張顯芝,孫偉民

大面積肺栓塞的早期診斷有助于成功溶栓

張顯芝,孫偉民

目的 探討大面積肺栓塞溶栓治療的時機和方法。方法 對收治的大面積肺栓塞1例的臨床資料進行回顧性分析。結果 本例因突發(fā)氣短1 d，暈厥1次入院。在當?shù)蒯t(yī)院按冠狀動脈粥樣硬化性心臟病予相關治療，癥狀未見好轉，后追問病史得知，10 d前有下肢疼痛病史，結合心電圖、彩色多普勒超聲、CT動脈造影、D-二聚體等檢查確診為急性大面積肺栓塞并下肢深靜脈血栓形成，予溶栓治療后病情好轉出院。出院2周后偶有氣短、胸悶，未出現(xiàn)暈厥等癥狀，可進行一般日常活動。結論 早期識別和積極的溶栓治療是大面積肺栓塞成功救治的關鍵。

肺栓塞；機械溶栓；誤診；冠心病

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征的疾病[1]，因癥狀多樣，醫(yī)技檢查不典型，易誤診、漏診[2]，病死率高。我院近期收治急性大面積肺栓塞1例，現(xiàn)分析報告如下。

1 病例資料

男，75歲。因突發(fā)氣短1 d，暈厥1次入院。1 d前無明顯誘因突然出現(xiàn)胸悶、氣短，以心前區(qū)為著，無肩胛部放射性疼痛，伴乏力，不能活動，無心悸、胸痛，無頭暈、黑矇、暈厥，無大汗、耳鳴，無咳嗽、咳痰，家屬及患者未在意。今晨上述癥狀加重，突發(fā)暈厥，意識喪失，呼之不應，約2 min后意識漸恢復，無惡心、嘔吐，無雙眼上翻，無四肢抽搐，無肢體活動障礙，無尿便失禁，就診當?shù)蒯t(yī)院，按冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)予對癥治療，胸悶、氣短、肢體乏力等癥狀未見緩解，遂就診我院急診，以氣短暈厥待查：肺栓塞？冠心病？收入院。有高血壓病史10年，血壓最高達180/120 mmHg，控制尚可。

查體：體溫36.6℃，脈搏98/min，呼吸33/min，血壓88/65 mmHg。推入病房，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音，余查體未見明顯陽性體征。立即予吸氧、心電監(jiān)護、脈搏氧飽和度(SaO2)監(jiān)測、建立靜脈通道、改善循環(huán)等對癥治療。反復詢問病史得知，10 d前感雙下肢疼痛，曾在當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院行針灸治療后緩解，結合病史，高度懷疑急性PTE。急行心電圖檢查示：竇性心律，心率93/min，V2～3導聯(lián)ST段抬高1 mv,V4～5導聯(lián)ST段壓低0.5 mv；SaO20.89。查血肌鈣蛋白I 0.32 ng/ml,肌紅蛋白191 ng/ml；B型鈉尿肽(BNP)222 pg/ml；D-二聚體1285 ng/ml；血白細胞10.39×109/L，中性粒細胞0.86。肺CT動脈造影(CTA)示：雙側肺動脈主干及葉級、段級及其遠端多發(fā)栓塞，雙肺肺氣腫，雙肺多發(fā)纖維條索影，冠狀動脈粥樣硬化表現(xiàn)(圖1)。床頭心臟彩色多普勒超聲檢查示：右房、右室擴大，肺動脈高壓(47 mmHg)，室間隔增厚，考慮高血壓所致；三尖瓣反流，左室射血分數(shù)65%。床頭雙下肢血管超聲示：左側腘靜脈、脛后靜脈血栓形成。診斷為急性PTE、下肢深靜脈血栓形成。

立即予阿替普酶50 mg于2 h內靜脈泵入，2 h后予肝素12500 U，以5.5 ml/h的速度泵入，同時監(jiān)測活化部分凝血活酶時間(APTT)以調整肝素靜脈泵入速度，治療過程中使APTT為基礎值的1.5～2.5倍。入院第2天口服華法林1.25 mg/d，并皮下注射低分子肝素4000 U、1/12 h，重疊5 d,同時監(jiān)測國際標準化比值(INR)，根據(jù)INR值逐漸調整華法林用量，最終以3.125 mg/d口服6～12個月，囑其于口服1周、2周、4周時復查INR，并輔以解痙、擴張冠狀動脈、營養(yǎng)心肌和改善循環(huán)等對癥治療。2周后復查肺CTA示：右肺上葉、右肺下葉及左肺下葉段級肺動脈多發(fā)栓塞，范圍較前縮小，右肺多發(fā)纖維瘢痕，右上肺靜脈瘤，冠狀動脈粥樣硬化表現(xiàn)(圖2)，患者癥狀緩解出院。出院后2周隨訪偶有氣短、胸悶，未出現(xiàn)暈厥等癥狀，可進行一般日?；顒印?/p>

圖1 急性大面積肺血栓患者入院時肺CT動脈造影示：雙側肺動脈主干及葉級、段級及其遠端多發(fā)栓塞

圖2 急性大面積肺血栓患者治療2周后肺CT動脈造影示：右肺上葉、右肺下葉及左肺下葉段級肺動脈多發(fā)栓塞，范圍較前縮小

2 討論

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)包括深靜脈血栓形成和PTE,為一種疾病的不同部位、不同階段的表現(xiàn)，其中急性PTE是VTE最嚴重的臨床表現(xiàn)，是死亡、住院等不良事件的主要原因。大面積PTE是指急性PTE伴持續(xù)低血壓(收縮壓<90 mmHg，持續(xù)15 min以上)，并排除心律失常、低血容量、敗血癥、左室功能不全、心動過緩等原因[3]；從解剖學角度大面積PTE是指超過2個肺葉的栓塞，病死率>15%，需及早識別并積極處理。目前國內外研究推薦一旦確診PTE，若在溶栓時間窗內，且無溶栓絕對禁忌證，應及時行溶栓治療[4-8]。若患者有溶栓治療的絕對禁忌證或溶栓失敗，可行導管碎栓術、抽吸術或外科取栓術。已確診的急性PTE、下肢深靜脈血栓形成的成年患者，如有抗凝治療禁忌證或活動性出血，可行下腔靜脈濾器植入術[3]。然而，PTE臨床表現(xiàn)多樣，有時可無癥狀[7]，需與急性冠脈綜合征、主動脈夾層等疾病相鑒別。

血液凝滯、內皮損傷和血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的三要素。VTE是一種多因素疾病，血栓形成是環(huán)境因素和自身因素相互作用的結果。本例為75歲男性，既往有高血壓病，易引起血管損傷，形成深靜脈血栓，且雙下肢血管超聲示左下肢靜脈血栓形成，推測急性PTE是由深靜脈血栓脫落引起。為預防血栓形成，醫(yī)務人員需提高對PTE的警覺性，做到早診斷、早治療，同時進行健康宣教，定期體檢，對于有糖尿病、高血壓、高血脂等基礎疾病的人群，可將下肢靜脈超聲檢查作為常規(guī)體檢項目；其次可進行藥物預防，包括阿司匹林、華法林、低分子肝素等，這些藥物可通過影響不同的凝血途徑來抑制血栓形成，從而降低栓塞風險；此外，適量活動如手術病人早期進行被動或主動下肢活動，對于有下肢靜脈曲張的患者穿齊膝彈力襪或有手術適應證時及時行取栓術，將PTE發(fā)生率降到最低。

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1002-3429(2017)06-0021-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.008

2017-03-09 修回時間：2017-04-10)