郝志鵬 蔡奕欣 付圣靈 張霓 付向?qū)?/p>

·論著·

全腹腔鏡食管裂孔修補(bǔ)及Nissen胃底折疊新技巧治療食管裂孔疝療效分析

郝志鵬 蔡奕欣 付圣靈 張霓 付向?qū)?/p>

目的 探討全腹腔鏡食管裂孔修補(bǔ)+Nissen胃底折疊新技巧治療食管裂孔疝的可行性及安全性。方法 行全腹腔鏡食管裂孔修補(bǔ)術(shù)食管裂孔疝患者96例，對(duì)照組40例，行常規(guī)Nissen胃底折疊；Nissen改進(jìn)組56例，以可彎曲腔鏡直線切割縫合器置于胃前壁作為支撐再行Nissen胃底折疊。結(jié)果 兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)圍手術(shù)期死亡。Nissen改進(jìn)組1例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口脂肪液化，兩組患者無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月兩組均無(wú)復(fù)發(fā)患者，對(duì)照組和Nissen改進(jìn)組Demeester評(píng)分分別為(11.48±3.74)分和(12.86±4.45) 分，均降至正常范圍，且兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Nissen改進(jìn)組術(shù)后胃食管返流疾病相關(guān)生活質(zhì)量量表評(píng)分為(2.3±1.2)分，對(duì)照組為(4.2±1.8)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。Nissen改進(jìn)組，術(shù)后吞咽困難發(fā)生率和嚴(yán)重度評(píng)分為8.9% 和(1.4±0.5)分，對(duì)照組分別為27.5%和(2.9±1.0)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組腹脹發(fā)生率分別為7.1%和15.0%(P>0.05)，但Nissen改進(jìn)組程度更輕[(1.3±0.5)分和(2.7±1.0)分，P<0.05]。術(shù)后6個(gè)月Nissen改進(jìn)組整體生活質(zhì)量滿意度高于對(duì)照組(96.4%和82.5%，P<0.05)。結(jié)論 全腹腔鏡食管裂孔修補(bǔ)+Nissen胃底折疊新技巧治療食管裂孔疝安全有效，術(shù)后吞咽困難及腹脹發(fā)生率低。

食管裂孔疝； 腹腔鏡； 胃底折疊術(shù)

食管裂孔疝指除食管以外的任何腹腔內(nèi)臟器通過(guò)擴(kuò)大的膈肌食管裂孔疝入胸腔[1]，導(dǎo)致食管和胃連接部的正常解剖結(jié)構(gòu)被破壞而引發(fā)胃食管返流。腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊抗返流是該疾病外科治療金標(biāo)準(zhǔn)[2]，術(shù)中對(duì)裂孔疝還納修補(bǔ)后尚需進(jìn)行胃底折疊抗返流，以Nissen術(shù)式的抗返流效果最佳，但腹腔鏡Nissen胃底折疊時(shí)難以把握胃底折疊的松緊度，容易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難或腹脹等并發(fā)癥。我們對(duì)全腹腔鏡Nissen胃底折疊的方法進(jìn)行改進(jìn)，以可彎曲腔鏡直線切割縫合器貼于胃前壁作支撐，再行360°胃底折疊，以獲取更合適的胃底折疊松緊度。將其與采取新折疊技巧前的Nissen術(shù)式進(jìn)行比較?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2012年4月～2015年4月，因食管裂孔疝在我科行全腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)+Nissen胃底折疊術(shù)治療的患者96例，手術(shù)指征為經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效仍存在較嚴(yán)重返流癥狀的Ⅰ型食管裂孔疝，Ⅱ型及Ⅲ型食管裂孔疝。對(duì)照組40例，食管裂孔修補(bǔ)后行常規(guī)Nissen胃底折疊，未使用可彎曲腔鏡直線切割縫合器支撐；Nissen改進(jìn)組56例，使用可彎曲腔鏡直線切割縫合器支撐后，再行Nissen胃底折疊治療。兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、術(shù)前食管裂孔疝分型、Demeester評(píng)分和( GERD-HRLQ)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1,2。

二、方法

術(shù)前行上消化道鋇餐、胸部CT、胃鏡檢查，并于停用質(zhì)子泵抑制劑等抑酸治療72小時(shí)后行食管24小時(shí)pH值監(jiān)測(cè)，應(yīng)用GERD-HRLQ評(píng)分評(píng)估患者胃食管返流主觀癥狀及生活質(zhì)量。

