占三輝，王 鵬，柏偉華

(鹽城市第六人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000)

隨著社會的發(fā)展、醫(yī)療技術的提高和人文關懷的進步，外科手術不再簡單地追求治療結(jié)果，更注重的是減少患者在治療過程中的痛苦和創(chuàng)傷。在同等療效的情況下，創(chuàng)傷更小、恢復更快的治療方法成為臨床醫(yī)生和患者的優(yōu)先選擇，如腹腔鏡、胸腔鏡的廣泛應用。而在某些領域，有些治療方法已經(jīng)完全取代了傳統(tǒng)的外科手術，如內(nèi)鏡、介入及血管腔內(nèi)治療等。同樣，對于哺乳期乳腺膿腫，由于發(fā)病人群主要為年輕女性，對微創(chuàng)和美的追求更高，因此，傳統(tǒng)的切開引流術[1]已難以滿足她們的治療需求。為探索哺乳期乳腺膿腫微創(chuàng)治療[2-3]的方法及可行性，鹽城市第六人民醫(yī)院自2008-03—2014-10間采用穿刺引流治療乳腺膿腫47例，并與同期采取切開引流的35例患者相比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

對2008-03—2014-10間在我院門診治療的82例哺乳期乳腺膿腫的女性患者進行對照研究，按照治療方式將患者分為觀察組(穿刺引流組)及對照組(切開引流組)。病例入選標準：(1)哺乳期急性乳腺炎，已形成膿腫，經(jīng)B超及穿刺確診。(2)膿腫位于乳房淺部，單房，非多房散發(fā)。(3)所有患者均告知穿刺引流及切開引流的風險和預后，由患者自行選擇入組。其中，觀察組47例，平均年齡(23.72±2.79)歲；對照組35例，平均年齡(23.91±2.82)歲。

1.2 手術方法

兩組均在局麻下進行，局麻藥由2%利多卡因400 mg+0.9%氯化鈉40 mL配置，在病灶周圍浸潤麻醉及乳房后間隙神經(jīng)阻滯麻醉[4]。

觀察組手術方法：(1)選定穿刺點，選擇膿腫邊緣接近正常組織處，或沿乳暈[5]，避開膿腫中央組織菲薄區(qū)域，以免固定引流管時縫合不牢靠。(2)用尖刀片在預定穿刺點沿langer[6]線切開長約5mm皮膚，用直血管鉗鈍性刺入，直達膿腫中央，然后用刮匙撓刮膿腔壁，分開膿腔分隔并刮除腔壁壞死組織。(3)吸引器吸凈膿液，依次用雙氧水及生理鹽水沖洗膿腔，反復撓刮沖洗，直至沖洗液清亮，無固體渣樣物。(4)置入16F引流管，側(cè)孔視膿腔大小留2～4個，縫合固定后接負壓球[7-8]。(5)術后每日用生理鹽水沖洗膿腔，至紅腫完全消退、引流管無膿性引流液后退管，觀察2-3天后拔除。

對照組手術方法：(1)根據(jù)膿腫部位選擇切口，如膿腫位于乳房外周，則選擇放射狀切口或乳房下皺襞切口，避免損傷乳管形成乳瘺；如膿腫位于乳暈周圍，可選擇乳暈切口[9]。(2)切開皮膚及皮下組織，進入膿腔后，先吸凈膿液，然后用手探查膿腔，分開膿腔分隔，用刮匙撓刮膿腔壁，依次用雙氧水及生理鹽水沖洗干凈膿腔，并填塞碘伏紗布引流。(3)術后初始每日換藥，膿腔填塞生理鹽水紗布引流，膿性分泌物減少后延長換藥間隔時間。

1.3 術后處理

患側(cè)乳房暫停哺乳，定期人工或吸奶器排空乳汁，健側(cè)一般不停止哺乳，如患者因使用抗生素而過度擔心危害嬰兒者可暫停哺乳，待停藥后再恢復哺乳。術后靜脈應用青霉素或頭孢類抗感染治療，對青霉素及頭孢類過敏者采用阿奇霉素治療。急性感染癥狀控制后停用抗生素，停藥指征：(1)體溫正常，乳房疼痛緩解，紅腫消退，無膿性分泌物；(2)血常規(guī)示白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)及比例恢復正常。

