王芳潔

(安陽市中醫(yī)院肝膽脾胃科，河南 安陽 455000)

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣對COPD急性加重期VAP發(fā)生率的影響

王芳潔

(安陽市中醫(yī)院肝膽脾胃科，河南 安陽 455000)

目的 分析有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療降低慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)急性加重期呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumenia,VAP)發(fā)生率的效果。方法 117例COPD急性加重期患者分為對照組和觀察組，對照組58例，觀察組59例。兩組患者均給予有創(chuàng)機(jī)械通氣，對照組以壓力支持通氣(PSV)撤機(jī)，觀察組在患者出現(xiàn)“肺部感染控制窗”后，切換為無創(chuàng)正壓通氣漸至撤機(jī)，觀察兩組患者的VAP發(fā)生率、成功脫機(jī)率、再插管率、病死率及ICU住院時間、有創(chuàng)通氣時間及二次插管時間的對比。結(jié)果 觀察組治療后成功脫機(jī)率(89.83%)高于對照組(67.24%)，VAP發(fā)生率、再插管率及死亡率(8.47%、3.39%、0)均低于對照組(25.86%、24.14%、18.97%)，機(jī)械通氣時間、ICU住院時間及二次插管時間(58.34±10.55 h、11.03±1.61 d、12.34±3.11 h)均低于對照組(11.81±41.05 h、17.19±3.55 d、39.36±9.31 h)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫輔助通氣可減輕COPD急性加重期患者呼吸肌負(fù)荷，降低氣囊滯留物及呼吸機(jī)管道對氣管支氣管的污染，減少再插管率及機(jī)械通氣時間，降低VAP的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

COPD；有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣；急性加重期；VAP

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種慢性氣道炎癥疾病，特征為不完全可逆的氣流受限，且氣流受限成進(jìn)行性發(fā)展。臨床研究表明[1]，該病是全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率以及致死率最高的幾種疾病之一，科學(xué)有效的干預(yù)措施對提高該病的治療效果及預(yù)后具有重大的意義。筆者以117例COPD急性加重期患者為研究對象，采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫輔助通氣進(jìn)行干預(yù)，有效降低了COPD急性加重期呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的發(fā)生率，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安陽市中醫(yī)院2014年4月—2015年5月117例COPD急性加重期患者的臨床資料進(jìn)行研究，經(jīng)肺功能、胸部X線、CT等檢查確診，符合COPD急性加重期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除不能配合治療或/和中途轉(zhuǎn)院患者，抽簽法進(jìn)行分組。對照組58例，男37例，女21例；年齡59～85(71.74±6.52)歲；高血壓32例，糖尿病26例。觀察組59例，男36例，女23例；年齡60～89(73.93±6.55)歲；高血壓31例，糖尿病28例。兩組患者性別、年齡、病種比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 機(jī)械通氣模式 所有患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上均給予有創(chuàng)機(jī)械通氣，有創(chuàng)呼吸機(jī)模式選為同步間歇指令通氣+壓力支持+呼氣末正壓模式，設(shè)定潮氣量7～10ml/kg，呼吸比調(diào)整為1∶2～3.5，呼吸頻率8～18次/min，吸入氧濃度35%～60%，根據(jù)患者的實(shí)際情況適時進(jìn)行調(diào)整，直至調(diào)整為PSV模式，不得低于10～12 cmH2O。以肺部感染控制窗出現(xiàn)為切換點(diǎn)，對照組在肺部感染控制窗出現(xiàn)后，繼續(xù)給予有創(chuàng)通氣，在PVC水平降為6～8 cmH2O，呼吸頻率<28次/min，潮氣量為8 ml/kg，SpO2>90%，PaO245～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，通過自主呼吸脫機(jī)試驗(yàn)后，清除聲門間隙潴留，進(jìn)行脫機(jī)拔管。觀察組在肺部感染控制窗出現(xiàn)后，即刻將氣管插管拔出，改為正壓通氣，將模式調(diào)整為S/T模式，吸氣壓力逐漸調(diào)整為20 cmH2O左右，呼氣末正壓增加3～5 cmH2O，呼氣頻率調(diào)整為12～18次/min，吸入氧濃度<40%，在患者適應(yīng)呼吸機(jī)后再次進(jìn)行調(diào)整，呼吸頻率<28次/min，吸氣潮氣量8～10 ml/kg，SpO2>90%，PaO245～55 mmHg。24 h內(nèi)保留胃管，給予靜脈營養(yǎng)支持治療，根據(jù)患者的情況逐漸降低氧濃度、縮短通氣時間，直至成功脫機(jī)。兩組患者成功脫機(jī)后，繼續(xù)給予常規(guī)的抗炎祛痰、營養(yǎng)支持及擴(kuò)張支氣管等治療。

