末子、黑末子治損傷所致瘀血痹。翁藻《醫(yī)鈔類編》曰：“治痹大法宜……養(yǎng)血祛瘀為要。”《醫(yī)林改錯(cuò)》應(yīng)用活血化瘀法治療痹病，創(chuàng)立的身痛逐瘀湯等多首瘀血痹名方?！夺t(yī)學(xué)妙諦》治療痹病“暢達(dá)氣血通絡(luò)脈”。劉一仁《醫(yī)學(xué)傳心錄》用通經(jīng)止痛湯治療本病。王晉夫《醫(yī)方易簡(jiǎn)》用追風(fēng)膏治“男女遠(yuǎn)年瘀痛，天將風(fēng)雨，周身骨節(jié)痠軟”。吳尚先《理瀹駢文》用散陰膏治一切氣血痰凝滯，跌仆閃挫諸痛等。光緒年間趙文魁用洗手榮筋方治血瘀痹證。

7.2.4 近現(xiàn)代時(shí)期 近代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》用活絡(luò)效靈丹治氣血凝滯所致腿痛、臂痛及風(fēng)濕痹痛等。陳伯勤也主張治痹宜活血，認(rèn)為血脈流通，則痹痛緩解。常用方劑為趁痛散、黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等；其中以趁痛散使用最多。婁多峰創(chuàng)立化瘀通痹湯治療瘀血痹。《痹證防治》用桃丹活血湯治蓄血痹?！侗圆≌撝螌W(xué)》用二烏牛紅湯治痹病瘀血痹阻證，杭芍桃仁粥治痹病之血虛血瘀證?！吨袊?guó)中醫(yī)秘方大全》用祛風(fēng)活血洗方治“關(guān)節(jié)、肌肉、筋絡(luò)酸痛”?！吨嗅t(yī)良藥良方》用菝葜靈仙茶治“關(guān)節(jié)鈍痛，固定不移，痛處皮膚輕度腫脹，可于夜間加劇，運(yùn)動(dòng)后減輕”；土茯苓靈仙茶治“多發(fā)性肢體大關(guān)節(jié)鈍痛，疼痛較輕微，常固定不移，痛處皮膚可有輕度腫脹等”。《中國(guó)現(xiàn)代名醫(yī)驗(yàn)方薈?！酚糜驳跎⒅巍瓣惻f性損傷局部瘀結(jié)作痛者”；舒筋膏治“陳舊性損傷及勞損，以致腫痛不消，久治不愈”；舊傷洗劑治“久傷蓄瘀作痛者”。《中國(guó)骨傷方藥全書》用跌打熨方治“各類跌打損傷所致的腫脹瘀紫疼痛”?！端幉柚伟俨　酚霉撬檠a(bǔ)茶治“跌仆閃挫所致的腰痛，如刺如折，輕者俯仰不便，重者不能轉(zhuǎn)側(cè)，可伴發(fā)放射性腿痛”。《食物療法》用木瓜牛膝酒治痹病瘀血痹阻者?！吨腥A人民共和國(guó)藥典》用跌打丸治痹病瘀血痹阻證。

8 瘀血痹的轉(zhuǎn)歸預(yù)后

瘀血痹在轉(zhuǎn)歸上主要是寒熱、陰陽及虛實(shí)之間的轉(zhuǎn)化。寒證血瘀若經(jīng)久不愈，易轉(zhuǎn)化為陽虛血瘀；陽虛血瘀也易感受寒邪，使瘀血痹發(fā)作或加劇。熱證血瘀常伴有陰津虧虛，后期易轉(zhuǎn)化為陰虛血瘀。實(shí)證血瘀病久之后，易轉(zhuǎn)化成為虛證血瘀。瘀血痹病情的輕重及預(yù)后，與原有痹病密切相關(guān)。多數(shù)的瘀血痹病程較長(zhǎng)，需要較長(zhǎng)時(shí)間的治療，以使脈絡(luò)暢通，血行改善，而趨于好轉(zhuǎn)或治愈。而熱盛血瘀和陽虛血瘀，均屬病情危重的證候，預(yù)后較差。

9 結(jié) 語

瘀血痹其病位在肢體、關(guān)節(jié)、筋骨，可累及心、肝、腎、脾（胃）等臟腑。其基本病機(jī)是瘀血痹阻；病機(jī)特點(diǎn)是虛、邪、瘀三者以瘀為主，虛、邪兼存。本病多為實(shí)證，或虛實(shí)夾雜之證。實(shí)以瘀血為主，兼見寒、熱、濕、痰、氣滯（郁）；虛實(shí)夾雜為瘀血與正虛并存，其正虛可為氣血陰陽等不足，或相互兼夾。其病因多為六淫致瘀、七情致瘀、外傷勞損、正虛致瘀等。瘀血痹多見于風(fēng)濕病的中晚期，或瘀血較嚴(yán)重者，治療較為困難。瘀血痹治療以活血化瘀為原則。實(shí)證活血化瘀兼祛邪，虛實(shí)夾雜者活血化瘀兼扶正。瘀血痹的輕重及預(yù)后，與原有痹病密切相關(guān)。而大多數(shù)的瘀血痹都有一個(gè)較長(zhǎng)的病程，因此需要較長(zhǎng)時(shí)間的治療，才可能趨于好轉(zhuǎn)或治愈。因此，瘀血痹要及時(shí)積極正確治療，盡早控制病情，同時(shí)要注意綜合治療，重視調(diào)暢情志，防止瘀血形成。另外，根據(jù)規(guī)范化研究，把風(fēng)濕?。ū圆。┳鳛橐患?jí)病名[13]，那么瘀血痹就是二級(jí)病名（三因三候痹）下面的三級(jí)病名。本文通過對(duì)歷代文獻(xiàn)的梳理，對(duì)瘀血痹的認(rèn)識(shí)更加系統(tǒng)化，便于更好地運(yùn)用于臨床。

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收稿日期：2017-03-15；修回日期：2017-04-10