吳騰燕 韋所蘇 劉飛鷹 黃曙海

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·論著·

廣西壯族自治區(qū)四種結(jié)核病防治模式的實施效果綜合評價

吳騰燕 韋所蘇 劉飛鷹 黃曙海

目的 綜合評價廣西壯族自治區(qū)4種結(jié)核病防治(簡稱”結(jié)防”)模式實施效果，為完善結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)提供科學的參考依據(jù)。方法 采用目的抽樣法選取2012年10月至2013年10月廣西壯族自治區(qū)現(xiàn)行4種結(jié)防模式(CDC模式、定點醫(yī)院模式、結(jié)防院模式和結(jié)防所模式)地區(qū)，通過現(xiàn)場查閱資料、問卷調(diào)查和實驗室批量測試等方法收集資料，確定綜合評價指標體系后，采用逼近理想解排序法(technique for order preference by similarity to ideal solution，TOPSIS)綜合評價廣西4種結(jié)防模式的實施效果。結(jié)果 共確定12個綜合評價指標，分別為配套經(jīng)費到位率(X1)、結(jié)防人員配備率(X2)、初診患者查痰率(X3)、批量測試量化誤差發(fā)生率(X4)、總體到位率(X5)、新涂陽患者治愈率(X6)、涂陰患者完成療程率(X7)、縣(區(qū))級對鄉(xiāng)鎮(zhèn)級督導工作完成率(X8)、確診病案信息錄入及時率(X9)、錄入信息一致率(X10)、結(jié)防人員總體滿意度(X11)、肺結(jié)核患者總體滿意度(X12)。CDC模式地區(qū)X1至X12指標數(shù)據(jù)依次為84.6%、84.2%、64.8%、66.7%、97.7%、88.4%、83.1%、88.2%、100.0%、55.0%、36.0%、80.0%；定點醫(yī)院模式地區(qū)X1至X12指標數(shù)據(jù)依次為100.0%、94.1%、86.3%、22.2%、99.6%、93.3%、83.6%、138.7%、99.6%、30.0%、44.7%、74.6%；結(jié)防院模式地區(qū)X1至X12指標數(shù)據(jù)依次為100.0%、74.1%、57.0%、42.9%、99.7%、88.3%、91.3%、68.5%、98.9%、20.0%、41.1%、74.8%；結(jié)防所模式地區(qū)X1至X12指標數(shù)據(jù)依次為100.0%、74.3%、48.6%、33.3%、97.5%、96.2%、95.1%、75.0%、99.8%、35.0%、21.7%、78.1%。定點醫(yī)院模式地區(qū)在肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、治療和管理工作中具有優(yōu)勢，實施效果綜合評價結(jié)果排序位居第一(Ci=0.692)。結(jié)論 在相關(guān)經(jīng)費補償和各項保障措施得到有效落實的前提下，定點醫(yī)院模式在廣西壯族自治區(qū)具有較好的推廣應(yīng)用前景，但需要因地制宜穩(wěn)步推行。

結(jié)核； 衛(wèi)生服務(wù)管理； 結(jié)果與過程評價(衛(wèi)生保健)； 方案評價； 對比研究； 廣西[壯族自治區(qū)]

廣西壯族自治區(qū)是我國結(jié)核病疫情較嚴重的西部省份之一，2010年全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，廣西壯族自治區(qū)(6個流調(diào)點)活動性和涂陽肺結(jié)核患病率分別為571/10萬和83/10萬，均高于全國平均水平(全國活動性和涂陽肺結(jié)核患病率分別為459/10萬和66/10萬)[1]。可見，結(jié)核病防治(簡稱“結(jié)防”)形勢嚴峻，結(jié)防工作面臨諸多挑戰(zhàn)，防治服務(wù)體系和防治能力需要不斷完善。廣西壯族自治區(qū)現(xiàn)行4種結(jié)防模式，即按照承擔肺結(jié)核患者診治機構(gòu)的不同，分為疾病預防控制中心結(jié)防模式(簡稱“CDC模式”)、定點醫(yī)院結(jié)防模式(簡稱“定點醫(yī)院模式”)、結(jié)核病防治院防治模式(簡稱“結(jié)防院模式”)和結(jié)核病防治所防治模式(簡稱“結(jié)防所模式”)。為比較廣西壯族自治區(qū)4種結(jié)防模式的工作優(yōu)劣，課題組于2012年10月至2013年10月，通過流行病學方法收集資料，采用逼近理想解排序法(technique for order preference by similarity to ideal solution，TOPSIS)綜合評價廣西壯族自治區(qū)4種結(jié)防模式的實施效果，為不斷完善結(jié)防服務(wù)體系建設(shè)提供科學的參考依據(jù)。

