劉愛梅 廖光付 唐柳生 呂柳英 唐玉成

?

·短篇論著·

1814例可疑耐藥結核病患者篩查結果分析

劉愛梅 廖光付 唐柳生 呂柳英 唐玉成

對2015年1月1日至2016年6月30日在廣西龍?zhí)夺t(yī)院就診的可疑耐藥結核病患者2345例的標本進行培養(yǎng)分離，培養(yǎng)陽性標本通過硝基甲酸培養(yǎng)基生長試驗法進行菌種鑒定，并采用比例法對異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、對氨基水楊酸、氧氟沙星、卡那霉素和卷曲霉素進行藥物敏感性試驗(簡稱”藥敏試驗”)。1814例患者結核分枝桿菌復合群臨床分離株中，總耐藥率23.59%(428/1814)；新發(fā)耐藥率23.37%(243/1040)，復治耐藥率23.90%(185/774)；各類型耐藥率順位由高到低為：單耐藥率10.14%(184/1814)，耐多藥率9.04%(164/1814)，多耐藥率4.19%(76/1814)，廣泛耐藥率0.22%(4/1814)。本研究結果提示,就診患者中總耐藥率、耐多藥率較高，以獲得性耐藥為主。應加強涂陽肺結核患者的治療管理，提高治愈率。

結核, 抗多種藥物性； 多相篩查； 微生物敏感性試驗； 結果與過程評價(衛(wèi)生保健)

近年來，耐藥結核病尤其是耐多藥結核病已經(jīng)成為影響我國結核病控制的主要障礙[1]。廣西壯族自治區(qū)(簡稱“廣西”)結核病疫情處于全國較高水平[2]。為動態(tài)觀察耐藥趨勢，2015年1月至2016年6月我院對就診的可疑耐藥結核病患者進行藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)篩查。

資料和方法

1. 對象：遵循連續(xù)、不漏選、不跳選，新發(fā)及復治患者自然納入的原則，納入2015年1月1日至2016年6月30日在廣西龍?zhí)夺t(yī)院門診及入院確診為結核病或臨床診斷結核病的5593例患者的標本進行涂片檢查?？梢赡退幗Y核病患者為新發(fā)涂陽和復治涂陽患者。新發(fā)結核病患者主要包括：(1)從未進行過抗結核藥物治療；(2)正在進行標準抗結核化療而用藥未滿1個月。復治結核病患者主要包括： (1)復發(fā)：指有明確的結核病史，完成規(guī)定的治療療程后醫(yī)生確認已治愈，現(xiàn)在痰涂片又出現(xiàn)陽性；(2)返回：指疾病預防控制機構確診的患者治療≥1個月、中斷治療≥2個月后再次到疾病預防控制機構接受治療；(3)初治失?。盒峦筷柣颊咧委煹?個月末或療程結束時，涂片檢查陽性；(4)復治失?。簭椭瓮筷柣颊咧委煹?個月末或療程結束時，涂片檢查陽性；(5)初治2、3個月末陽性：新涂陽患者治療第2、3個月末涂片檢查陽性的患者；(6)其他：治療≥1個月的涂陰患者，再次涂片出現(xiàn)陽性；不能明確是否復發(fā)的涂陰患者，經(jīng)培養(yǎng)陽性等[3]。

2. 患者基本情況： 5593例患者中，2345例痰涂片陽性的可疑耐藥結核病患者均進行了培養(yǎng)分離，占全部納入患者的41.92%。排除污染27例(27/2345，1.15%)，培養(yǎng)陰性及藥敏試驗失敗216例(216/2345，9.21%)，非結核分枝桿菌(NTM)感染288例(288/2345，12.28%)；經(jīng)菌種鑒定為結核分枝桿菌復合群1814例,占全部納入患者的32.43%(1814/5593)。痰標本1247例(1247/1814， 68.74%)，非痰標本567例(567/1814，31.26%)(包括支氣管肺泡灌洗液339例，胸腔積液153例，淋巴結膿液24例，腦脊液19例，病灶組織及心包積液各9例，骨關節(jié)膿液6例，糞便4例，腹腔積液及中段尿各2例)。1841例患者中，男1378例，女436例，年齡13～90歲，平均年齡(48.26±16.77)歲?；颊邅碓从趶V西14個地級市。

