白劍+梁勁文+高衛(wèi)華

[摘要] 目的 觀察腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療小兒先天性膽總管囊腫的療效。 方法 選取南海婦幼保健院和廣州市婦女兒童醫(yī)療中心2015年1月～2017年1月共50例先天性膽總管囊腫患兒作為研究對象，以隨機(jī)分配為原則，分為觀察組和對照組各25例。對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行治療，觀察組采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，對比兩組患兒的臨床療效。 結(jié)果 觀察組患兒平均出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均低于對照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療小兒先天性膽總管囊腫具有良好的臨床療效，并發(fā)癥發(fā)生率低、復(fù)發(fā)率低，預(yù)后良好，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)；先天性膽總管囊腫；小兒

[中圖分類號(hào)] R726.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）08-79-03

[Abstract] Objective To observe curative effect of laparoscopic minimally invasive procedure in treatment of children with congenital choledochal cyst. Methods 50 children with congenital choledochal cyst who were admitted to Nanhai Maternity and Child Healthcare Hospital of Foshan Guangdong and Guangzhou Women and Childrens Medical Center form January 2015 to January 2017 were selected as research objects. They were divided into the observation group and the control group according to random allocation， with 25 in each. The control group was given traditional operation for treatment while the observation group was treated by laparoscopic minimally invasive procedure. Clinical curative effects of children in two groups were compared. Results Mean blood loss， exhaust time， hospitalization stay， complication rate and recurrent rate of children in the observation group were all lower than those of the control group. Differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic minimally invasive procedure in treatment of children with congenital choledochal cyst has a good clinical curative effect， low complication rate， recurrent rate and good prognosis， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Laparoscopic minimally invasive procedure； Congenital choledochal cyst； Children

先天性膽總管囊腫又被稱為膽總管擴(kuò)張癥，目前醫(yī)學(xué)界對其病因尚不明確，大多為先天性發(fā)育畸形，可能與先天性因素膽管壁薄弱、膽總管遠(yuǎn)端梗阻有關(guān)，導(dǎo)致管內(nèi)的壓力上升，從而引起擴(kuò)張[1]。高發(fā)期大多為兒童和成年期，臨床癥狀主要表現(xiàn)為間歇性上腹痛、右上腹腫塊和黃疸，同時(shí)存在惡心、嘔吐、厭食等表現(xiàn)。對于臨床癥狀不明顯的患者，則需要通過腹部B超（B-scan ultrasonography）、CT（computed tomography，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描）、膽道造影等進(jìn)行判斷，一旦發(fā)現(xiàn)，要立刻進(jìn)行手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)臨床中大多采用開腹手術(shù)的方式，但是患兒的身體發(fā)育還不成熟，如果采用開腹手術(shù)，會(huì)嚴(yán)重影響到患兒的健康發(fā)育[3]。因此，本研究采用腹腔鏡膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)進(jìn)行治療，取得了良好的效果。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省佛山市南海婦幼保健院和廣州市婦女兒童醫(yī)療中心2015年1月～2017年1月收治的50例先天性膽總管囊腫患兒作為研究對象，納入排除標(biāo)準(zhǔn)：符合先天性膽總管囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡3個(gè)月～12歲；所有患兒家屬均對研究情況知情，簽署知情同意書；排除脫離研究患兒；排除手術(shù)禁忌證患兒。以隨機(jī)分配為原則，分為觀察組和對照組各25例。觀察組中男11例，女14例，年齡3個(gè)月～11歲，平均年齡（5.0±2.9）歲；對照組中男10例，女15例，年齡4個(gè)月～12歲，平均年齡（4.6±2.7）歲。研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