資料和方法

一、研究現(xiàn)場

2012年10月至2013年10月，采用目的抽樣法，定點醫(yī)院模式和CDC模式均以廣西統(tǒng)計年鑒中統(tǒng)計的2011年農(nóng)村居民純收入為參考，在廣西2011年實施定點醫(yī)院模式的地區(qū)選取農(nóng)村居民純收入較高(7320.4元/人)的臨桂縣和農(nóng)村居民純收入較低(4615.8元/人)的隆安縣；在實施CDC模式的地區(qū)中分別選取農(nóng)村居民純收入較高(6516.2元/人)的靈川縣和農(nóng)村居民純收入較低(4342.6元/人)的馬山縣。結(jié)防院模式和結(jié)防所模式地區(qū)，分別為北海市市轄區(qū)和玉林市市轄區(qū)。即本次研究共選取6個縣(區(qū))。

二、研究內(nèi)容和方法

(一)確定綜合評價指標

通過廣泛查閱結(jié)防效果評價、效果考核、項目實施等方面的文獻，及參考《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[2](簡稱《指南》)中我國現(xiàn)行結(jié)核病控制策略內(nèi)容，經(jīng)課題組討論后確定12個綜合評價指標。其中，客觀評價指標10個，分別為配套經(jīng)費到位率(X1)、結(jié)防人員配備率(X2)、初診患者查痰率(X3)、批量測試量化誤差發(fā)生率(X4)、總體到位率(X5)、新涂陽患者治愈率(X6)、涂陰患者完成療程率(X7)、縣(區(qū))級對鄉(xiāng)鎮(zhèn)級督導工作完成率(X8)、確診病案信息錄入及時率(X9)、錄入信息一致率(X10)；主觀評價指標2個，分別為結(jié)防人員總體滿意度(X11)、肺結(jié)核患者總體滿意度(X12)。

(二)資料收集

1. 查閱結(jié)核病信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)：登錄中國疾病預防控制信息系統(tǒng)中的結(jié)核病信息管理系統(tǒng)，導出2011年1月1日至2011年12月31日各模式單位結(jié)核病防治規(guī)劃工作相關(guān)數(shù)據(jù)，包括政府承諾經(jīng)費到位情況、人員配備情況、督導工作完成情況、非結(jié)防機構(gòu)報告的結(jié)核病患者或可疑者到位情況、肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸情況、信息錄入及時情況等。

2. 錄入信息一致性調(diào)查：采用簡單隨機抽樣的方法，在各模式地區(qū)選取40例2011年1月1日至2011年12月31日登記治療且完成療程的肺結(jié)核患者，核對這些患者的病案記錄本信息與結(jié)核病信息管理系統(tǒng)中相應(yīng)錄入信息的一致性。

3. 實驗室批量測試：由省級結(jié)核病參比實驗室統(tǒng)一制作已經(jīng)染色的痰涂片標本6套，每套含陽性和陰性痰涂片標本共10張。每種模式地區(qū)的結(jié)核病實驗室技術(shù)人員獨立完成1套痰涂片標本的讀片，并如實填寫讀片結(jié)果。由省級參比實驗室工作人員復核讀片結(jié)果，用批量測試量化誤差發(fā)生率評估各實驗室人員的讀片能力。

4. 結(jié)防人員工作滿意度調(diào)查：采用方便抽樣法，對4種結(jié)防模式地區(qū)的85名結(jié)防人員(其中CDC模式地區(qū)15名，定點醫(yī)院模式地區(qū)17名，結(jié)防院模式地區(qū)18名，結(jié)防所模式地區(qū)35名)開展自填式問卷調(diào)查。共發(fā)出調(diào)查問卷85份，收回85份，有效問卷85份，有效應(yīng)答率100%。主要調(diào)查結(jié)防人員對結(jié)防工作中5個單項內(nèi)容(門診環(huán)境、感染控制、工作設(shè)備、工作負荷和工作待遇)的滿意度。滿意度分為5個等級，即很不滿意、較不滿意、一般、比較滿意和非常滿意。

