韓崧

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科中心，北京 100730)

中西醫(yī)結(jié)合

龍血竭聯(lián)合雷珠單抗治療脈絡(luò)膜新生血管的療效觀察

韓崧

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科中心，北京 100730)

目的：觀察單味中藥龍血竭粉聯(lián)合雷珠單抗治療脈絡(luò)膜新生血管的療效。方法：選擇我院門(mén)診及住院2013年1月—2015年6月收治的70例確診為脈絡(luò)膜新生血管(CNV)患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組35例(35只眼)和對(duì)照組35例(35只眼)，對(duì)照組患者單純行玻璃體腔注射雷珠單抗0.5 mg，1個(gè)月1次，連續(xù)注射3次，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再口服龍血竭粉，1.5 g/次，1天3次，連續(xù)服用3個(gè)月，治療前后檢測(cè)最佳矯正視力，進(jìn)行眼底彩色照相測(cè)量眼底出血面積，進(jìn)行眼底熒光造影測(cè)量黃斑區(qū)熒光滲漏面積，進(jìn)行光學(xué)相干斷層掃描測(cè)量外層高反光帶厚度(OHRBT厚度)，評(píng)價(jià)視力療效、眼底出血療效、CNV滲漏療效及CNV厚度療效。結(jié)果：觀察組和對(duì)照組治療后最佳矯正視力均較治療前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),觀察組治療后最佳矯正視力明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組和對(duì)照組治療后眼底出血面積、黃斑區(qū)熒光滲漏面積、OHRBT厚度均較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，觀察組治療后眼底出血面積、黃斑區(qū)熒光滲漏面積、OHRBT厚度均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組視力療效、眼底出血療效、CNV滲漏療效及CNV厚度療效的總有效率均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論：龍血竭聯(lián)合雷珠單抗治療脈絡(luò)膜新生血管的有效方法，能有效抑制脈絡(luò)膜新生血管膜生長(zhǎng)，改善患者的視功能、減輕熒光素滲漏、促進(jìn)出血吸收，值得臨床推廣使用。

脈絡(luò)膜新生血管；龍血竭；雷珠單抗；臨床研究

脈絡(luò)膜新生血管(CNV)常繼發(fā)于多種眼部疾病，如年齡相關(guān)性黃斑變性、病理性近視、中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變等，多位于黃斑中心凹下或中心凹旁，病因不明,可導(dǎo)致反復(fù)出血、滲出，最終形成疤痕，導(dǎo)致視力重度下降，已成為致盲的主要原因之一，臨床治療難度較大[1]。以往，脈絡(luò)膜新生血管的治療多主要依賴(lài)激光光凝治療，尚無(wú)特效的治療藥物。隨著對(duì)CNV研究的深入，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子是一種具有高度特異性的血管內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)因子，在CNV形成過(guò)程中的作用越來(lái)越受到重視，是導(dǎo)致CNV病灶生成、出血及滲出的重要原因之一，抗新生血管形成有望成為治療CNV的更好、更有效的方法[2]。雷珠單抗是一種是抗VEGF單克隆抗體片段，可有效抑制新生血管形成，減少血管滲漏[3]。CNV歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“視瞻昏渺”“視直如曲”和“暴盲”范疇，中醫(yī)辨證認(rèn)為本病主要病因是氣滯血瘀[4]，應(yīng)采用活血化瘀的方法治療。龍血竭為百合科龍血樹(shù)屬劍葉龍血樹(shù)的含脂木質(zhì)部提取的樹(shù)脂，具有活血化瘀、收斂止血、消腫止痛等功效[5]。本研究旨在觀察單味中藥龍血竭粉聯(lián)合雷珠單抗治療脈絡(luò)膜新生血管的療效，為臨床治療提供借鑒，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院門(mén)診及住院2013年1月—2015年6月收治的70例確診為脈絡(luò)膜新生血管(CNV)患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組35例(35只眼)和對(duì)照組35例(35只眼)，觀察組中男19例，女16例；年齡32～85歲，平均(65．7±11.6)歲；病程1個(gè)月～3年，平均(7.6±3.7)個(gè)月，對(duì)照組中男21例，女14例；年齡35～85歲，平均(66.3±10.5)歲；病程1個(gè)月～3年，平均(7.5±3.8)個(gè)月，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《中華眼科學(xué)》中年齡相關(guān)性黃斑變性或病理性近視或中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)OCT及FFA確診；(2)無(wú)內(nèi)眼手術(shù)史者；(3)既往未曾行激光或藥物治療者；(4)患者知情同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并嚴(yán)重角膜病變、白內(nèi)障、玻璃體積血等屈光介質(zhì)渾濁影響檢查和觀察治療效果者；(2)不能耐受眼科特殊檢查和治療者；(3)伴有影響視功能的其它眼部疾病，如青光眼、視神經(jīng)病變、葡萄膜炎等；(4)嚴(yán)重的高血壓、高血糖、嚴(yán)重的心腦血管病及腎功能障礙者；(5)有活動(dòng)性出血者。