1.2.2 肺部感染控制窗出現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)[2]以X線胸片顯示支氣管、肺部感染影較之前吸收，且無明顯的融合斑片影，痰液減少，顏色變淺，粘稠度降低至Ⅱ度以下，體溫下降至38℃以下，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計數(shù)為≤(4～10)×109/L為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：觀察兩組患者的VAP發(fā)生率、成功脫機(jī)率、再插管率及死亡發(fā)生率，進(jìn)行記錄并對比。②相關(guān)性指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者治療后的ICU住院時間、有創(chuàng)通氣時間及二次插管時間，并進(jìn)行對比。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療后成功脫機(jī)率高于對照組，再插管率、VAP發(fā)生率及死亡率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療效果比較見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

注：與對照組比較，1)P<0.05。

2.2 相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組治療期間機(jī)械通氣時間、ICU住院時間及二次插管時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療期間相關(guān)指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組患者治療期間相關(guān)指標(biāo)比較±s)

注：與對照組比較，1)P<0.05。

3 討論

COPD是臨床上的一種常見疾病，常見的致病因素有抽煙、職業(yè)粉塵以及化學(xué)物質(zhì)、空氣污染、感染、蛋白酶-抗蛋白酶的失衡均會導(dǎo)致該病的發(fā)生[3]。COPD臨床上常見的有三期，分別為發(fā)病早期、穩(wěn)定期以及急性加重期。

COPD急性加重期臨床上常用的治療方法為有創(chuàng)機(jī)械通氣，能夠有效地降低患者的死亡率，但是長時間應(yīng)用其伴隨的并發(fā)癥亦是難以避免的，常見的有VAP、氣道損傷、呼吸機(jī)依賴等并發(fā)癥[4]。其中，VAP的發(fā)生率最高，且后果最為嚴(yán)重。VAP的發(fā)生主要是由于氣管內(nèi)導(dǎo)管造成細(xì)菌隨氣管-支氣管移行，氣囊滯留物的下流，以及呼吸機(jī)管道的污染等原因造成，相關(guān)研究[5]表明，ICU中因VAP而致死的可達(dá)30%。隨著科技的不斷發(fā)展，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣的應(yīng)用為醫(yī)患帶來了曙光，序貫通氣能夠通過人機(jī)同步性給予患者提供呼吸支持，減輕患者呼吸肌的負(fù)荷，增加肺泡通氣，降低呼吸功耗，改善呼吸肌功能，糾正高碳酸血癥以改善患者的癥狀。在肺部感染控制窗出現(xiàn)的同時，去除氣管插管，降低了氣囊滯留物、細(xì)菌以及呼吸機(jī)管道對氣管支氣管的污染，以達(dá)到降低呼吸及肺炎的發(fā)生率及死亡率，有效提高患者的生存率的目的。而在應(yīng)用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣的關(guān)鍵在于正確選擇切換點(diǎn)，肺部感染控制窗是臨床上感染得到控制的一個階段，在此階段進(jìn)行切換，既能夠提高脫機(jī)成功率，又能夠降低VAP的發(fā)生率[6]。該研究顯示，觀察組治療后成功脫機(jī)率高于對照組，VAP發(fā)生率、再插管率及死亡率均低于對照組，機(jī)械通氣時間、ICU住院時間及二次插管時間均低于對照組，與劉慧麗[7]等研究結(jié)果成功脫機(jī)率89.06%相當(dāng)，機(jī)械通氣時間相近。與黃金華[8]等研究結(jié)果降低VAP發(fā)生率至10.00%接近，證實(shí)采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣能夠更為有效的降低患者的再插管率，以及二次插管時間，進(jìn)而縮短機(jī)械通氣時間，減少了在此過程中受感染的幾率，降低VAP的發(fā)生率及ICU住院時間，增加患者的成功脫機(jī)率及生存率，提高患者的生活質(zhì)量，效果優(yōu)于應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣。

綜上所述，采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣通過減輕患者呼吸肌的負(fù)荷，降低氣囊滯留物及呼吸機(jī)管道對氣管支氣管的污染，減少再插管率及機(jī)械通氣時間，可有效降低COPD急性加重期患者VAP的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[責(zé)任編輯：張亞光]

2016-10-11

王芳潔(1982-)，女，山西省汾陽市人，本科，主管護(hù)師，從事內(nèi)科臨床護(hù)理工作。

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1008-9276(2017)02-0114-03