5. 肺結(jié)核患者治療滿意度調(diào)查：采用定額抽樣法，分別抽取6個縣(區(qū)) 2011年結(jié)核病專報系統(tǒng)中登記報告且現(xiàn)住址為本地戶籍的初治涂陽、初治涂陰和復治涂陽3類肺結(jié)核患者例數(shù)的5%計算樣本量，共102例，其中CDC模式地區(qū)28例，定點醫(yī)院模式地區(qū)26例，結(jié)防院模式地區(qū)27例，結(jié)防所模式地區(qū)21例。各縣(區(qū))按照各類患者的治療登記號依次選取，并符合既定的患者納入標準。征得患者知情同意后，由課題組調(diào)查員按照約定進行現(xiàn)場問卷調(diào)查。共發(fā)出調(diào)查問卷102份，收回102份，有效問卷102份，有效應(yīng)答率100%。主要調(diào)查患者對所接受的結(jié)核病診治過程中5個單項內(nèi)容(門診環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、就診流程、肺結(jié)核知識宣教和治療費用)的滿意度。滿意度分為3個等級，即滿意、一般和不滿意。

(三) 質(zhì)量控制

所有調(diào)查及數(shù)據(jù)收集過程，均由經(jīng)過培訓的調(diào)查人員嚴格按照調(diào)查方案開展，統(tǒng)一調(diào)查方法、問卷的填寫標準、現(xiàn)場調(diào)查流程、質(zhì)量控制和調(diào)查技巧等。調(diào)查數(shù)據(jù)經(jīng)嚴格核對無誤后，由省CDC、結(jié)防所統(tǒng)一回收后進行錄入、分析。

(四) 統(tǒng)計學分析

運用Excel 2010軟件整理數(shù)據(jù)，并建立數(shù)據(jù)庫。運用SAS 8.2軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。綜合評價指標數(shù)據(jù)采用“率”進行描述性分析；綜合評價采用TOPSIS法進行統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

在經(jīng)費保障方面，除 CDC 模式地區(qū)外，其他模式地區(qū)的X1均為 100.0%；在結(jié)防人員配備方面，定點醫(yī)院模式地區(qū)的X2最高，為94.1%；在患者查痰工作方面，定點醫(yī)院模式地區(qū)的X3最高，為86.3%；在結(jié)核病實驗室檢測質(zhì)量方面，定點醫(yī)院模式地區(qū)的X4最低，為22.2%；在患者轉(zhuǎn)診工作方面，結(jié)防院模式地區(qū)的X5最高，為99.7%；在患者治療效果方面，結(jié)防所模式地區(qū)的X6和X7均最高，分別為96.2%和95.1%；在督導工作方面，定點醫(yī)院模式地區(qū)X8最高，為138.7%；在病案信息錄入質(zhì)量方面，CDC模式地區(qū)的病案X9和X10均最高，分別為100.0%和55.0%；在結(jié)防人員工作滿意度方面，定點醫(yī)院模式地區(qū)的X11最高，為44.7%；在患者治療滿意度方面，CDC模式地區(qū)的X12最高，為80.0%。具體見表1。

對4種結(jié)防模式地區(qū)綜合評價指標數(shù)據(jù)進行同趨化處理，將批量測試量化誤差發(fā)生率(%，X4)進行倒數(shù)變換轉(zhuǎn)化后，得到12個高優(yōu)指標數(shù)據(jù)(表2)。

采用TOPSIS法進行綜合評價，首先將表2中的數(shù)據(jù)輸入SAS計算程序中指定的數(shù)組，然后將參評對象數(shù)設(shè)定為4、參評指標數(shù)設(shè)定為12，最后運行SAS程序第2步至第5步[3-4]，直接計算出綜合評價各對象與最優(yōu)向量相對接近程度Ci值，依據(jù)Ci值的大小得到4種結(jié)防模式地區(qū)綜合評價排序結(jié)果，從高到低依次為：定點醫(yī)院模式地區(qū)(Ci=0.692)、CDC模式地區(qū)(Ci=0.469)、結(jié)防所模式地區(qū)(Ci=0.340)、結(jié)防院模式地區(qū)(Ci=0.297)。

