黃光葵

【摘要】 目的：探討改良式膝胸臥位相較于傳統(tǒng)膝胸臥位對婦科腹腔鏡患者術(shù)后肩部疼痛的影響效果。方法：選取2015年10月-2016年10月在筆者所在醫(yī)院因婦科疾病進行腹腔鏡手術(shù)治療的患者200例作為研究對象，按進行手術(shù)的順序，前100例作為對照組，后100例作為觀察組，兩組患者在手術(shù)結(jié)束即停用麻醉藥，患者自然蘇醒，所有患者術(shù)后均不鎮(zhèn)痛。兩組患者在手術(shù)結(jié)束后均進行常規(guī)治療和常規(guī)護理，對照組采用傳統(tǒng)膝胸臥位進行干預(yù)，觀察組采用改良式膝胸臥位進行干預(yù)，兩組患者均采用疼痛視覺模擬量表法對其疼痛情況進行比較，同時觀察兩組患者的生命體征變化。結(jié)果：干預(yù)前兩組患者疼痛得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組患者疼痛情況均有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組每次干預(yù)后疼痛得分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者在3次實施膝胸臥位過程中心率、呼吸、血壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：改良式膝胸臥位相較于傳統(tǒng)膝胸臥位對于腹腔鏡患者術(shù)后肩部疼痛的緩解效果更好，且不會影響患者的生命體征，值得在臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 改良式膝胸臥位； 腹腔鏡； 肩部疼痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.16.057 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）16-0103-02

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。但是隨著臨床婦科腹腔鏡手術(shù)被應(yīng)用得越來越多，術(shù)后肩痛這一常見并發(fā)癥也被廣泛關(guān)注。臨床上應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療的患者中有相當多的患者主訴術(shù)后肩部疼痛，成為腹腔鏡手術(shù)后患者主要的不適[1]。其發(fā)生率高達35%～80%[2]。對于腹腔鏡手術(shù)后肩部疼痛的普遍認識是：肩部疼痛是因為在進行腹腔鏡手術(shù)的過程中，患者氣腹壓力過高及CO2氣體殘留在腹腔內(nèi)刺激到膈神經(jīng)的終末細支而導(dǎo)致疼痛[3]。目前，臨床上對于腹腔鏡術(shù)后引發(fā)的肩部疼痛通常是采用鎮(zhèn)痛藥物來緩解疼痛。但有文獻提出，患者在發(fā)生肩痛后可采取膝胸臥位，通過讓CO2聚集至盆腔，來減少其對膈神經(jīng)的刺激，以此來減輕疼痛[4]。本研究重點探討膝胸臥位對婦科腹腔鏡患者肩痛的緩解作用，以期為解決此類問題提供新的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月-2016年10在筆者所在醫(yī)院因婦科疾病進行腹腔鏡手術(shù)治療的患者200例作為研究對象，按進行手術(shù)的順序，前100例作為對照組，后100例作為觀察組。對照組年齡21～48歲，平均（35.5±8.3）歲，其中包括宮外孕手術(shù)46例，卵巢畸胎瘤剝除術(shù)38例，腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)10例，一側(cè)附件切除4例，不孕癥盆腔粘連松解+宮腔鏡通液2例。觀察組年齡22～48歲，平均（36.5±6.5）歲，其中包括宮外孕手術(shù)44例，卵巢畸胎瘤剝除術(shù)36例，腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)12例，一側(cè)附件切除4例，不孕癥盆腔粘連松解+宮腔鏡通液4例。排除以下類型患者：術(shù)前有肌肉、神經(jīng)或骨骼疼痛的病史；有認知障礙或精神疾??；嚴重心、肺功能不全患者；高血壓患者；手術(shù)后出現(xiàn)頭暈或生命體征不穩(wěn)定患者；術(shù)后有各種引流管等導(dǎo)致不適宜進行膝胸臥位的患者；其他嚴重疾病患者。所以患者均知情同意本次研究，并簽署知情同意書。兩組患者年齡、疾病類型等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在手術(shù)結(jié)束即停用麻醉藥，患者自然蘇醒，所有患者術(shù)后均不鎮(zhèn)痛。兩組患者在手術(shù)結(jié)束后均進行常規(guī)治療和常規(guī)護理。在手術(shù)后24 h，待患者生命體征平穩(wěn)時，指導(dǎo)對照組采用傳統(tǒng)膝胸臥位，即患者跪姿，兩小腿平放床上，大腿與床面垂直，兩腿稍分開，胸及膝部緊貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂屈放于頭的兩側(cè)，頭部墊軟枕，根據(jù)患者耐受情況，持續(xù)5～15 min[5]。實施時間分別為術(shù)后第1天上午、下午，次日上午。觀察組采用改良式膝胸臥位，即讓患者排空膀胱，松懈腰帶，患者實行膝胸臥位時，由護理人員協(xié)助患者利用本院自制的膝胸臥位墊枕進行膝胸臥位，予跪姿時同骨盆高度的支撐架，腹部處予凹枕設(shè)計，避免壓迫傷口，上身俯臥予斜面墊枕支撐，頭部墊軟枕。該墊枕能抬高患者臀部使患者腹部俯臥上達成類似膝胸臥位的體位，并增加患者舒適度。根據(jù)患者對此姿勢的不同耐受情況，持續(xù)15～30 min。實施時間為術(shù)后第1天的上午（約為術(shù)后24 h）、下午，第2天上午。姿勢保持期間，護理人員在旁守護，隨時關(guān)注患者的生命體征變化情況，每次實施前后分別評估并記錄患者的疼痛強度。