術(shù)前常規(guī)灌腸并留置胃管，腹腔鏡手術(shù)采取4孔法?；颊哐雠P位，氣管插管全身麻醉。臍上4 mm處置入10 mm Trocar，建立氣腹使腹腔壓力穩(wěn)定于14 mmHg，并以此切口作為觀察孔，右側(cè)鎖骨中線與肋弓交界略下方置入5 mm Trocar作為操作孔，以右側(cè)操作孔與觀察孔連線中點(diǎn)置入10 mm Trocar，左側(cè)腹對(duì)稱(chēng)部位置入10 mm Trocar。以雙針2-0Prolene荷包線穿過(guò)紗布條行肝臟懸吊暴露視野[3]。探查食管裂孔大小，辨識(shí)疝囊及疝入組織器官，離斷膈食管韌帶、肝胃韌帶，暴露雙側(cè)膈肌腳，仔細(xì)分離疝囊內(nèi)組織器官并游離下段食管，充分游離胃底，注意保護(hù)迷走神經(jīng)。將疝囊內(nèi)胃、網(wǎng)膜等組織器官還納回腹腔，2-0聚酯不可吸收縫合線間斷縫合兩側(cè)膈肌腳，縮小食管裂孔至合適大小。

對(duì)照組術(shù)中充分游離胃底后，直接將其由食管后方向前包繞食管，與胃前壁行漿肌層間斷縫合3～5針，寬度約2～3 cm。Nissen改進(jìn)組在充分游離胃底后，由左下腹Trocar切口置入可彎曲腔鏡直線切割縫合器(直徑約1.5 cm，無(wú)需釘倉(cāng))，槍頭按需彎曲一定角度后預(yù)置于賁門(mén)及胃前壁(圖1)，將游離的胃底經(jīng)食管后方繞至食管前方，包繞食管及縫合器后，與胃前壁行漿肌層間斷縫合3～5針，寬度約2～3 cm，完成胃底折疊(圖2)。兩組均將胃底于膈肌腹側(cè)再次縫合固定，仔細(xì)檢查腹腔無(wú)出血，取出肝臟懸吊用紗布條，電凝棒局部電凝止血，置腹腔引流管，拔除Trocar，縫合切口。

術(shù)后禁食水并胃腸減壓，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后24～48小時(shí)腸道通氣后拔除胃腸減壓管，予以流質(zhì)飲食并漸過(guò)渡至正常飲食。術(shù)后復(fù)查上消化道碘水造影無(wú)明顯異常且進(jìn)食正常即可出院，繼續(xù)使用促胃腸動(dòng)力藥及質(zhì)子泵抑制劑1個(gè)月。比較兩組患者手術(shù)情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，Demeester評(píng)分和后GERD-HRLQ評(píng)分。

表1 兩組患者術(shù)前一般臨床資料比較

注：a：Demeester評(píng)分≤14.7為正常范圍

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較

圖1 可彎曲腔鏡直線切割縫合器調(diào)整至合適角度后置于賁門(mén)及胃前壁

圖2 以可彎曲腔鏡直線切割縫合器為支撐完成360°胃底折疊

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查情況比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05,bP<0.01

結(jié) 果

所有96例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或開(kāi)胸，無(wú)圍手術(shù)期死亡患者?；颊哒＿M(jìn)食后復(fù)查上消化道碘水造影，未出現(xiàn)裂孔疝且胃排空良好即出院。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸減壓時(shí)間、腹腔引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組患者術(shù)后無(wú)腹腔內(nèi)出血、腹脹、腸梗阻及縱隔氣腫等并發(fā)癥。Nissen改進(jìn)組1例患者術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化，經(jīng)換藥治療后愈合。

兩組患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查情況比較，見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，兩組均無(wú)食管裂孔疝復(fù)發(fā)，Demeester評(píng)分均降至正常范圍，且兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但Nissen改進(jìn)組術(shù)后GERD-HRLQ評(píng)分較對(duì)照組更低(P<0.05)，其術(shù)后吞咽困難發(fā)生率及嚴(yán)重程度評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)；兩組患者術(shù)后腹脹發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Nissen改進(jìn)組腹脹評(píng)分更低(P<0.05)。Nissen改進(jìn)組患者術(shù)后6個(gè)月對(duì)生活質(zhì)量滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組術(shù)后隨訪22～41個(gè)月，后期失訪12例，平均隨訪30.2個(gè)月，Nissen改進(jìn)組術(shù)后隨訪6～23個(gè)月，后期失訪6例，平均隨訪13.6個(gè)月，兩組均無(wú)復(fù)發(fā)患者。

