王娟 羅愛林

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2016年美國臨床腫瘤學(xué)會第1版成人癌癥幸存者慢性疼痛管理指南

王娟 羅愛林

癌癥； 慢性疼痛； 管理指南

隨著診療水平的發(fā)展，美國現(xiàn)在大約有一千四百萬有癌癥病史的人群，其中2/3的人確診后的生存時(shí)間>5年。但是，在這種進(jìn)步的背后是與之伴隨的身體、社會心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性疼痛可能是癌癥幸存者面臨的一個嚴(yán)重的負(fù)面問題。

現(xiàn)已有很多關(guān)于癌癥疼痛管理的指南和建議，但它們主要是關(guān)注緩解急性疼痛或晚期癌痛；而對于持續(xù)數(shù)月或數(shù)年的慢性疼痛，鮮有循證指南。在急性疼痛和晚期癌痛，以阿片類為基礎(chǔ)的藥物治療方案已被廣泛接受，但對于經(jīng)過治療后痊愈患者或帶瘤生存者的疼痛管理尚未取得一致意見。這部分慢性疼痛患者的疼痛管理需要多模式、多學(xué)科合作，包括藥物治療和非藥物治療。這部分人群的治療目標(biāo)是改善功能、減少長期疼痛的不良影響以及疼痛治療帶來的不良反應(yīng)。2016年美國臨床腫瘤學(xué)會第1版《成人癌癥幸存者慢性疼痛管理指南》的目的是評估與癌癥幸存者慢性疼痛有關(guān)的RCT研究和其他重要研究，為臨床醫(yī)生的疼痛治療決策提供指南。

指南問題：成人癌癥幸存者如何進(jìn)行疼痛管理。

目標(biāo)人群：有癌癥病史、疼痛(不考慮原因)持續(xù)3個月以上的成年人。

指南的閱讀受眾：為癌癥幸存者提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員。

方法：通過回顧既往文獻(xiàn)，專家小組討論制定。本指南的證據(jù)基礎(chǔ)源于35項(xiàng)系統(tǒng)回顧、9個RCT和19個對比研究。

推薦：

一、疼痛篩查和綜合評估

推薦1：臨床醫(yī)生應(yīng)該對疼痛進(jìn)行篩查，需要使用定量或半定量篩查工具(非正式共識；獲益超過風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)等級：不足；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

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推薦2：臨床醫(yī)生應(yīng)該對疼痛進(jìn)行早期全面評估。該評估應(yīng)該對疼痛的各方面進(jìn)行深入了解，獲取癌癥治療史、合并癥、精神和心理狀況以及既往疼痛治療的信息。該評估應(yīng)能對疼痛定性，明確其原因，推斷其病理生理(非正式共識；獲益超過風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)等級：不足；推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦3：臨床醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識一些與癌癥治療相關(guān)的慢性疼痛綜合征，包括發(fā)生率、危險(xiǎn)因素和治療方法(非正式共識；獲益超過風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)等級：不足；推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦4：對于新發(fā)生疼痛的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該注意評估和監(jiān)測是否有腫瘤復(fù)發(fā)、第2腫瘤或者遲發(fā)治療反應(yīng)(非正式共識；獲益超過風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)等級：不足；推薦強(qiáng)度：中等)。

二、治療選擇

推薦1.對于癌癥幸存者的疼痛管理，臨床醫(yī)生應(yīng)該以提高舒適度、改善功能、減少不良反應(yīng)和保證安全性為目的(非正式共識；獲益超過風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)級別：不足；推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦2.臨床醫(yī)生應(yīng)該讓患者及其家庭/看護(hù)者參與到疼痛評估和管理中來(非正式共識；獲益超過風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)級別：不足；推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦3.對于有復(fù)雜需求的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該決定是否需要其他健康專業(yè)人員一起提供全面的綜合疼痛管理方案。如果需要，臨床醫(yī)生應(yīng)該決定由誰負(fù)責(zé)某一方面，并對患者進(jìn)行推薦(非正式共識；獲益超過風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)級別：不足；推薦強(qiáng)度：中等)。

三、非藥物干預(yù)

推薦1.臨床醫(yī)生可以建議癌癥幸存者尋求其他專業(yè)人員提供干預(yù)措施以緩解慢性疼痛或改善疼痛相關(guān)結(jié)局(表1)。這些干預(yù)措施必須考慮已有的診斷和并存疾病，并且需要評估不良反應(yīng)(循證；獲益超過風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)級別：中等；推薦強(qiáng)度：中等)。