3. 涂片檢查：遵照《痰涂片鏡檢標準化操作及質(zhì)量保證手冊》[4]中的標準化操作程序執(zhí)行。染色液為珠海貝索生物技術有限公司提供，方法為金胺O熒光法。

4. 分離培養(yǎng)：簡單法固體培養(yǎng)試驗遵照《分枝桿菌分離培養(yǎng)標準化操作程序及質(zhì)量保證手冊》[5]中的標準化操作程序執(zhí)行。培養(yǎng)基為中性羅氏培養(yǎng)基(珠海貝索生物技術有限公司提供)。

5. 菌種鑒定：遵照《結核分枝桿菌藥物敏感性試驗標準化操作程序及質(zhì)量保證手冊》[6]中的標準化操作程序執(zhí)行。菌種鑒定為硝基苯甲酸培養(yǎng)基生長試驗(PNB)法，藥敏試驗采用比例法。藥敏試驗培養(yǎng)基為珠海貝索生物技術有限公司生產(chǎn)。藥敏試驗藥物種類包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、對氨基水楊酸、氧氟沙星、卡那霉素和卷曲霉素等8種。

6. 篩查指標：任何耐藥指對一種抗結核藥任何組合的耐藥；單耐藥(MR-TB)指對一種抗結核藥物耐藥；多耐藥(PR-TB)指≥2種抗結核藥物耐藥，但不同時對異煙肼和利福平耐藥；耐多藥(MDR-TB)指至少對異煙肼和利福平同時耐藥；廣泛耐藥(XDR-TB)指除對異煙肼和利福平耐藥外，同時對任意一種氟喹諾酮類藥物及對3種二線抗結核藥物注射劑(卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素) 中的至少1種耐藥[7]。

7. 質(zhì)量控制：通過國家結核病參比實驗室驗收；采用雙人錄入數(shù)據(jù)，對一致性進行核實。

8. 統(tǒng)計學分析：使用SPSS 19.0軟件，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、耐藥監(jiān)測結果

1814例耐藥結核病可疑患者中新發(fā)涂陽1040例(57.33%，1040/1814)，復治涂陽774例(42.67%，774/1814)。全部藥物敏感患者1386例(76.40%,1386/1814)，耐藥患者428例，總耐藥率23.59%(428/1814)。新發(fā)耐藥243例，耐藥率23.37%(243/1040)，復治耐藥185例，耐藥率23.90%(185/774)，兩組耐藥率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.071，P=0.079)。各類型耐藥率順位由高至低依次是單耐藥率10.14%，耐多藥率9.04%，多耐藥率4.19%，廣泛耐藥率0.22%(表1)。

單耐藥以新發(fā)患者的一線抗結核藥物為主順位由高至低依次是異煙肼(2.87%)，鏈霉素(2.70%)，利福平(2.37%)，氧氟沙星(1.87%)，對氨基水楊酸(0.11%)，卡那霉素及卷曲霉素(0.06%)，未發(fā)現(xiàn)乙胺丁醇單耐藥患者(表2)。

任何耐藥順位由高至低是任何耐異煙肼(14.88%)，任何耐利福平(12.90%)，任何耐鏈霉素(11.19%)，任何耐氧氟沙星(7.06%)，任何耐乙胺丁醇(2.81%)，任何耐對氨基水楊酸(1.21%)，任何耐卡那霉素(0.66%)及任何耐卷曲霉素(0.50%)(表3)。

二、多耐藥菌譜情況

多耐藥菌譜中，耐2種抗結核藥物占86.84%(66/76)，其中新發(fā)40例(52.63%，40/76)，復治26例(34.21%，26/76)；耐3種抗結核藥物占9.21%(7/76)，其中新發(fā)1例(1.32%，1/76)，復治6例(7.89%，6/76)；耐4種抗結核藥物占3.95%(3/76)，其中新發(fā)1例(1.32%，1/76)，復治2例(2.63%，2/76)。未發(fā)現(xiàn)耐5種及以上菌譜的患者(表4)。

