蔡 穎,陳若蘭

西安市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710004)

小劑量米索前列醇混懸液口服用于足月妊娠羊水過少引產(chǎn)效果分析

蔡 穎,陳若蘭

西安市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710004)

目的：探討小劑量米索前列醇混懸液口服用于足月妊娠羊水過少引產(chǎn)的有效性和安全性。方法：210例合并有羊水過少的足月孕初產(chǎn)孕婦，隨機分為兩組，普貝生組陰道放置普貝生引產(chǎn)，米索組口服小劑量米索前列醇混懸液引產(chǎn)。比較兩組臨產(chǎn)時間、胎兒娩出時間、總產(chǎn)程、引產(chǎn)成功率、陰道分娩率、產(chǎn)后出血及對新生兒的影響。結(jié)果：兩組引產(chǎn)成功率米索組高于普貝生組(P<0.05),兩組陰道分娩率、用藥至臨產(chǎn)時間、胎兒娩出時間、總產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量、羊水量均無統(tǒng)計學差異，新生兒體重及評分均無統(tǒng)計學差異。結(jié)論：口服小劑量米索前列醇混懸液可用于足月孕妊娠合并羊水過少的引產(chǎn)，具有安全、有效、方便的特點。

羊水體積是判斷胎盤功能的重要因素[1]。妊娠晚期羊水少部分原因是由于胎盤功能減退所致。研究表明，妊娠晚期羊水過少出現(xiàn)胎兒窘迫、羊水糞染的發(fā)生率明顯升高，晚期妊娠羊水過少會增加妊娠并發(fā)癥的幾率[2]。因此，妊娠足月合并有羊水過少且無產(chǎn)兆的患者可積極給予引產(chǎn)。目前藥物引產(chǎn)主要有普貝生及米索前列醇，普貝生用于妊娠晚期的引產(chǎn)效果已得到大量資料及臨床證實[3-4]，而有關(guān)米索前列醇的用法及劑量目前各個研究不盡相同，本研究我們以陰道放置普貝生作為對照，來探討口服米索前列醇混懸液用于足月妊娠合并羊水過少引產(chǎn)的有效性和安全性。

對象與方法

1 研究對象 選取我院2015年1月至2016年7月收住院孕婦,納入標準：初產(chǎn)婦，孕周≥37周,頭位、單胎、未破膜、羊水指數(shù)≤5 cm,無產(chǎn)兆,宮頸不成熟(評分≤4分)，排除頭盆不稱、骨產(chǎn)道異常等引產(chǎn)禁忌證,無陰道分娩禁忌證，無應(yīng)用米索前列醇及普貝生禁忌證。研究對象術(shù)前血尿常規(guī)、凝血四項、肝功能、腎功能化驗均在正常范圍內(nèi),心電圖檢查無異常，無子宮、宮頸手術(shù)史，胎監(jiān)NST反應(yīng)型。入選對象共210例,年齡24～33歲。隨機分為兩組，米索前醇組(米索組) 115例，普貝生組 95例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組一般資料統(tǒng)計對比結(jié)果

2 用藥方法 兩組孕婦用藥前均行胎心監(jiān)護，均行Bishop評分。普貝生組：予以普貝生1枚橫置于孕婦陰道后穹窿深處，在外留2 cm長的終止帶(放于陰道內(nèi))。置藥后囑孕婦臥床休息2 h方可隨意活動，若放置24 h后仍未臨產(chǎn)或放置后有嘔吐、惡心不良反應(yīng)或?qū)m縮過頻，將藥物取出。米索組：取米索前列醇片劑(1片,200 μg)研磨成粉末狀,將藥物制成1 μg/ml溶液，注射器精確口服給藥。首次給藥20 μg,間隔1 h第2次繼續(xù)給藥20 μg,觀察1 h若無有效宮縮則增加30 μg(共3次)，每間隔1 h,無有效宮縮則增加口服10 μg劑量,直至口服藥物60 μg(2次),間隔2 h仍無有效宮縮則停藥，或出現(xiàn)規(guī)律宮縮(間隔3～5 min,持續(xù)40～60 s),或口服藥物過程中宮口開大2 cm,立即停藥。所有產(chǎn)婦在引產(chǎn)過程中每6～8 h以胎心電子監(jiān)護儀記錄1次,臨產(chǎn)后入產(chǎn)房作連續(xù)胎心監(jiān)護,并觀察宮縮情況。

3 觀察指標及療效評價標準 引產(chǎn)前宮頸評分；規(guī)律宮縮開始時間；用藥至臨產(chǎn)和分娩的時間；總產(chǎn)程時間；羊水量、羊水形狀；分娩方式；產(chǎn)后2 h出血量；新生兒體重及Apgar評分；藥物的副作用及處理方式。首次用藥后24 h內(nèi)出現(xiàn)有效宮縮,間隔3 min,持續(xù)25～30 s,伴有宮口擴張1～2 cm者為引產(chǎn)成功；首次用藥后24 h內(nèi)未出現(xiàn)有效宮縮者為引產(chǎn)失敗。

結(jié) 果

1 兩組引產(chǎn)效果比較 見表2。米索組引產(chǎn)成功率87.0%高于普貝生組的78.9%(P<0.05)。米索組引產(chǎn)失敗者中，有8例行剖宮產(chǎn)術(shù)，原因依次為胎兒窘迫、血壓升高；5例繼續(xù)小劑量縮宮素引產(chǎn)成功經(jīng)陰道分娩，其中有2例因?qū)m縮乏力、第二產(chǎn)程延長行產(chǎn)鉗助產(chǎn)；2例繼續(xù)陰道放置普貝生后引產(chǎn)成功經(jīng)陰道分娩。普貝生組引產(chǎn)失敗者中，有6例繼續(xù)用小劑量縮宮素引產(chǎn)成功經(jīng)陰道分娩，有14例行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，原因依次為胎兒窘迫、羊水糞染、蛋白尿、羊膜腔感染綜合征。

