區(qū)淑華，李 媛，石梅彬，楊 潔，程家喜

(南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院，廣東 中山 528415)

微信群聯(lián)合系統(tǒng)化干預對慢性乙型肝炎患者抗病毒治療依從性的影響

區(qū)淑華，李 媛，石梅彬，楊 潔，程家喜

(南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院，廣東 中山 528415)

目的 探討微信群聯(lián)合系統(tǒng)化干預對慢性乙型肝炎患者抗病毒治療依從性的影響。方法 調(diào)查某院2012年5月—2014年6月門診或住院患者中使用恩替卡韋抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者的治療依從性。按隨機數(shù)字表將研究對象隨機分為試驗組及對照組。試驗組通過建立微信群并聯(lián)合系統(tǒng)化干預，對照組則予常規(guī)臨床知識宣教和護理干預，比較兩組患者治療依從性。結果 共隨訪160例患者，試驗組及對照組各80例。治療4～24個月，試驗組患者抗病毒治療依從性均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。但隨著隨訪時間的延長，試驗組與對照組患者治療依從性第24個月均低于第12個月，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)?；颊咧委熞缽男圆钤蛑饕校喝狈σ倚透窝准膊∠嚓P知識、缺乏用藥指導和監(jiān)督、費用高、療程長及自覺病情好轉(zhuǎn)。對照組缺乏乙型肝炎疾病知識及缺乏用藥指導和監(jiān)督兩方面概率高于試驗組，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。治療48周后試驗組與對照組患者血清ALT、AST、HBeAg、HBV DNA均低于治療前(均P<0.001)。結論 微信群聯(lián)合系統(tǒng)化干預模式有助于提高慢性乙型肝炎患者抗病毒治療依從性，值得推廣。

慢性乙型肝炎; 干預； 微信群; 系統(tǒng)化; 治療; 依從性

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)全球流行。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球約20億例曾感染HBV，其中2.4億例為慢性HBV感染者[1]，每年約有65萬例死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌(HCC)[2]。2006年全國乙型肝炎血清流行病學調(diào)查表明，我國1～59歲人群乙型肝炎表面抗原(HBsAg)攜帶率為7.18%[3-4]。據(jù)此推算，我國現(xiàn)有慢性HBV感染者約9 300萬例，其中慢性乙型肝炎患者約2 000萬例[5]。每年30萬例死于與HBV感染相關的肝病，HBV嚴重威脅人的身體健康。慢性乙型肝炎是集軀體、心理和社會因素“三維一體”的典型心身疾病，長期的負性心理狀態(tài)可引起神經(jīng)體液系統(tǒng)紊亂，機體免疫功能進一步下降，不利于機體對HBV的清除，病情加重又可產(chǎn)生多種不良情緒，形成惡性循環(huán)，導致疾病反復發(fā)作。對慢性乙型肝炎患者進行健康教育，提高全民的健康水平，對于降低醫(yī)療費用及減少衛(wèi)生開支有著重要意義?？笻BV治療是治療慢性乙型肝炎最有效的手段，只要有適應證，且條件允許，就應進行規(guī)范的抗病毒治療，但抗病毒治療療程長、費用高，且服藥過程中可能出現(xiàn)病毒變異、病情反復等因素，致患者治療依從性差，出現(xiàn)不規(guī)則用藥、隨意自行停藥，導致病毒反跳、病情復發(fā)，甚至病情惡化出現(xiàn)肝衰竭導致死亡等。隨著互聯(lián)網(wǎng)及智能手機普及，患者群體普遍使用通訊設備與人機交互。我科于2012年5月—2014年6月期間納入160例慢性乙型肝炎患者，采用建立微信群聯(lián)合系統(tǒng)化干預，即加強健康教育、加強溝通以及建立完善的隨訪系統(tǒng)，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 某院2012年5月—2014年6月門診或住院患者中使用恩替卡韋抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者。納入標準：依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》有抗病毒治療適應證的患者[6]，一般適應證包括：(1)HBeAg陽性者，HBV DNA≥105log copies/L；HBeAg陰性者，HBV DNA≥104log copies/L；(2)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)≥2×ULN；如用干擾素治療，需ALT≤10×ULN，血清總膽紅素應<2×ULN；(3)ALT<2×ULN，但肝組織學顯示Knodell HAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。排除標準：合并其他肝炎病毒感染及合并人類免疫缺陷病毒感染，膽汁性、酒精性、自身免疫性及代謝性肝病，可疑肝毒性藥物用藥史，肝臟腫瘤或接受肝移植患者，合并腎臟基礎疾病或抗凝治療的患者。按隨機數(shù)字表將研究對象隨機分為試驗組及對照組。