1.3 治療方法

對(duì)照組患者單純行玻璃體腔注射雷珠單抗0.5 mg，1個(gè)月1次，連續(xù)注射3次，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再口服龍血竭粉，1.5 g/次，研磨成粉末，1天3次，連續(xù)服用3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 最佳矯正視力

治療前后采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢測(cè)最佳矯正視力，由兩位醫(yī)師分別進(jìn)行檢測(cè)，誤差范圍應(yīng)在0.1以?xún)?nèi)。

1.4.2 眼底出血面積

治療前后采用眼底彩色照相測(cè)量眼底出血面積，將眼底彩色照片輸入Image-Pro Plus軟件進(jìn)行測(cè)量，重復(fù)測(cè)3次求平均值。

1.4.3 黃斑區(qū)熒光滲漏面積

治療前后數(shù)字熒光素眼底血管造影(FFA)測(cè)量黃斑區(qū)熒光滲漏面積，重復(fù)測(cè)3次求平均值。

1.4.4 OHRBT厚度

治療前后采用光學(xué)相干斷層掃描(OCT)測(cè)量外層高反光帶厚度(OHRBT厚度),重復(fù)測(cè)3次求平均值。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

(1)視力療效分為:治療后最佳矯正視力較治療前提高4行或4行以上為顯效，治療后最佳矯正視力較治療前提高2行到3行為有效；治療后最佳矯正視力波動(dòng)在1行內(nèi)為穩(wěn)定，治療后最佳矯正視力較治療前下降大于2行為無(wú)效。

(2)眼底出血療效分為：治療后眼底出血完全吸收或吸收面積>75%為顯效，眼底出血面積吸收介于25%～75%為有效，眼底出血面積吸收<25%為穩(wěn)定，眼底出血增加為無(wú)效，視力療效總有效率為顯效率、有效率之和。

(3)CNV滲漏療效標(biāo)準(zhǔn)分為：眼底熒光造影顯示滲漏停止為顯效，眼底熒光造影顯示滲漏減少，較治療CNV滲漏減少>50%以上，即CNV部分閉塞為有效，較治療CNV滲漏減少小于50%，即CNV小部分閉塞為穩(wěn)定，眼底熒光造影顯示滲漏增加為無(wú)效。

(4)CNV厚度療效標(biāo)準(zhǔn)分為：光學(xué)相干斷層掃描顯示視網(wǎng)膜下或?qū)娱g積液消失或基本消失為顯效，視網(wǎng)膜下或?qū)娱g積液減少為有效，治療后仍存在明顯的視網(wǎng)膜下或?qū)娱g積液為穩(wěn)定，治療后視網(wǎng)膜下或?qū)娱g積液增多為無(wú)效?？傆行蕿轱@效率和有效率之和。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后視力、眼底出血面積、黃斑區(qū)熒光滲漏面積、OHRBT厚度比較