表2 兩組引產(chǎn)效果比較 [例(%)]

2 引產(chǎn)成功者的分娩情況 臨產(chǎn)時間、胎兒娩出時間、總產(chǎn)程無明、產(chǎn)后2 h出血量、羊水量比較均無統(tǒng)計學差異(見表3)。其中米索前列醇用藥量為(167.37±88.87) μg。米索組引產(chǎn)成功者中，85例經(jīng)陰道分娩，其中15例產(chǎn)鉗助產(chǎn)，平均用藥量為(167.37±88.88) g；普貝生組引產(chǎn)成功中，61例經(jīng)陰道分娩，9例產(chǎn)鉗助產(chǎn)。兩組剖宮產(chǎn)率分別為18.7%(普貝生組)和15.0%(米索組)，剖宮產(chǎn)指征分別為胎兒窘迫，相對性頭盆不稱、羊水III°、羊膜腔感染綜合征等。兩組剖宮產(chǎn)率無統(tǒng)計學差異(見表4)。

表3 兩組引產(chǎn)成功者分娩情況

表4 兩組引產(chǎn)成功者剖宮產(chǎn)情況[例(%)]

3 引產(chǎn)新生兒情況 引產(chǎn)過程中羊水出現(xiàn)II～III度者，米索前列醇組占16.52%(19/115)，普貝生組17.90%(17/95)，兩組無統(tǒng)計學差異。兩組新生兒體重無統(tǒng)計學差異[米索組(3469.13±393.93) g，普貝生組(3508.42±435.99) g ]。所有新生兒1 min Apgar評分均>7分，無死產(chǎn)或新生兒死亡。

4 藥物副作用 米索組有3例出現(xiàn)宮縮過頻，其中1例予以硫酸鎂靜滴緩解，2例停藥后自行緩解；有2例出現(xiàn)輕度惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，未經(jīng)處理自行緩解。普貝生組有5例出現(xiàn)宮縮過頻，其中1例予以硫酸鎂靜滴緩解，4例引產(chǎn)后自行緩解。

討 論

1 足月孕妊娠合并羊水過少的引產(chǎn)方式 目前羊水過少的引產(chǎn)方式主要有藥物及機械方法兩種[5]，但機械法容易引起孕婦的不適感，孕婦滿意度較低。藥物方法主要仍用普貝生[6]。普貝生是含10 mg地諾前列酮(前列腺素E2)的陰道控釋栓劑，放置于陰道后穹窿，以0.3 mg/h的速度釋放其活性成分，能夠持續(xù)24 h，激活并產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，使彈性蛋白酶、膠原酶的活性增加，軟化宮頸、松弛平滑肌，有益于擴張宮頸，同時能促進宮底平滑肌收縮[7]。目前很普貝生已被廣泛用于產(chǎn)科晚期妊娠引產(chǎn)，促進宮頸成熟[4,8]，可以應(yīng)用于羊水過少孕婦的引產(chǎn)[8-9]。 近年來,米索前列醇也逐漸應(yīng)用于妊娠晚期引產(chǎn)。米索前列醇是合成的前列腺素E1衍生物，具有激活膠原酶及彈性硬蛋白酶，降解產(chǎn)婦宮頸組織中的膠原纖維,短時間內(nèi)軟化宮頸、促進宮頸成熟,間接加強子宮收縮[10]。常用的方法為陰道給藥和口服方法[10-11]。米索引產(chǎn)雖有效，但其用于足月妊娠引產(chǎn)和劑量存在諸多爭議，且許多國家的指南中并未認可米索前列醇用于足月妊娠引產(chǎn)。國內(nèi)多個研究認為[12-14]妊娠晚期孕婦舌下含服小劑量米索前列醇及陰道用藥均可促進宮頸成熟及引產(chǎn),在規(guī)范用藥指征、合理掌握禁忌證及方法,并加強母嬰監(jiān)護的前提下,其效果顯著優(yōu)于催產(chǎn)素,并且安全可靠。但以往的研究多限于米索前列醇經(jīng)陰道給藥，但由于口服片劑劑量大，切分不夠準確，故劑量控制性差，很容易導致胎兒窘迫及產(chǎn)后出血。

2 米索前列醇用于羊水過少的引產(chǎn) 本研究中,我們根據(jù)米索前列醇的藥理學動力學特征,采用小劑量多次給藥的方法,將米索片劑配制成混懸液,能更方便準確的給藥,避免用藥過程的不均勻。研究結(jié)果表明,口服小劑量米索前列醇混懸液的引產(chǎn)成功率高于普貝生組，剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量、羊水糞染及對新生兒影響方面與普貝生相比無統(tǒng)計學差異，除2例有輕度胃腸道反應(yīng)外，其引起宮縮過強的發(fā)生率與普貝生相比也無統(tǒng)計學差異，證明其用于足月孕羊水過少引產(chǎn)的安全性。而且將米索前列醇制成混懸液后經(jīng)口服途徑給藥更方便、精確，既可以避免用藥過程中藥物濃度及劑量分布不均勻的情況，又能避免陰道操作增加孕婦不適感及感染的風險，用藥過程中，患者活動并不受限，比陰道途徑更能接收，且價格低廉。

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(收稿：2016-08-18)

妊娠末期 羊水過少 引產(chǎn) 米索前列醇 懸液

R719.31

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.047