1.4 觀察指標

術中及術后換藥采用國際通用的數(shù)值評定量表(NRS)評分法記錄疼痛程度，用0～10表示不同的疼痛程度，標準為：0，無痛；1～3，輕度疼痛；4～6，中度疼痛；7～10，重度疼痛。同時記錄抗生素使用天數(shù)及愈合時間。愈合判定標準：(1)傷口完全愈合；(2)紅腫完全消退；(3)B超無液性暗區(qū)。愈后隨訪1個月，觀察有無復發(fā)。3個月后根據(jù)溫哥華瘢痕評定量表(VSS)打分，判定乳房外觀滿意度，最高15分,最低0分，分數(shù)越高說明瘢痕越重，反之則輕，0～5分為良好，6～10分為一般，11～15分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩組患者治療過程中疼痛程度及乳房外觀滿意度屬于等級資料，采用wilcoxon秩和檢驗；膿腫治愈時間及抗生素使用天數(shù)屬于計量資料，組間采用t檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<α表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組均一期愈合，無瘺管形成。治療過程中的疼痛程度以術中疼痛程度做比較，穿刺引流組明顯低于切開引流組，兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？股厥褂锰鞌?shù)兩組相近，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。愈合時間觀察組顯著短于切開引流組，兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。穿刺引流組瘢痕較小，呈點狀或線狀，形態(tài)較好，罕見增生性瘢痕；切開引流組瘢痕較大，組織柔軟度稍差，乳房外觀滿意度差于前者，兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。愈后隨訪1個月，兩組均無復發(fā)。詳細結(jié)果見表1。

表1 兩組治療效果

3 討論

急性乳腺炎是哺乳期常見疾病，多發(fā)生在產(chǎn)后3～4周，常見于初產(chǎn)婦，其發(fā)病原因與乳汁淤積及細菌感染有關，預防關鍵在于及時排空乳汁，保持乳頭清潔，避免乳頭損傷[10]。在炎癥早期，可呈蜂窩織炎樣表現(xiàn)，及時應用抗生素及中醫(yī)中藥治療[11]可獲得良好治療效果。如炎癥繼續(xù)進展，?？稍?～5 d內(nèi)形成膿腫[12]，感染嚴重者，還可并發(fā)膿毒癥。乳腺膿腫一旦形成，最主要的治療措施就是引流膿液，避免正常乳腺組織進一步破壞。

傳統(tǒng)方法是直接切開，膿腔填塞紗布引流[13]。該方法創(chuàng)傷大，愈合時間長，一般需1個月左右，且治療過程較痛苦，愈后遺留瘢痕明顯，影響乳房外觀[14]。穿刺引流僅作5mm切口，改變了傳統(tǒng)的手術入路和引流方法。其提供的持續(xù)負壓使整個創(chuàng)面處于一個全密封的負壓引流狀態(tài)，通過其機械性負壓引流作用，使創(chuàng)面壞死組織、分泌物，特別是金黃色葡萄球菌及其產(chǎn)生的α-毒素及殺白細胞素等排出體外[15]，不僅能更好的引流膿液，還能刺激創(chuàng)面肉芽組織生長[16]，減少正常乳腺組織的進一步破壞，加快了膿腔愈合。其顯露雖不及切開引流，但對于乳房淺部單房膿腫，使用刮匙即可分開膿腔分隔及清除腔壁壞死組織。假使穿刺引流效果不佳，也不影響再次手術，切開引流可作為補救治療手段。

通過對治療過程中疼痛程度進行NRS評分，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術中、術后疼痛程度均顯著低于對照組。這是因為炎性組織對疼痛敏感，切開引流術切口較大，術后換藥反復刺激創(chuàng)面，增加了患者的痛苦[17]，而且部分患者因劇烈疼痛難以配合[18]，影響換藥效果。穿刺引流術由于切口較小，組織創(chuàng)傷少，術后膿腔沖洗時不刺激切口，患者耐受較好，易配合完成治療。

通過比較分析兩組術后治療所使用的的抗生素量，發(fā)現(xiàn)觀察組與對照組平均使用時間相近，均為3～4 d，未明顯延長抗生素使用時間。這是因為有效的負壓引流既能減輕毒素和聚集的分泌物對組織細胞的損傷作用，又能使創(chuàng)面保持清潔，形成不利于細菌生長的創(chuàng)面微環(huán)境[15]。術后通過反復沖洗膿腔，及時排出膿液及壞死組織，不會增加感染加重風險。

綜上所述，穿刺引流治療哺乳期乳腺膿腫安全有效，操作簡便，不增加抗生素使用量，不增高復發(fā)幾率，相較于傳統(tǒng)切開引流，不僅減輕了治療過程中的痛苦，還縮短了愈合時間，減輕了瘢痕，盡可能地保留了乳房外觀，值得在臨床推廣和應用。

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