觀察組和對(duì)照組治療后最佳矯正視力均較治療前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),觀察組治療后最佳矯正視力明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組和對(duì)照組治療后眼底出血面積、黃斑區(qū)熒光滲漏面積、OHRBT厚度均較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，觀察組治療后眼底出血面積、黃斑區(qū)熒光滲漏面積、OHRBT厚度均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后視力、眼底出血面積、黃斑區(qū)熒光滲漏面積、OHRBT厚度比較

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組視力療效、眼底出血療效、CNV滲漏療效及CNV厚度療效的總有效率均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.853、11.788、10.044、11.423，P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2～表5。

表2 兩組患者視力療效比較

表3 兩組患者眼底出血療效比較

表4 兩組患者CNV滲漏療效比較

表5 兩組患者CNV厚度療效比較

3 討論

脈絡(luò)膜新生血管形成是老年黃斑變性、高度近視性黃斑變性和中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變等許多嚴(yán)重的眼部疾病的共同眼底病理特征，導(dǎo)致視網(wǎng)膜下反復(fù)出血、滲出及水腫等，黃斑變性疾病患者眼脈絡(luò)膜血流下降，灌注不足，視網(wǎng)膜色素上皮轉(zhuǎn)運(yùn)代謝廢物減少，代謝廢物沉積于視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞基底層,不斷增厚而形成玻璃膜疣，眼壓的增加致使視網(wǎng)膜色素上皮脫離，形成脈絡(luò)膜新生血管膜。脈絡(luò)膜新生血管形成引起的黃斑區(qū)反復(fù)出血，離經(jīng)之血便為瘀血，瘀滯結(jié)聚可致黃斑區(qū)水腫，中醫(yī)辨證與血瘀相關(guān)，應(yīng)采用活血化瘀止血法治療，以加快黃斑區(qū)滲出、水腫、出血的吸收，縮小CNV病灶，提高視力。中藥活血化瘀藥物與西藥擴(kuò)張血管藥物比較，具有明顯優(yōu)勢(shì)，能有效改善缺血組織血流灌注，改善缺血缺氧的通路。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)過(guò)度釋放，導(dǎo)致眼部異常血管的增生是導(dǎo)致年齡相關(guān)性黃斑變性、變性近視黃斑CNV病灶生成、出血及滲出的重要原因，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑是一種新型血管生成靶向治療藥物，對(duì)視網(wǎng)膜組織穿透性強(qiáng)，是治療CNV的一線藥物，在老年滲出性黃斑病變、高度近視性黃斑病變的報(bào)道不勝枚舉[4-5]。龍血竭性溫、平，味甘、咸，無(wú)毒，具有活血化瘀、收斂止血、消腫止痛的功效，起效成分為龍血素、黃酮、黃烷、甾體皂苷、萜類(lèi)等，現(xiàn)代藥理研究表明，其具有活血止血、抗菌、降血糖、降血脂及促進(jìn)表皮修復(fù)等藥理作用，在治療中醫(yī)血癥方面具有雙向調(diào)節(jié)作用，既能活血化瘀，增加體內(nèi)凝血因子，起到止血作用，加速淋巴回流，起到了消除水腫的作用[6-8]。

本文研究結(jié)果顯示，在行玻璃體腔注射雷珠單抗治療的基礎(chǔ)上，再加用龍血竭能有效提高最佳矯正視力，減小眼底出血面積、黃斑區(qū)熒光滲漏面積、OHRBT厚度，提高了視力療效、眼底出血療效、CNV滲漏療效及CNV厚度療效，表明龍血竭能夠促進(jìn)滲出和水腫吸收，提高和穩(wěn)定視力。

綜上所述，龍血竭聯(lián)合雷珠單抗治療脈絡(luò)膜新生血管的有效方法，能有效抑制脈絡(luò)膜新生血管膜生長(zhǎng)，改善患者的視功能、減輕熒光素滲漏、促進(jìn)出血吸收，值得臨床推廣使用。

[1] 劉曉紅，梁勇.脈絡(luò)膜新生血管的治療研究進(jìn)展[J].國(guó)際眼科雜志,2014,14(3):471-473.