討 論

食管裂孔疝發(fā)病率約為10.0%～50.0%[4]，其發(fā)生與肥胖及年齡相關(guān)[5]，隨著人口壽命的延長(zhǎng)和肥胖人群的增多，食管裂孔疝的發(fā)病率可能進(jìn)一步升高。食管裂孔疝分為滑動(dòng)型(Ⅰ型)、食管旁疝型(Ⅱ型)、混合型(Ⅱ型)，其最常見(jiàn)癥狀為燒心、胸痛和反酸，常因食管下括約肌、膈肌腳、胃底與食管間的銳角(His角)等生理結(jié)構(gòu)和功能的破壞引發(fā)胃食管返流所致。對(duì)無(wú)癥狀或癥狀輕微的I型食管裂孔疝患者暫無(wú)需手術(shù)治療，癥狀明顯且內(nèi)科治療效果不佳的I型食管裂孔疝及其他兩種類(lèi)型患者常需手術(shù)。腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊抗返流已成為食管裂孔疝外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，此法既可避免開(kāi)胸手術(shù)，又能避免開(kāi)腹手術(shù)因膈肌位置較高暴露和操作困難的缺點(diǎn)。

肝臟懸吊有助于腹腔鏡下暴露視野，省去暴露肝臟所需器械，擴(kuò)大腹腔內(nèi)操作空間。本組所有患者均未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后肝臟出血。探查食管裂孔后應(yīng)辨識(shí)清楚疝囊及疝入胸腔內(nèi)組織和器官，裂孔疝時(shí)局部組織粘連嚴(yán)重，確認(rèn)食管縱形肌纖維后緊貼食管壁分離，充分游離食管下段和(或)其他疝入組織，以減小還納時(shí)的張力；緊貼食管分離有助于辨識(shí)組織間關(guān)系，食管外層縱形肌纖維可作為參照，避免縱隔胸膜的損傷而導(dǎo)致氣胸，但應(yīng)注意避免食管損傷。修補(bǔ)食管裂孔需充分暴露兩側(cè)膈肌腳，用不可吸收線由雙側(cè)膈肌腳的外側(cè)向內(nèi)側(cè)間斷縫合逐步關(guān)閉左右膈肌腳至合適大小，膈肌腳肌肉應(yīng)全層縫合，邊距應(yīng)寬，以超過(guò)膈腳肌纖維為宜。術(shù)后隨訪未見(jiàn)裂孔疝復(fù)發(fā)。

食管裂孔疝時(shí)容易合并胃食管返流。有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)治療食管裂孔疝時(shí)除修補(bǔ)裂孔外，胃底折疊抗返流同樣必要[6]。Nissen胃底折疊術(shù)是較經(jīng)典的抗返流術(shù)式，其近期及遠(yuǎn)期抗返流效果獲得廣泛認(rèn)可[7-8]，但該術(shù)式可能因折疊過(guò)緊導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難或腹脹等不適，尤其在全腹腔鏡下操作時(shí)對(duì)胃底折疊的松緊度把握更為困難，術(shù)后遠(yuǎn)期吞咽困難發(fā)生率為20.0%～40.0%[9-10]。盡管在Nissen術(shù)式基礎(chǔ)上出現(xiàn)了270°胃底折疊的Toupet術(shù)式和180°半胃底折疊的Dor等術(shù)式，降低了術(shù)后吞咽困難等發(fā)生率[11]，但抗返流效果，尤其遠(yuǎn)期效果仍不如Nissen術(shù)式理想[9，11-12]。