兩組患兒在性別、年齡等基本資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具備一定的可比性。

1.2 方法

所有患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行治療，觀察組采用腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，具體方法如下：對患兒實(shí)施全麻，在臍部、左上腹、右上腹置入3個(gè)5mm 套針，建立氣腹，氣壓控制在6～12mm Hg。了解患兒肝臟、膽囊、囊腫以及周圍組織的具體情況。通過抓鉗將膽囊底從右肋緣下切口提出，充分游離后，切除膽囊和膽囊管，切除膽總管，對遠(yuǎn)端殘端進(jìn)行結(jié)扎。在腹腔鏡輔助下，向頭側(cè)牽拉橫結(jié)腸，明確屈氏韌帶的位置，去除臍部套針，在距離屈氏韌帶10cm處取空腸18.5cm，用5-0可吸收線進(jìn)行Roux-Y縫合，將腸管送回腹腔。結(jié)腸后將空腸上提，采用5-0可吸收線保證其與肝管端側(cè)溫和。徹底沖洗腹腔，留置引流管，確保腹腔無出血情況后，取出套針，縫合切口。

術(shù)后，給予兩組患者抗感染、保肝、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者臨床指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、出血量、排氣時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間）、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料對比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對比采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床指標(biāo)比較

觀察組患兒平均出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均低于對照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。兩組患兒手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒復(fù)發(fā)率比較

對兩組患兒進(jìn)行6個(gè)月隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒復(fù)發(fā)率低于對照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表3。

3 討論

先天性膽總管囊腫是小兒外科常見的膽道系統(tǒng)疾病，有研究顯示，亞洲人種的發(fā)病率較高，女性比男性高，約為（3～4）∶1[4]?；純阂坏┐_定為先天性膽總管囊腫，要及時(shí)安排手術(shù)，把握最佳治療時(shí)間。目前腹腔鏡下切除術(shù)已經(jīng)得到了廣泛的運(yùn)用，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢[5]。腹腔鏡手術(shù)操作準(zhǔn)確性高，出血量少，操作熟練可以有效減少手術(shù)時(shí)間，但對操作人員的要求較高，需要多人員密切配合，這也一定程度上限制了該手術(shù)方式的發(fā)展[6]。

在采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療時(shí)，要注意以下幾方面事項(xiàng)：第一，膽囊動(dòng)脈的結(jié)扎與門靜脈的保護(hù)[7]。臨床醫(yī)師在腹腔鏡的輔助下，能夠?qū)颊吣懙乐車募?xì)小血管進(jìn)行詳細(xì)的了解。在分離膽囊動(dòng)脈時(shí)，要保證先離斷，之后再進(jìn)行結(jié)扎，電凝止血時(shí)要無滲出液，保證止血的有效性[8]；對膽總管進(jìn)行游離時(shí)，要時(shí)刻關(guān)注左后方的門靜脈，避免對門靜脈造成損傷，關(guān)鍵在于在清晰視野下對膽總管進(jìn)行游離[9]。因此，操作人員應(yīng)當(dāng)具備良好的解剖知識(shí)，手術(shù)過程中，先切開膽總管，吸盡膽汁，如果發(fā)現(xiàn)患者有結(jié)石，則應(yīng)先將結(jié)石取出再進(jìn)行手術(shù)。在游離膽總管時(shí)候，要遵循先下后上的順序[10]。對肝門部膽總管離斷時(shí)，可以用剪刀剪斷，使其呈喇叭口狀，便于后續(xù)操作。如果手術(shù)損傷到患者門靜脈，則應(yīng)當(dāng)采取中轉(zhuǎn)開腹的方式[11]；第二，肝管空腸吻合。該環(huán)節(jié)在手術(shù)過程中是最難點(diǎn)，吻合的準(zhǔn)確性直接決定了手術(shù)的療效。為了降低吻合口漏或愈合不良的發(fā)生率，在進(jìn)行肝管離斷時(shí)，最好在左、右肝管分叉以下，電子離斷時(shí)保證邊端的平整，徹底清除焦痂，保證斷緣血運(yùn)的正常，促進(jìn)吻合口的愈合[12]。剪開空腸系膜對側(cè)腸壁的口徑要和離斷肝管的口徑統(tǒng)一，通過吸收線由后壁從右向左進(jìn)行縫合，前壁進(jìn)行間斷縫合，針距應(yīng)為0.3cm，吻合口徑≥1.0cm[13]。