1.2 研究方法 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，簽署抗病毒治療同意書后隨機分為試驗組及對照組，兩組均給予恩替卡韋抗病毒治療，并觀察治療后的ALT、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、HBeAg、HBV DNA變化，同時試驗組建立微信群并聯(lián)合系統(tǒng)化干預，參加微信群組患者進行群內(nèi)名字標注，以識別每例患者，并進行心理護理、行為干預、認知干預。對照組則僅進行系統(tǒng)化干預，加強健康教育、加強溝通以及建立完善的隨訪系統(tǒng)。每兩個月對兩組患者進行一次調(diào)查隨訪。兩組隨訪進行治療依從性問卷調(diào)查(患者年齡、性別、經(jīng)濟狀況與醫(yī)護的溝通情況，還包括：是否遵醫(yī)囑按時用藥，如有漏服，大約每月漏服幾次及原因；是否擅自加用藥物、加用何種藥物及原因；是否擅自停藥及原因；是否戒煙戒酒、保持樂觀平穩(wěn)的情緒；是否注意飲食合理營養(yǎng)、規(guī)律作息、避免勞累，是否堅持定期復查等遵醫(yī)囑行為)，從而了解其依從性是否存在差異。

1.3 判定標準 完全依從：(1)能規(guī)范遵守醫(yī)囑，按時全療程服藥1年以上(漏服、錯服藥物每月3次以下)；(2)定期復查肝功能、HBV DNA，監(jiān)測病毒變異；(3)出現(xiàn)病毒變異后在醫(yī)生指導下及時加用或換用其他抗病毒藥物。不依從：(1)不能按時、全療程服藥，自主停藥或換用其他抗病毒藥物(漏服、錯服藥物每月3次以上，自主停藥15 d以上)；(2)不能按醫(yī)囑定期復查肝功能、HBV DNA、乙型肝炎病毒標志物，監(jiān)測病毒變異；(3)出現(xiàn)療效不佳時不能在醫(yī)生指導下及時加用或換用其他抗病毒藥物。

2 結果

2.1 一般情況 2012年5月—2014年6月共有227例使用恩替卡韋抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者，依據(jù)納入標準納入160例，其中男性 84 例，女性76 例；年齡 33～88 歲，平均(53.3±11.98)歲。試驗組及對照組各80例。兩組患者在年齡、性別、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、文化程度、HBeAg陽性率、HBV DNA水平、費用情況等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，資料具有可比性，見表1。

表1 試驗組與對照組患者一般情況比較

2.2 兩組患者抗病毒治療依從性比較 治療4～24個月，試驗組患者抗病毒治療依從性均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。但隨著隨訪時間的延長，試驗組與對照組患者治療依從性第24個月均低于第12個月，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2值為8.763、10.00，均P<0.05)。見表2。

表2 不同隨訪時間試驗組與對照組患者治療依從率比較(%)

隨訪時間(個月)試驗組(n=80)對照組(n=80)χ2P296.2585.002.440.11490.0078.753.840.04687.5075.004.100.03882.5070.003.450.051078.7565.003.740.041275.0061.253.480.051471.2556.253.890.041667.5052.503.350.051862.5047.503.570.042058.7543.753.600.042256.2541.254.230.032452.5036.254.280.03

2.3 兩組患者抗病毒治療依從性差原因 患者治療依從性差原因主要有：缺乏乙型肝炎疾病相關知識、缺乏用藥指導和監(jiān)督、費用高、療程長及自覺病情好轉(zhuǎn)。對照組缺乏乙型肝炎疾病相關知識及缺乏用藥指導和監(jiān)督兩方面概率高于試驗組，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

2.4 治療48周后兩組患者血清ALT、AST、HBeAg、HBV DNA變化 治療48周后試驗組與對照組患者血清ALT、AST、HBeAg、HBV DNA均低于治療前(均P<0.001)，HBsAg 治療前后水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 試驗組與對照組患者用藥不依從原因比較

表4 兩組患者治療48周后血清ALT、AST、HBeAg、HBV DNA的水平變化

2.5 不良反應比較 兩組患者均可耐受治療，無嚴重不良反應，試驗組有2例患者出現(xiàn)腹瀉，1例頭暈，1例嗜睡，不良反應發(fā)生率為5.00%；對照組有4例患者出現(xiàn)輕度脫發(fā)，3例失眠，不良反應發(fā)生率為8.75%。兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2= 0.879，P>0.05)。