討 論

開展對結(jié)防工作效果的評價是對結(jié)防工作進行目標管理考核的重要環(huán)節(jié), 也是合理而有效地制定或改進結(jié)防對策的基礎(chǔ)。目前，國內(nèi)、外多數(shù)相關(guān)研究報道[5-13]，均單獨從某個或某些角度對結(jié)防工作效果進行評價，所用評價指標和所得評價結(jié)果也不盡相同。結(jié)防工作是一個復雜的系統(tǒng)工程，涉及諸多領(lǐng)域和多方利益[3]，因此在對結(jié)防工作進行評價時，不能僅依據(jù)某個單一指標，應(yīng)綜合考察多個有關(guān)方面的指標，進行多指標綜合評價。本研究選取的12個評價指標，涉及政府承諾(指標X1和X2)，結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)、治療和管理工作(指標X3至X8)，結(jié)核病信息管理工作(指標X9和X10)及結(jié)防服務(wù)的供方和需方的感受(指標X11和X12)，既客觀反映《指南》工作核心內(nèi)容，又包含結(jié)防工作中供、需雙方的主觀感受。因此，所用指標體系代表性較強、較全面，具有合理性。在綜合評價數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析方面，王喜文[3]編制的TOPSIS 綜合評價SAS程序為開展統(tǒng)計分析提供了一個高效、便捷和實用的統(tǒng)計工具。

表1 不同綜合評價指標在4種結(jié)防模式地區(qū)中的比較

注 結(jié)防人員的應(yīng)配備數(shù)，是嚴格按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008版)》中對各級結(jié)防機構(gòu)的人員配置標準要求進行計算的。滿意度分析時，將滿意度改為二分類數(shù)據(jù)，即在結(jié)防人員工作滿意度調(diào)查中，將比較滿意和非常滿意歸為“滿意”類, 一般、較不滿意和很不滿意歸為“不滿意”類；在患者治療滿意度調(diào)查中，將滿意歸為“滿意”類, 一般和不滿意歸為“不滿意”類。 總體滿意度指所有條目中回答為“滿意”類的總?cè)舜螖?shù)占有效應(yīng)答所有條目的總?cè)舜螖?shù)的比率

表2 4種結(jié)防模式地區(qū)綜合評價指標數(shù)據(jù)同趨化(%)

注 X4a=100×1/X4

本研究綜合評價結(jié)果顯示，定點醫(yī)院模式地區(qū)的結(jié)防工作實施效果綜合排名位居第一。廣西壯族自治區(qū)定點醫(yī)院模式地區(qū)隆安縣和臨桂縣，均在2008年被定為全國結(jié)核病防治醫(yī)防合作定點醫(yī)院模式試點縣，同時也是全球基金結(jié)核病項目定點醫(yī)院領(lǐng)域項目縣，兩個縣的醫(yī)防合作工作得到國家及省、市、縣各級政府和衛(wèi)生行政部門的高度重視，結(jié)防人力、物力和財力投入加大，同時均獲得全球基金結(jié)核病項目經(jīng)費的大力支持。表明在相關(guān)經(jīng)費補償和各項保障措施得到有效落實的前提下，廣西壯族自治區(qū)定點醫(yī)院模式地區(qū)基本建立了政府領(lǐng)導、多部門合作、職責分工明確的防治服務(wù)模式；在肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、治療和管理工作中獨具優(yōu)勢[13-14]，能夠較好地適應(yīng)當前結(jié)防工作的需要；但實施過程中，在結(jié)核病實驗室能力建設(shè)、病案信息管理質(zhì)量、結(jié)防人力資源建設(shè)和減輕患者治療負擔等方面仍需加強和完善[15-16]。近年來，隨著我國結(jié)核病疫情的日趨復雜化，及《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《結(jié)管理辦法》及《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》等法律法規(guī)的實施，將結(jié)核病患者診療機構(gòu)設(shè)置在人員資質(zhì)完備、設(shè)備較先進及抗醫(yī)療風險能力較強的綜合醫(yī)療機構(gòu)，即設(shè)置結(jié)核病定點醫(yī)院，將肺結(jié)核的治療和管理工作進行優(yōu)化和分工，逐步構(gòu)建定點醫(yī)院結(jié)防模式是我國結(jié)防服務(wù)體系建設(shè)的總體趨勢。本研究的結(jié)果也表明定點醫(yī)院模式在廣西壯族自治區(qū)具有持續(xù)發(fā)展后勁，具有較好的推廣應(yīng)用前景，但由于各地醫(yī)防條件和經(jīng)濟發(fā)展不均衡，該模式的推行不能急于搞一刀切，需在平衡各方利益和建設(shè)，落實相關(guān)經(jīng)費、人力需求和合作管理機制等保障措施的基礎(chǔ)上穩(wěn)步推行[17]。