1.3 觀察指標

兩組患者均采用疼痛視覺模擬量表法對其疼痛情況進行比較，方法是使用一條長度約為10 cm的游動標尺，標尺標有10個刻度，從左到右分別標為0～10分，0分代表無痛，10分則代表疼痛劇烈，難以忍受[6]。臨床使用標尺對患者疼痛進行比較時讓患者自行在直尺上標出最能代表自已疼痛程度的位置，醫(yī)護人員則根據(jù)患者在標尺上標出的位置對其疼痛程度進行評分。同時觀察兩組患者的生命體征變化，以分析兩種膝胸臥位對患者的生命體征是否有影響，具體的觀察項目為心率、呼吸、血壓等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本次研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者疼痛得分比較

兩組患者在干預(yù)前（術(shù)后24 h）疼痛得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），在干預(yù)后兩組患者疼痛情況均有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 觀察組3次干預(yù)前后疼痛得分比較

觀察組3次干預(yù)，每次干預(yù)后疼痛得分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者在3次實施膝胸臥位過程中生命體征比較

兩組患者在3次實施膝胸臥位過程中心率、呼吸、血壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

目前一般認為腹腔鏡術(shù)后的肩部疼痛是一種牽涉性疼痛，是由膈神經(jīng)受到刺激引起肩部反射性的疼痛。其主要原因是腹腔鏡手術(shù)需建立氣腹，術(shù)后在腹腔內(nèi)會殘留少量CO2。CO2對膈神經(jīng)產(chǎn)生刺激就會造成腹腔鏡術(shù)后肩痛。腹腔鏡手術(shù)患者肩部疼痛的高發(fā)期一般為術(shù)后的24～48 h[7]。

膝胸臥位是一種婦科腹腔鏡手術(shù)后的非藥物鎮(zhèn)痛方法、此種體位可通過使CO2聚集至盆腔，來減少其對肋間神經(jīng)及膈神經(jīng)的刺激，以此來減輕疼痛[8]。膝胸臥位要求兩小腿平放床上，大腿與床面垂直，胸及膝部緊貼床面，腹部懸空，臀部抬起，正常人完成以上動作已不易，更何況要求手術(shù)后的患者去做，故手術(shù)前的解釋和練習及實施時的指導(dǎo)是必須的。另外胸及膝部緊貼床面，大腿與床面垂直，著力點小，穩(wěn)定性差，需要一定的體力支撐，而術(shù)后患者體質(zhì)虛弱，體力下降，容易在行膝胸臥位時發(fā)生暈厥或跌倒現(xiàn)象，所以每次膝胸臥位均要求有人守護，并注意患者的主訴，出現(xiàn)不適應(yīng)立即停止。每次實施的時間不宜過長，以患者的耐受為度。

筆者認為，如果髖下墊枕的高度為大腿長度，患者屈膝并緊貼，膝關(guān)節(jié)就接近90°角，患者俯臥于上，髖關(guān)節(jié)頂著髖下墊枕上部的斜坡并緊貼，基本做到臀部抬起，大腿與床面垂直。由于膝胸臥位要求胸貼床面，脊柱發(fā)生彎曲需患者出更多的力來支撐才能保持身體的穩(wěn)定，如果髖下墊枕的胸端有15 cm左右的高度，患者的胸部和上肢與大腿不在同一平面，可減輕對脊柱壓力[9-10]。臨床觀察膝胸臥位，由于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)沒有物體支撐，患者難以支持，易出現(xiàn)疲勞感。筆者通過查閱相關(guān)文獻和臨床試驗，設(shè)計改良膝胸臥位的髖下墊枕，妥善解決了膝胸臥位本身的穩(wěn)定性問題，增加了患者的耐受性，提高了治療效果。

本次研究顯示，兩組患者干預(yù)前（術(shù)后24 h）疼痛得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），在干預(yù)后兩組患者疼痛情況均有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組3次干預(yù)，每次干預(yù)后疼痛得分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明改良式膝胸臥位對肩部疼痛的即時緩解效果較好。兩組患者在3次實施膝胸臥位過程中心率、呼吸、血壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明改良式膝胸臥位是安全可靠的。

綜上所述，改良式膝胸臥位相較于傳統(tǒng)膝胸臥位對于腹腔鏡患者術(shù)后肩部疼痛的緩解效果更好，且不會影響患者的生命體征，值得在臨床推廣。

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