Rebecca+H.Bitskom+Joseph+R.Holbrook+Lara+R.Robinson+et+al

社會人口、健康保健、家庭環(huán)境和社區(qū)屬性問題與兒童群體日漸增加的精神、行為和發(fā)育障礙（Mental， behavioral， and development disordors， MBDDs）有很大關(guān)系，例如貧困已對孩子的認知、社會情感和體格發(fā)育產(chǎn)生不良影響。兒童需要滿足大肌肉發(fā)育的安全運動場所，便利的醫(yī)療保健來預(yù)防和治療疾病。積極的養(yǎng)育方式、良好的學(xué)前輔導(dǎo)已經(jīng)證明與孩子日后的社會融入能力、更好的教育產(chǎn)出和較少的健康危害行為有關(guān)。MBDDs的保護因素通常相同，并且同時發(fā)生作用。因此，美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）將所有MBDDs結(jié)合起來考慮，以利于確定多種因素，為多學(xué)科合作的預(yù)防策略提供信息。為了確定美國2～8歲兒童與MBDDs相關(guān)的特定因素，CDC對最近（2011—2012年）的全國兒童健康調(diào)查（National Survey of Childrens Health，NSCH）中父母報告的數(shù)據(jù)進行了分析。結(jié)果表明，與 MBDD相關(guān)的因素包括：缺乏保險、家庭醫(yī)療不足、父母精神健康一般或較差、家庭收入困難、孩子照看問題導(dǎo)致父母就業(yè)困難、鄰里缺乏支持、社區(qū)公共設(shè)施不齊全（如缺乏步行道、公園、娛樂場所和圖書館）以及居住社區(qū)條件差。在多變量分析中，父母精神健康一般或者較差和家庭醫(yī)療不足與MBDD明顯相關(guān)。在不同的州，這兩個因素和其他因素的發(fā)生率有明顯差異，提示項目和政策可以通過協(xié)作來專注于某些特殊因素。確定與MBDDs相關(guān)的因素，可以有效預(yù)防MBDDs，同時提高患兒的治療效果。

NSCH是一個采用橫斷面抽樣的具有國家代表性的隨機電話調(diào)查，收集美國18歲以下兒童的信息。調(diào)查內(nèi)容包括兒童健康指標、高質(zhì)量健康保健的取得途徑、家庭特征以及學(xué)校和社區(qū)環(huán)境。受試家長或監(jiān)護人完成家中隨機抽查的一個孩子的情況調(diào)查（N=95 677）。固定電話調(diào)查的完成率為54.1%，手機調(diào)查的完成率為41.2%；總體響應(yīng)率為23%。對每個家庭和孩子不平等的選中概率和無應(yīng)答事件采用加權(quán)處理。加權(quán)結(jié)果反映了美國全國及各個州內(nèi)非福利機構(gòu)收容的兒童群體的狀況。

家長被問到：“有醫(yī)生或者其他醫(yī)療服務(wù)人員曾告訴你孩子有某種障礙嗎”。如果家長或監(jiān)護人報告孩子有以下任何情況，會認為這個孩子有MBDD：注意力不集中/多動癥（Attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）、抑郁、焦慮、舉止或行為問題（如對立違抗性障礙或行為失常）、抽動穢語綜合征（妥瑞癥）、自閉癥、學(xué)習(xí)障礙、智力障礙、發(fā)育遲緩、說話或其他語言障礙。

上述分析僅限于35 121名2～8歲兒童[“健康美國2020”（Healthy People 2020）定義為兒童早期]的性別和MBDD數(shù)據(jù)。通過統(tǒng)計學(xué)軟件計算復(fù)雜樣本中MBDD的加權(quán)估計患病率，及其與社會人口、健康保健、家庭和社區(qū)因素的關(guān)系。鑒于之前記錄的相關(guān)因素包括社會保健、家庭和社區(qū)因素，可以用探索性回歸模型來確定究竟哪一個與MBDD獨立相關(guān)的因素在其他因素調(diào)整后仍舊對MBDD起到顯著性的作用。社會人口因素不在模型內(nèi)。

總體上，據(jù)家長的報告，美國2～8歲兒童中有15.4%至少診斷出一種MBDD（表1）。報告中與MBDD相關(guān)的社會人口因素包括男性、較大的年齡（4～5歲或6～8歲與2～3歲比）、非拉丁裔白人、高度貧困家庭（低于200%聯(lián)邦貧困水平）或英語為母語。