討 論

本研究對可疑耐藥結核病患者的篩查結果進行統(tǒng)計學分析。監(jiān)測指標分為兩大類，一是耐藥率的監(jiān)測，如總耐藥率、單耐藥率、多耐藥率、耐多藥率、廣泛耐藥率等，為本地區(qū)耐藥結核病流行病學提供數(shù)據(jù)。二是耐藥登記分類的監(jiān)測，如新發(fā)耐藥、復治耐藥等。歷來認為，新發(fā)耐藥的原因是傳播所致，新發(fā)耐藥率增高，則說明本地區(qū)傳染源未得到有效控制，預示控制策略的重點應放在傳染源的早期發(fā)現(xiàn)和控制[8]。復治耐藥的原因存在原感染株持留再活化(自燃)和外源性再感染兩種可能(再燃)[9]。復治耐藥率增高，在針對自燃的病因上，提示原感染的結核分枝桿菌菌株未被徹底清除，因而防控的重點應放在采取更為有效的結核病醫(yī)療質(zhì)量控制方式，改進管理措施，提高患者治愈率。故耐藥登記分類的監(jiān)測可以為我們在制定結核病防控策略上提供依據(jù)。

表1 新發(fā)涂陽及復治涂陽患者耐藥類型分布

注 IHH: 異煙肼，RFP: 利福平，EMB: 乙胺丁醇，Sm: 鏈霉素，PAS: 對氨基水楊酸，Ofx: 氧氟沙星，Km: 卡那霉素，Cm:卷曲霉素

表3 任何耐藥在新發(fā)涂陽和復治涂陽患者中的分布情況

注 IHH: 異煙肼；RFP: 利福平；EMB: 乙胺丁醇；Sm: 鏈霉素；PAS: 對氨基水楊酸；Ofx: 氧氟沙星；Km: 卡那霉素；Cm:卷曲霉素

表4 多耐藥類型在新發(fā)涂陽及復治涂陽患者中的分布

續(xù)表4

注 IHH: 異煙肼；RFP: 利福平；EMB: 乙胺丁醇；Sm: 鏈霉素；PAS: 對氨基水楊酸；Ofx: 氧氟沙星；Km: 卡那霉素；Cm:卷曲霉素；其他多耐藥組合未發(fā)現(xiàn)耐藥患者

廣西于2010—2011年在14個地市30個縣(區(qū))開展了第一次結核病耐藥基線調(diào)查[10](總耐藥率17.22%，耐多藥率6.28%，廣泛耐多藥率0.19%)。本研究總耐藥率、耐多藥率有所上升。黃曙海等[11]報道 2012年1月至2014年6月期間，來自于中國疾病預防控制中心分布式應用系統(tǒng)結核病管理信息系統(tǒng)登記的耐藥結核病可疑者篩查資料的統(tǒng)計分析顯示，新發(fā)耐藥率為19.6%，復治耐藥率為56.3%，新發(fā)耐多藥率為7.7%，復治耐多藥率為41.3%，廣泛耐藥率為0.7%，本研究新發(fā)耐藥率、新發(fā)耐多藥率及廣泛耐藥率與此報道相似，但復治耐藥率及復治耐多藥率明顯低于該報道水平。原因是來源于《結核病管理信息系統(tǒng)》的篩查及登記錄入對象為選擇性的耐藥高危人群(復治涂陽、慢性排菌、初治失敗、初治2或3個月末仍陽性的患者)，復治患者是耐多藥的高危人群，針對性的篩查雖然可以高效篩出耐藥患者，但也造成了數(shù)據(jù)的偏差：復治耐藥率及復治耐多藥率較高的結論。故耐藥高危人群的耐藥率并非廣義的耐藥率，兩者不應相混淆。本研究對所有新發(fā)及復治涂陽患者均進行耐藥篩除，與廣西第一次結核病耐藥基線調(diào)查的納入對象一致。我們注意到上述現(xiàn)象，計劃在“十三五”期間，作為業(yè)務指導單位聯(lián)合自治區(qū)疾病預防控制中心，面向全區(qū)開展更為完善、全面的耐藥篩查。