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥主要有出血、膽瘺、呼吸道感染、腸袢梗阻等[14]。對于出血，無論何種情況下，都要保證止血的徹底，可以適當(dāng)采用超聲刀，其具有安全性高的特點(diǎn)，在對膽囊三角區(qū)進(jìn)行凝血時(shí)較為徹底，出血量少，尤其是對于膽囊床部位有肝組織損傷或變異的門脈分支出血時(shí)，超聲刀具有良好的療效。膽瘺的發(fā)病原因一般為腹腔內(nèi)感染、營養(yǎng)不良等，因此，在治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)通過加強(qiáng)患兒的營養(yǎng)、保證營養(yǎng)平衡、維持引流通暢等措施進(jìn)行治愈[15]。

本次研究中，對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行治療，觀察組采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果顯示，觀察組患兒平均出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均低于對照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。綜上所述，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療小兒先天性膽總管囊腫具有良好的臨床療效，并發(fā)癥發(fā)生率低、復(fù)發(fā)率低，預(yù)后良好，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張茜，曹國慶，湯紹濤，等.DaVinic機(jī)器人腹腔鏡治療小兒先天性膽總管囊腫[J].臨床小兒外科雜志，2016，15（2）：137-139.

[2] 鄭海水，周育成，牟一平，等.開腹與腹腔鏡手術(shù)治療成人先天性膽總管囊腫的療效比較[J].中華消化外科雜志，2015，14（4）：288-293.

[3] 茹東躍，朱安東，陳德興，等.完全腹腔鏡Roux-en-Y吻合術(shù)治療先天性膽總管囊腫[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（9）：825-827.

[4] 楊振雄，楊浩雷，劉云明，等.先天性膽總管囊腫切除及肝管空腸吻合腹腔鏡手術(shù)的臨床結(jié)果分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（34）：82-83.

[5] 李梅.腹腔鏡下治療先天性膽總管囊腫的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國臨床護(hù)理，2012，4（3）：237-239.

[6] 高群，潘祝彬，黃河，等.腹腔鏡手術(shù)治療先天性膽總管囊腫的改進(jìn)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（2）：104-106.

[7] 段小輝，蔣波，毛先海，等.完全腹腔鏡在先天性膽總管囊腫手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國普通外科雜志，2013，22（8）：1057-1060.

[8] 卞紅強(qiáng)，段栩飛，楊俊，等.小兒腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)45例[J].臨床小兒外科雜志，2013，12（1）：25-27.

[9] 陶運(yùn)麗，趙桂，陳宸，等.腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（9）：685，688.

[10] 侯文英，李龍，明安曉，等.經(jīng)臍單一切口腹腔鏡先天性膽總管囊腫切除肝管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)技巧[J].中華小兒外科雜志，2013，34（7）：497-500.

[11] 侯文英，劉垚，張艷霞，等.雙半圓單層連續(xù)縫合法在腹腔鏡膽腸吻合術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（11）：1036-1038.

[12] 李剛，徐智，王立新，等.成人先天性膽總管囊腫的二次手術(shù)分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（8）：728-732.

[13] 高銀，方主亭，顏志平，等.經(jīng)皮球囊擴(kuò)張治療先天性膽總管囊腫術(shù)后門脈海綿樣變的療效分析[J].介入放射學(xué)雜志，2014，23（10）：857-860.

[14] 李英鋒，蔣寒.膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療先天性膽總管囊腫的療效分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2016，11（5）：781-782.

[15] 馮曉川.改良攀式吻合治療先天性膽總管囊腫的臨床效果[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（9）：78-80.

（收稿日期：2017-02-24）