與幼兒MBDDs相關(guān)性最強的特定因素包括父母精神健康一般或者較差、家庭低收入、無法照顧幼兒（2～3歲孩子的父母）以及缺乏家庭醫(yī)療。MBDDs兒童中擁有最高的發(fā)病率的因素包括家庭醫(yī)療不足、生活在缺乏便利設(shè)施的社區(qū)、家庭收入困難、生活在條件差的社區(qū)。當調(diào)整健康保健、家庭和社區(qū)因素其中任何一個因素后，用探索多元模型分析，結(jié)果表明只有家庭醫(yī)療不足和一般或較差的父母精神健康依舊與兒童MBDD顯著相關(guān)（表2）。

1.回歸模型擬合，用以確定醫(yī)療保健、家庭和社區(qū)這些與MBDD相關(guān)的獨立因素，經(jīng)相互調(diào)整后哪個因素仍然與MBDD顯著相關(guān)。兒童照顧問題不包括在內(nèi)，因為它們僅限于2-3歲兒童。父母中至少有一方精神健康處于一般或較差的被納入模型中，而不是單獨父親或母親的精神健康指標

2.基于對包含在以下五個問題四個變量中的一個的否定回答： 1）孩子目前是否有健康保險；2）健康保險是否足以滿足兒童的需求；3）家庭是否為花費買單，如果是，則 4）這些花費是否通?；蚩偸呛侠?；5）保險是否允許兒童去見健康保健提供者

3.基于對于“在過去的12個月里[兒童名字]去見了多少次醫(yī)生、護士或其他醫(yī)療保健提供者以獲得預(yù)防性醫(yī)療保健如體檢或兒童常規(guī)檢查”的“一次沒有”的回答

4.根據(jù)從19項調(diào)查得出的5項成份變量（私人醫(yī)生或護士、患病和護理的通常來源、以家庭為中心的護理、需要轉(zhuǎn)診的問題以及需要時有效的醫(yī)療協(xié)調(diào)）。為了有一個醫(yī)療之家，兒童必須有私人的醫(yī)生或護士、護理的通常來源、以家庭為中心的護理；孩子需要轉(zhuǎn)診或護理協(xié)調(diào)也必須滿足上述標準

5 .基于對母親和父親的精神健康問題的“一般或較差” （與“優(yōu)秀”、“非常好”、或“好”相比）的回答

母親：一般情況下，（兒童的母親的/你的）精神和情緒健康的狀態(tài)是什么？父親：一般情況下，（兒童的父親的/你的）精神和情緒健康的狀態(tài)是什么”

6. 基于對于問題“自從（孩子）出生后，多久一次覺得家庭收入困難，例如難以滿足基本的食物和住房需求？”的“常常”或“有些經(jīng)?！?（與“很少”或“從不”相比）的回答

7.基于對問題“你是否可以從某人在[為人父母/養(yǎng)育孩子]的問題上獲得日常的情感上的幫助？”的“否”的回答

8.家里有2-3歲兒童，基于對問題“在過去的12個月中，由于照顧孩子的問題，你或你家庭的任何成員離職、不工作或工作發(fā)生重大變化”的“是”的回答

9.基于對下列至少一個問題的“否”的回答：“請告訴我，在你家附近是否有如下地方或設(shè)施，即使（兒童）實際上并不使用它們： 1）人行道或步行道；2）公園或運動場；3）一個娛樂中心、社區(qū)中心，或男、女兒童俱樂部；4）圖書館或流動圖書館”

10.基于對以下三個問題中任意一個“是”的回答：“在你家附近，街上或人行道上有沒有垃圾或廢棄物？有管理不善或破敗的房屋嗎？有故意破壞例如破損窗戶或涂鴉情況嗎”

11.基于對關(guān)于鄰里或社區(qū)的以下四種情況的回答“絕對同意、部分同意、部分反對、或絕對不同意”打分：“鄰里間人們互助；我們鄰里間互相照顧孩子；在鄰里間有可以依靠的人；如果我的孩子在外面玩而受傷或受驚嚇，附近有我可以信賴的成人幫助我的孩子”。以1-4評分，并計算平均分；平均分小于2.25表示“缺乏支持”