[2] 李軍.玻璃體腔注射Bevacizumab與Ranibizumab對(duì)濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的臨床療效比較[D]．沈陽(yáng)：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，2013．

[3] 張一，劉哲麗，張含，等.玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療病理性近視脈絡(luò)膜新生血管[J].國(guó)際眼科雜志,2015,15(3):381-385.

[4] P Abraham，H Yue，L Wilson.Randomized, double-masked, sham-controlled trial of ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration: PIER study year 2[J]．American Journal of Ophthalmology,2010,150(3):315-324.

[5] Busbee BG，Ho AC，Brown DM，et al．Twelve-Month Efficacy and Safety of 0.5 mg or 2.0 mg Ranibizumab in Patients with Subfoveal Neovascular Age-related Macular Degeneration[J]．Ophthalmology,2013,120(5):1046-1056.

[6] 曾令榜，張金平.傳統(tǒng)中藥材龍血竭藥性藥理及臨床應(yīng)用探討[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2014,10(3):116-116.

[7] 唐明哲,李志翔,牛丁忍,等.國(guó)醫(yī)大師段富津教授活用“三參丹飲”治療胸痹驗(yàn)案舉隅[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2017,45(2):113-115.

[8] 徐鵬，張穎智，宋婷，等.中藥白芨龍血竭復(fù)方預(yù)防應(yīng)激性胃潰瘍的藥理作用研究[J].中醫(yī)藥信息,2012,29(5):20-22.

The Effect ofDracaenaCochinchinensisandRanibizumabin the Treatment of Choroidal Neovascularization

HAN Song

(BeijingTongrenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China)

Objective: To observe the effect ofDracaenacochinchinensisandRanibizumabin the treatment of choroidal neovascularization(CNV). Methods: 70 inpatients and outpatients with CNV from Jan. 2013 to Jun. 2015 were randomly divided into the observation group(35cases-35eyes) and the control group(35cases-35eyes). The control group was given three consecutive intravitrealRanibizumab(0.5 mg), once a month; The observation group was givenDracaenacochinchinensispowder (1.5 g, t.i.d.) for three months on the basis of the control group’s treatment. The best corrected visual acuity(BCVA) was tested, the areas of fundus hemorrhagic and macular leakage were calculated respectively by color fundus photography and fluorescein angiography, and the out-layer high reflective band thickness(OHRBT) was measured by optical coherence tomography(OCT) before and after treatment. Base on this, the efficacy of vision, retinal hemorrhage, CNV leakage and CNV thickness were evaluated. Results: The BCVA of the observation group and the control group were higher after treatment than those before treatment, and the difference was statistically significant (P<0.05); Also, the BCVA of the observation group after treatment was better than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). The areas of the fundus hemorrhagic and macular leakage, and OHRBT of the observation group and the control group after treatment were smaller than those before treatment, and the differences were statistically significant (P<0.05); The observation group was better improved than the control group, the difference was significant(P<0.05). The total efficacy of vision, retinal hemorrhage, CNV leakage and CNV thickness of the observation group were higher than those of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion:DracaenacochinchinensisandRanibizumabis an effective way for choroidal neovascularization by improving visual function and reducing fluorescein leakage, promoting bleeding absorption, and it is worthy of clinical application and promotion.

Choroidal neovascularization;Dracaenacochinchinensis;Ranibizumab; Clinical research

2016-09-01

2017-02-10

韓崧(1975-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事臨床眼科工作。

R773.4

B

1002-2392(2017)03-0059-03