Nissen術(shù)式胃底折疊角度大，若胃底包繞食管下段及賁門(mén)過(guò)緊易出現(xiàn)術(shù)后吞咽困難，保持合適的折疊松緊度是減少術(shù)后吞咽困難發(fā)生率的關(guān)鍵。傳統(tǒng)開(kāi)腹Nissen手術(shù)時(shí)以胃底包繞食管后尚能通過(guò)一食指為宜，但腹腔鏡下無(wú)法以食指作衡量標(biāo)準(zhǔn)，更容易出現(xiàn)胃底折疊后包繞過(guò)緊而導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難及腹脹等并發(fā)癥。為克服腹腔鏡下Nissen胃底折疊松緊度不易掌控的缺點(diǎn)，我們?cè)谛g(shù)中離斷2～3支胃短血管，必要時(shí)結(jié)扎離斷胃左動(dòng)脈，游離足夠的胃底。胃底折疊前，將可彎曲式腔鏡直線切割縫合器按需彎曲一定角度后置于賁門(mén)及胃前壁，再將胃底由后方繞食管及腔鏡直線切割縫合器完成360°折疊，同時(shí)確保折疊寬度不少于2 cm?？赊D(zhuǎn)彎式腔鏡直線切割縫合器直徑與成人食指相似，經(jīng)Trocar切口進(jìn)入腹腔后能隨意調(diào)整彎曲角度，使前端彎曲槍頭部分完全貼合于食管腹段、賁門(mén)和胃前壁，代替開(kāi)腹Nissen手術(shù)時(shí)胃底折疊所需的食指空間，獲得合適的胃底折疊松緊度，降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率。我們的結(jié)果表明，Nissen改進(jìn)組和對(duì)照組術(shù)后的抗返流效果均較理想，但Nissen改進(jìn)組患者術(shù)后6個(gè)月吞咽困難發(fā)生率及嚴(yán)重程度均較對(duì)照組更低，同時(shí)也低于文獻(xiàn)報(bào)道水平[9-10]。雖然術(shù)后兩組腹脹發(fā)生率無(wú)明顯區(qū)別，但術(shù)后腹脹患者中，Nissen改進(jìn)組的嚴(yán)重程度較對(duì)照組更輕。此外，Nissen改進(jìn)組術(shù)后6個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量滿意度亦較對(duì)照組有顯著提升。因此，采取可彎曲式腔鏡直線切割縫合器作為胃底360°折疊時(shí)的支撐，能夠獲得更合適的胃底折疊松緊度，降低術(shù)后吞咽困難和腹脹的發(fā)生率及(或)嚴(yán)重程度，使患者獲得更佳的術(shù)后生活質(zhì)量。該方法簡(jiǎn)單易行，無(wú)需使用釘倉(cāng)且直線切割縫合器可反復(fù)消毒使用，不會(huì)增加患者醫(yī)療費(fèi)用。

全腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)+Nissen胃底折疊新技巧治療的手術(shù)療效確切，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，尚無(wú)復(fù)發(fā)病例，其手術(shù)可行性及安全性較高，具有一定的臨床應(yīng)用前景。

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(本文編輯：楊澤平)

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Curative effect evaluation of totally laparoscopic esophageal hiatal hernia repair and a new technique of Nissen fundoplication

HAOZhipeng，CAIYixin，F(xiàn)UShengling，etal.

(DepartmentofThoracicSurgery，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China)

Objective To study the feasibility and safety of totally laparoscopic hiatal hernia repair and a new technique of Nissen fundoplication.Methods A total of 96 patients with hiatal hernia were treated by laparoscopic surgery.After the repair of hiatal hernia，40 patients

routine Nissen fundoplication with no support adhered to the front wall of stomach(control group)，and the others were treated by a modified Nissen fundoplication in which a flexible linear cut stapler was put against to the front wall of stomach when performing Nissen fundoplication(modified Nissen group).Results The clinical characteristics and operation data were similar between the two groups(P>0.05).All patients accomplished the operation successfully with no perioperative death.One patient in modified Nissen group developed fat liquefication after operation and no severe complication were found in both groups.After six months，no recurrence of hiatal hernia was found in both groups，the Demeester score of control group and modified Nissen group were both fallen to the normal range and no statistical difference was found between the two groups [(11.48±3.74)vs(12.86±4.45)，P=0.107]，however，the score of Gastroesophageal Reflux Disease-Health Related Quality of Life(GERD-HRLQ)in modified Nissen group(2.3±1.2)was significantly lower than that of the control group(4.2±1.8，P=0.002).The incidence and the severity score of dysphagia after surgery in modified Nissen group were both significantly lower than those in the control group(8.9% vs 27.5%，P=0.016； 1.4±0.5 vs 2.9±1.0，P=0.009)，while the incidence of bloating was similar between the two groups(7.1% vs 15.0%，P=0.366)，modified Nissen group owned much lower severity score of bloating [(1.3±0.5)vs(2.7±1.0)，P=0.036].Patients' postoperative satisfaction rate of quality of life in modified Nissen group(96.4%)was also found to be significantly higher than that in control group(82.5%，P=0.032).Conclusion Totally laparoscopic esophageal hiatal hernia repair and modified Nissen fundoplication are safe and effective for hiatal hernia with a low incidence

hiatal hernia； laparoscopy； fundoplication

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.014

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科

付向?qū)帲珽mail：fuxn2006@aliyun.com

of postoperative dysphagia and bloating.

2015-11-12)