12.基于對問題“你經(jīng)常感覺（兒童）在你的社區(qū)或鄰里間安全嗎？” 的“從不”或“有時”（與“通?！被颉翱偸恰毕啾龋┑幕卮鹈绹?～8歲兒童的MBDDs發(fā)病率和健康保健條件、家庭和社區(qū)因素因州而異（補充表可以查閱http：//stacks.cdc.gov/view/cdc/38108）。加利福尼亞MBDD的患病率最低，為10.6%，阿肯色州和肯塔基州最高，為21.5%。每個州都有超過90%的兒童接受過預(yù)防保健（從父母和監(jiān)護人報告得知在過去的12個月中，孩子至少接受過1次醫(yī)療預(yù)防保健如體檢）。

在健康保健這個因素中，南加州的兒童醫(yī)療保險不足率最高（26.5%），亞利桑那州的醫(yī)療之家的缺乏率最高（52.2%）；佛蒙特州的兒童醫(yī)療保險不足率（14.7%）和醫(yī)療之家缺乏率（27%）最低。

亞利桑那州低收入家庭和照料兒童困難的家庭所占的比例最高，分別為34.9%和21.8%；北達科他州低收入家庭比例最低（18.5%），內(nèi)華達州照料兒童困難的家庭最少（2.6%）。哥倫比亞地區(qū)精神健康一般或較差的父母所占比例最高（19.1%），堪薩斯州最低（6.9%）。

哥倫比亞居住社區(qū)條件最差（46.2%），但是社區(qū)無便利設(shè)施的比例最低（26.7%）；馬里蘭州社區(qū)條件差的比例最低（20%），密西西比州社區(qū)無便利設(shè)施的比率最高（67.5%）。最后，鄰里缺乏支持方面，亞利桑那州的比例最高（32.9%），北達科他州最低（7.9%）。

討論

在童年時期確診的心理、行為和發(fā)育障礙通常持續(xù)到成年，并且與較差的學(xué)校教育成果和就業(yè)機會、其他不良的身體狀況、過早死亡等風(fēng)險相關(guān)，患者個人、家庭和社會也為此付出相當大的代價。不像其他MBDDs，語言障礙和發(fā)育遲緩的兒童很可能長大后不再有這些問題，尤其是接受了早期介入的兒童。其他的障礙疾病如

妥瑞癥，有些患病的孩子到青春期后期該癥狀消失，但多動癥和強迫癥繼續(xù)存在的風(fēng)險較高。MBDDs在很大程度上對醫(yī)療保健、家庭和社區(qū)產(chǎn)生影響。與沒有MBDDs的兒童相比，MBDDs兒童通常需要更多的健康和醫(yī)療服務(wù)。他們的家庭可能面臨疾病本身或與疾病治療相關(guān)的經(jīng)濟壓力。社區(qū)可能需要提供額外的服務(wù)來支持患病兒童及其家庭，并且，如果父母或監(jiān)護人不能工作，社區(qū)可能面臨更低的生產(chǎn)力。因此，預(yù)防MBDDs和提高兒童早期診治水平的努力，可能提高整個生命期限的健康水平，并有轉(zhuǎn)化為節(jié)約成本和改善人口整體健康水平的潛力。

本文報道的數(shù)據(jù)包含了許多與MBDDs相關(guān)的社會人口因素，包括貧困和生活在以英語為主要語言的家庭。家庭語言可能反映獲得醫(yī)療保?。◤亩黾荧@得診斷的可能性）或文化適應(yīng)水平的能力，而文化適應(yīng)水平在某些領(lǐng)域與危險行為和較差的健康狀況相關(guān)。在本篇報告中確認的與兒童MBDDs相關(guān)的醫(yī)療保健、家庭和社會因素已被證明與貧困相關(guān)。每個顯著因素可能反映出父母和社區(qū)資源不足對支持兒童良好發(fā)育成長的影響，這些因素并可能促成慢性壓力。兒童早期的慢性壓力可能會影響終生健康。長期的生理應(yīng)激壓力影響交感神經(jīng)系統(tǒng)、代謝和大腦，從而導(dǎo)致患高血壓、肥胖、炎癥性疾病以及精神和行為障礙的危險性增加。貧困和MBDDs共存的現(xiàn)象在美國兒童中一直在增加，強調(diào)亟需公眾健康策略以預(yù)防和治療MBDDs。