非藥物干預(yù)的研究大多是小樣本、短期研究，且存在方法學(xué)的不足。

四、藥物干預(yù)

非阿片類的其他鎮(zhèn)痛藥

推薦2.臨床醫(yī)生可以開具局部外用鎮(zhèn)痛藥(NSAIDS，局麻藥，復(fù)方乳膏或凝膠如巴氯芬、阿米替林和氯胺酮)用于治療慢性疼痛(循證；獲益超過風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)等級：中等；推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦3.不推薦癌癥幸存者長期單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素來緩解慢性疼痛(循證；風(fēng)險(xiǎn)超過獲益；證據(jù)等級：中等；推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦4.臨床醫(yī)生應(yīng)該評估藥物治療不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)(循證和非正式共識；獲益超過風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)等級：中等；推薦強(qiáng)度：中等)。

表1 慢性疼痛的非藥物干預(yù)方法

推薦5.在綜合考慮獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，臨床醫(yī)生可以遵循某些州的法律規(guī)定，給予慢性疼痛患者醫(yī)用大麻類藥物(循證；獲益超過風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)等級：中等；推薦強(qiáng)度：中等)。

五、阿片類藥物

推薦1.臨床醫(yī)生可以謹(jǐn)慎地給有慢性疼痛、但對保守治療效果不好和出現(xiàn)了疼痛相關(guān)的功能障礙的癌癥幸存者開具阿片類藥物。有需要時(shí)可以加用非阿片類鎮(zhèn)痛藥和/或輔助藥(循證；獲益超過風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)等級：中等；推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦2.臨床醫(yī)生需要評估阿片類藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)(循證和非正式共識；獲益超過風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)等級：中等；推薦強(qiáng)度：中等)。

盡管有文獻(xiàn)報(bào)道阿片類藥物具有免疫異常和腫瘤增殖效應(yīng)，但這一效應(yīng)是否具有臨床意義證據(jù)仍不足。臨床醫(yī)生需要注意這些方面，并告知患者及家屬這是阿片類長期用藥的不良反應(yīng)之一。

六、與阿片類的使用有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)消減和全面預(yù)防

推薦1.當(dāng)啟動需要長期使用阿片類藥物的治療方案時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)該評估潛在風(fēng)險(xiǎn)和受益(非正式共識；獲益超過風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)級別：不足；推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦2.臨床醫(yī)生應(yīng)該熟悉與阿片類使用相關(guān)的一些術(shù)語，比如耐受、依賴、濫用、成癮(非正式共識；獲益超過風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)級別：不足；推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦3.臨床醫(yī)生應(yīng)該采取全面預(yù)防措施以減少藥物濫用和成癮以及阿片類使用所帶來的不良后果比如阿片相關(guān)的死亡。臨床醫(yī)生在同時(shí)開具其他中樞作用的藥物(特別是苯二氮卓類)時(shí)應(yīng)該格外謹(jǐn)慎(循證和非正式共識；獲益超過風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)級別：中等；推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦4.臨床醫(yī)生應(yīng)該了解與開具管制藥物相關(guān)的法律和條例(非正式共識；獲益超過風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)級別：不足；推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦5.臨床醫(yī)生應(yīng)該教育患者及其家庭成員，告知其長期使用阿片類藥物的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，以及管制藥物的安全儲存、使用和丟棄方法。應(yīng)該鼓勵臨床醫(yī)生糾正關(guān)于藥物使用的一些錯誤觀念，提醒患者使用酒精或非處方類鎮(zhèn)靜藥或接受其他醫(yī)生開具的中樞性藥物時(shí)需要特別小心(非正式共識；獲益超過風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)級別：不足；推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦6.如果不能繼續(xù)使用阿片類藥物，臨床醫(yī)生應(yīng)該減少藥物劑量以避免戒斷綜合征。減量速度以及采取協(xié)同治療以減少不良反應(yīng)的措施應(yīng)該根據(jù)不同患者個體化地制定(循證和非正式共識；獲益超過風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)級別：中等；推薦強(qiáng)度：中等)。

(譯自Journal Clinical Oncology，2016，34，3325-3345)

(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.022

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉學(xué)教研室

2017-01-09)