本研究也存在一定的局限性，研究納入的調(diào)查對象數(shù)量有限，且為非嚴格隨機抽樣所得，調(diào)查問卷設(shè)計的問題較籠統(tǒng)，所得信息可能存在一定偏差，有待在今后的研究中通過更加嚴謹?shù)目蒲性O(shè)計，不斷完善數(shù)據(jù)、結(jié)論。

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(本文編輯：王然 李敬文)

Comprehensive evaluation on the implementation effect of four tuberculosis control mode in Guangxi Zhuang Autonomous Region

WUTeng-yan*,WEISuo-su,LIUFei-ying,HUANGShu-hai.

*InstituteofTuberculosisPreventionandControl，GuangxiZhuangAutonomousRegionCenterforDiseaseControlandPrevention，Nanning530028，China

WUTeng-yan,Email:tengyanwu@163.com

Objective To comprehensively evaluate the implementation effect of four tuberculosis (TB) control modes in Guangxi, in order to provide scientific references for improving TB control service system construction. Methods In October 2012 to October 2013, the four TB control modes (the CDC mode, the TB designated hospital mode, the TB special hospital mode, the TB dispensary mode) areas were selected by using the purposive sampling method, the data of the implementation situation of TB control work were collected by consulting information, questionnaire survey, laboratory batch test and so on. The comprehensive evaluation indexes system was determined, and technique for order preference by similarity to ideal solution (TOPSIS) was used to comprehensively evaluate the implementation effect of four TB control modes. Results Twelve comprehensive evaluation indexes were determined, which included matching funds appropriative rate (X1), personnel allocation rate (X2), sputum examination rate of initial cases (X3), incidence rate of batch test quantitative error (X4), overall arrival rate of referral patients (X5), cure rate of new smear-positive patients (X6), treatment completion rate of smear-negative patients (X7), supervision accomplishing rate (X8), rate of medical information recorded timely (X9), agreement rate of medical information recorded (X10), overall satisfaction rate of TB control staff (X11), overall satisfaction rate of TB patients (X12). The data of the index X1 to X12 in CDC mode area were 84.6%, 84.2%, 64.8%, 66.7%, 97.7%, 88.4%, 83.1%, 88.2%, 100.0%, 55.0%, 36.0%, 80.0% respectively, which respectively were 100.0%, 94.1%, 86.3%, 22.2%, 99.6%, 93.3%, 83.6%, 138.7%, 99.6%, 30.0%, 44.7%, 74.6% in TB designated hospitals mode area, those in TB special hospital mode area were 100.0%, 74.1%, 57.0%, 42.9%, 99.7%, 88.3%, 91.3%, 68.5%, 98.9%, 20.0%, 41.1%, 74.8%, and those in TB dispensary mode area were 100.0%, 74.3%, 48.6%, 33.3%, 97.5%, 96.2%, 95.1%, 75.0%, 99.8%, 35.0%, 21.7%, 78.1% respectively. TB designated hospitals mode area had advantages in case detection, treatment and management, and the comprehensive efficiency of TB control in TB designated hospitals mode area ranked first (Ci=0.692). Conclusion The TB designated hospital mode has a good application prospect on the premise of funds compensation and effective implementation of various supporting measures, but it needs to be steadily practice by adjusting measures to local condition in Guangxi.

Tuberculosis； Health services administration； Outcome and process assessment (health care)； Program evaluation； Comparative study; Guangxi [Zhuang Autonomous Region]

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.018

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經(jīng)費科研課題(Z2016448, Z2014625)，廣西壯族自治區(qū)疾病預防控制中心科技創(chuàng)新課題(GXCDCKC-011)

530028 南寧，廣西壯族自治區(qū)疾病預防控制中心結(jié)核病防制所(吳騰燕、劉飛鷹、黃曙海)；廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院預防保健科(韋所蘇)

吳騰燕，Email: tengyanwu@163.com

2016-12-06)