3 討論

目前使用抗病毒藥物是治療慢性乙型肝炎的最有效手段[7-8]，但常用的核苷(酸)類抗病毒藥如拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋等，由于其療程長、藥費高，且服藥過程中可能出現(xiàn)病毒變異、病情反復等問題，易造成患者依從性差。依從性是指一個人的行為與醫(yī)療指導的一致程度，這類行為包括遵醫(yī)囑用藥、定期復診和檢查及改變不良生活習慣，如飲食習慣、飲酒、吸煙等[9]。有研究[10]表明患者治療的依從性與蛋白酶抑制劑抗病毒的療效有關，治療依從性(按時服藥率)為95%以上的患者治療失敗率為22%，依從性為80%～94%的患者治療失敗率為61%，依從性低于80%的患者治療失敗率達80%。Sethi等[11-12]的研究結果顯示，接受抗病毒治療的患者，治療依從性與病毒耐藥有關，按時服藥率在70%～89%的患者病毒耐藥突變的風險最高。我國“乙型肝炎患者抗病毒治療依從性調(diào)查”結果顯示，80%的乙型肝炎患者對抗病毒治療的長期性缺乏正確認識，56%的患者認為長期的抗病毒治療帶來經(jīng)濟壓力，僅有3l%的患者認為經(jīng)濟上可承受兩年以上的治療。

隨著醫(yī)學觀由生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會模式轉(zhuǎn)變的過程中，健康的內(nèi)涵也在發(fā)生改變，醫(yī)院不僅有治療患者的職責，還有引導人們及早建立“預防勝于治療”的觀念，養(yǎng)成良好的生活習慣，以維護身心健康，減少患病機會；對慢性乙型肝炎患者進行健康教育具有提高患者治療依從性、減輕患者心理負擔的作用。慢性乙型肝炎的治療應注重患者健康相關生活行為及營養(yǎng)狀況，在改善臨床癥狀的同時，提高患者的生存質(zhì)量[13-14]。

依從性就是一種行為方式，必定受患者的認知、主觀意識等影響，患者對疾病的認知態(tài)度直接影響其依從性高低[15]。同時，依從性與患者學歷、經(jīng)濟收入、對疾病認知程度、用藥監(jiān)督等密切相關；此外，藥物不良反應對依從性也有一定影響。文獻[16]報道電話隨訪可提高患者依從性和滿意度，減少再入院次數(shù)，該研究隨訪6～24個月，對98例患者進行治療依從性干預，完全依從率達53.1%，不完全依從率達46.9%。國內(nèi)有學者通過Excel表格聯(lián)合手機短信隨訪觀察阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎患者的依從性，研究發(fā)現(xiàn)Excel表格聯(lián)合手機短信隨訪，可有效提高患者治療依從性，有利于健康教育及醫(yī)患溝通[17]。

本研究中，兩組患者經(jīng)過恩替卡韋抗病毒治療，療效滿意，不良反應少，患者可耐受，與相關文獻[18-20]報道一致。試驗組患者隨訪期間內(nèi)抗病毒治療依從性高于對照組，表明通過建立微信群并聯(lián)合系統(tǒng)化干預有助于提高慢性乙型肝炎患者的抗病毒治療依從性。試驗組通過建立微信群聯(lián)合系統(tǒng)強化干預，使患者充分了解乙型肝炎相關疾病知識，及時進行溝通，規(guī)范用藥，依從性表現(xiàn)較好。通過手機互聯(lián)網(wǎng)平臺，將患者姓名、性別、年齡、電話、診斷、用藥情況等數(shù)據(jù)輸入，通過微信群與患者建立通訊，醫(yī)患之間“面對面”交流，非常方便、高效的對患者進行隨訪指導。對依從性差者，還可以提供一對一干預措施。微信群聯(lián)合系統(tǒng)化干預模式能加強患者之間和醫(yī)患之間的互動，增進信任，有利于患者克服對疾病的恐懼和抑郁狀態(tài)，以便醫(yī)生動態(tài)掌握患者的疾病進展，動態(tài)調(diào)整治療方案，從而提高患者治療依從性。

本研究表明治療依從性主要與患者自覺病情好轉(zhuǎn)、費用高、療程長等密切相關，并與對乙型肝炎疾病的認知度有關。在采用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)平臺加系統(tǒng)化干預措施的基礎上，逐步合理的降低治療費用，并同時提高人們對疾病的認知、建立良好的醫(yī)患關系，最終使患者受益。本研究通過恩替卡韋抗病毒治療，采取微信群聯(lián)合系統(tǒng)化干預模式，療效滿意，提高了患者治療依從性，值得推廣。但本研究收集病例數(shù)有限，隨訪時間尚短，仍需進一步研究。

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(本文編輯：陳玉華)

Effect of WeChat platform combined with systemic intervention on adherence to antiviral therapy among patients with chronic hepatitis B

(OU Shu-hua)，(LI Yuan)，(SHI Mei-bin)，(YANG Jie)，(CHENG Jia-xi)

(Xiaolan Hospital, Southern Medical University, Zhongshan 528415, China)

2016-09-20

中山市醫(yī)學科研項目(2014A020267)

區(qū)淑華(1982-)，女(漢族)，廣東省中山市人，主治醫(yī)師，主要從事肝炎的基礎與臨床研究。

石梅彬 E-mail:shimeibin2016@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.06.018

R512.6+2

B

1671-9638(2017)06-0564-04