本研究顯示，新發(fā)耐藥類型的順位由高到低是新發(fā)單耐藥，新發(fā)耐多藥，新發(fā)多耐藥，新發(fā)廣泛耐藥。復治耐藥類型的順位由高到低是復治耐多藥，復治單耐藥，復治多耐藥，復治廣泛耐藥。新發(fā)耐藥率最高的類型是新發(fā)單耐藥，考慮原因是一些已在臨床運用時間較長的藥物，如鏈霉素、氧氟沙星等產(chǎn)生原發(fā)耐藥有關。復治耐藥率最高的類型的是復治耐多藥，考慮與個體在抗結核藥物治療中不規(guī)則用藥有關。

本研究顯示，復治耐多藥率是新發(fā)耐多藥率的2.74倍，明顯高于新發(fā)耐多藥率。與廣西第一次結核病耐藥基線調(diào)查對比，耐多藥率有所上升，可能的原因是我院作為省級結核病定點醫(yī)院，收治對象傾向于疑難、復治患者。同時也提示耐多藥患者以復治患者常見。應加強涂陽肺結核患者的治療管理，提高治愈率，減少獲得性耐藥的產(chǎn)生。切實落實耐多藥患者的篩查，根據(jù)藥敏試驗結果調(diào)整治療方案，提高治愈率。

本研究顯示， 1例新發(fā)患者即表現(xiàn)為廣泛耐藥。近期的研究發(fā)現(xiàn)，耐多藥結核分枝桿菌在傳播過程中也會不斷進化和適應，絕大多數(shù)(87%)產(chǎn)生新的耐藥，部分甚至轉(zhuǎn)變?yōu)閺V泛耐藥結核分枝桿菌[12]。提示耐多藥結核病的傳播已不容忽視。

本研究顯示，單耐藥與各類型任何耐藥比較，各類型任何耐藥率明顯上升，提示復合耐藥更常見。

本研究顯示，經(jīng)菌種鑒定NTM占所有涂陽患者的12.28%。提示：(1)NTM感染率較高。2015年，國內(nèi)一項基于人口、 多中心、 前瞻性的基線隊列大樣本研究顯示，使用結核菌素(PPD)皮膚試驗和γ-干擾素釋放試驗(QFT)來測試潛伏感染，發(fā)現(xiàn)沿海地區(qū)的PPD試驗假陽性等較高，即使在中年組假陽性等也呈現(xiàn)一個高峰，NTM感染是最可能的解釋,故此研究假設該地區(qū)常住居民具有較高的NTM感染[13]。然而，幾乎沒有關于NTM的流行病學證據(jù)支持這一假說。我們的研究結果提示NTM感染(病)不容忽視。(2)涂片陽性不能區(qū)分NTM。我院為廣西結核病惟一的省級定點醫(yī)院，收治各市(縣)結核病定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診的耐藥可疑患者，其中包含一定比例的NTM感染(病)在市(縣)級醫(yī)院誤診為結核病。盡快完善市(縣)結核病定點醫(yī)院結核病實驗室能力建設，開展培養(yǎng)及快速分子診斷技術是當務之急。

本研究提示廣西的耐多藥疫情不容樂觀，應加強涂陽肺結核患者的治療管理，提高治愈率，減少獲得性耐藥的產(chǎn)生；切實落實耐多藥患者的篩查，早期發(fā)現(xiàn)及治療。有效控制傳染源。提示耐多藥結核病防控需調(diào)整策略，提高基層結核病實驗室能力建設，重點針對患者發(fā)現(xiàn)和傳染源控制；在此基礎上，加強對已診斷患者的規(guī)范化治療和管理。針對結核病防控策略的需要，成立了廣西結核病醫(yī)療質(zhì)量控制中心(簡稱“質(zhì)控中心”)作為省級結核病業(yè)務主管部門，履行全自治區(qū)結核病臨床質(zhì)量控制的職責，探索、創(chuàng)新耐多藥結核病防控模式，如指定省、市級耐多藥結核病定點專科醫(yī)院的歸口管理模式(準入制度)、耐多藥結核病托管治療模式、質(zhì)控中心與疾病預防控制中心的聯(lián)合督導制度、質(zhì)控中心參與醫(yī)政管理等。期望通過這些具體措施，使得規(guī)范化治療與管理得到落實。

[1] 鄧章莉，吳道深，李彥良，等. 110例耐藥肺結核病臨床特征分析. 結核病與肺部健康雜志，2015,4(2)：113-115.