與兒童早期MBDDs最為密切相關(guān)的因素是家庭醫(yī)療不足、父母的精神健康一般或較差以及家庭收入困難。上述及其他相關(guān)因素在各州之間差別很大，并可能在國家層面決策上通過對資源的分配在整個人口水平上提高嬰幼兒的健康水平。闡明影響社會經(jīng)濟學(xué)（例如貧困）和社區(qū)（例如鄰里條件）因素的策略是構(gòu)成影響健康金字塔架構(gòu)的基礎(chǔ)。在這個框架里，干預(yù)對公共健康影響最大，這種影響被證明可以持續(xù)到成年，并很可能是低成本高效益的。上述這些因素還需要進一步的分析，以確定哪些可能是提高兒童的健康水平的最為有效的目標因素。

由于報告顯示有很大比例的兒童獲得預(yù)防保健服務(wù)，兒科臨床機構(gòu)可能是一個可以確定需要幫助的兒童和家庭并可能為之提供服務(wù)的場所。例如，美國兒科學(xué)會已經(jīng)公布了一系列政策聲明，這些聲明包括篩查產(chǎn)后抑郁癥（一種處理產(chǎn)婦較差精神健康的途徑）、家庭衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境、確認健康的社會決定因素和作為公共衛(wèi)生的合作伙伴從人口角度解決兒童健康。兒童服務(wù)機構(gòu)（例如衛(wèi)生部門、學(xué)校和社區(qū)組織）對這些因素與MBDDs相關(guān)性認識的提高可能會改善轉(zhuǎn)診與促進合作，以期在社區(qū)機構(gòu)內(nèi)處理幼兒期的健康問題。

本報告中的調(diào)查結(jié)果具有以下五個方面的局限性。首先，MBDDs基于父母的報告，可能存在回憶的錯誤或偏差。第二，未確診的兒童不包括在內(nèi)，因此，這些疾病狀態(tài)的評估可能因疾病的存在和識別的可能性而異。同樣，醫(yī)療保健、家庭和社區(qū)因素的官方數(shù)據(jù)可能受MBDDs患病率的影響。第三，橫斷面數(shù)據(jù)的特點和依賴于父母的報告有礙于得出直接相關(guān)或因果關(guān)系的結(jié)論。第四，雖然數(shù)據(jù)對無應(yīng)答進行加權(quán)處理，但是，由于無應(yīng)答率低，與無應(yīng)答相關(guān)的偏差仍然存在。最后，報告中涵蓋了多種不同的障礙癥，它們可能不同程度地與健康保健、家庭和社區(qū)因素有關(guān)，它們在多大程度上可被預(yù)防也可能存在差異。

這些數(shù)據(jù)支持美國國家醫(yī)學(xué)院的建議，該建議認為需要有專門用來提高保健水平和支持家庭和社區(qū)的資源，用以預(yù)防精神、情感和行為障礙，并促進所有兒童早期的健康發(fā)育成長。這類投資需要公共衛(wèi)生、兒科和其他負責(zé)向兒童提供服務(wù)的機構(gòu)大力協(xié)作，并可能對兒童早期和終身健康產(chǎn)生廣泛的效益。

小結(jié)

在嬰幼兒期的社會人口因素和環(huán)境因素已被證明在整個生命期限中對發(fā)育、精神健康和整體健具有顯著影響。

本報道提供了兒童早期精神、行為和MBDDs與社會人口、健康保健、家庭和社區(qū)因素顯著相關(guān)的近期全國數(shù)據(jù)。這些因素和兒童MBDDs之間狀態(tài)估計差異很大。與MBDDs最密切的因素是一般或較差的父母精神健康、家庭收入困難、孩子的照顧問題（對于2～3歲兒童家長）以及缺乏醫(yī)療之家。

這些數(shù)據(jù)支持醫(yī)學(xué)研究所的建議：用于提高健康保健、支持家庭和社區(qū)的資源，對促進所有兒童早期的健康發(fā)育是需要的。既然許多因素與MBDDs相關(guān)，并且許多部門支持最佳的兒童成長發(fā)育，因此，包括公共衛(wèi)生和兒科臨床合作伙伴在內(nèi)的多學(xué)科合作戰(zhàn)略可能具有重要影響。