[2] 陳偉，夏愔愔，李濤，等.2015年全球及中國結核病疫情形勢分析.結核病與肺部健康雜志，2016,5(1)：32-36.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預防控制中心. 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社， 2009：52-53.

[4] 趙雁林，姜廣路．痰涂片鏡檢標準化操作及質(zhì)量保證手冊．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2009．

[5] 趙雁林，王黎霞．分枝桿菌分離培養(yǎng)標準化操作程序及質(zhì)量保證手冊．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013．

[6] 趙雁林，王黎霞．結核分枝桿菌藥物敏感性試驗標準化操作程序及質(zhì)量保證手冊．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013．

[7] 肖和平，屠德華，朱莉貞，等.耐藥結核病化學治療指南 2015. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2015．

[8] 梅建，薛楨，沈鑫，等. 原發(fā)性耐藥是耐藥結核病產(chǎn)生的重要原因.中華結核和呼吸雜志，2006,29(2):75-78.

[9] 沈國妙，薛楨，沈鑫，等. 利用結核分枝桿菌基因分型技術研究外源性再感染在結核病復發(fā)中的作用.中華結核和呼吸雜志，2006,29(2):79-82.

[10] 黃曙海，藍如束，劉飛鷹，等.廣西壯族自治區(qū)肺結核耐藥性調(diào)查及復治患者耐藥相關因素分析.中國防癆雜志，2013，35(9)：711-717.

[11] 黃曙海，劉飛鷹，徐廣保，等.廣西耐藥結核病可疑者耐藥性篩查結果分析.應用預防醫(yī)學,2014, 20(5):272-276.

[12] Yang C, Luo T, Shen X, et al. A retrospective observational study using whole-genome sequencing and epidemiological investigation. Lancet Infect Dis, 2016, pii S1473-3099(16)30418-2.

[13] Lei Gao, Wei Lu, Liqiong Bai, et al. Latent tuberculosis infection in rural China: baseline results of a population-based, multicentre, prospective cohort study. Lancet Infect Dis,2015,15(3):310-319.

(本文編輯：范永德)

Analysis of drug susceptibility testing results of tuberculosis in 1814 patients with suspected drug-resistant tuberculosis

LIUAi-mei,LIAOGuang-fu,TANGLiu-sheng,LYüLiu-ying,TANGYu-cheng.

GuangxiLongtanHospital,Liuzhou545005,China

LIUAi-mei,Email:gxltyyliu@163.com

To analyze the situation of the patients with suspected drug-resistant tuberculosis (TB) who visited Guangxi Longtan Hospital. From January 1st, 2015 to June 30th, 2016, a total of 2345 such cases were enrolled in this study. The sputum specimens were collected from those enrolled patients and culture was done. For the culture positive isolations, strain identification and drug susceptibility testing to 8 anti-TB drugs (including isoniazid, rifampicin, ethambutol, streptomycin, para-amino-salicylic acid, ofloxacin, kanamycin and capreomycin) were performed. The drug resistance rates based on the classifications of the drug-resistance TB were calculated. Among the 1814 patients withMycobacteriumtuberculosiscomplex infection, the overall drug resistance rate was 23.59% (428/1814), while the rate was 23.37% (243/1040) in the new patients and 23.90% (185/774) in the retreatment patients; the mono-drug resistance rate was 10.14% (184/1814), multi-drug resistance (MDR) rate was 9.04% (164/1814), poly-drug resistance rate was 4.19% (76/1814), and extensively drug resistance (XDR) rate was 0.22% (4/1814). This study results show that the MDR rate in the patients who visited Longtan Hospital is higher than the national average level; both the overall drug resistance rate and the MDR rate are higher than the levels which obtained from the 1st Guangxi Provincial TB drug resistance baseline survey.

Tuberculosis, multidrug-resistant; Multiphasic screening; Microbial sensitivity test; Outcome and process assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.023

545005 柳州，廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院

劉愛梅，Email: gxltyyliu@163.com

2017-03-06)