羅鵬

（深圳市第六人民醫(yī)院 骨一科，廣東 深圳 518052）

隨著工業(yè)和交通運輸業(yè)的迅速發(fā)展，足背損傷在臨床越來越常見。因該處皮下組織少，當清創(chuàng)后缺損面積較大時，單一皮瓣帶蒂移位修復無法完全覆蓋創(chuàng)面，且術后易出現(xiàn)靜脈回流障礙，臨床修復較為困難。腓動脈穿支皮瓣聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣在臨床上已被廣泛應用，尤其是帶蒂移位修復小腿下段及足踝部的皮膚軟組織缺損[1-4]。2014年1月-2016年6月，我們設計腓動脈穿支皮瓣聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復前足大面積皮膚軟組織缺損10例，取得滿意的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共10例，其中男7例，女3例；年齡20～63歲，平均（33.2±5.8）歲。創(chuàng)面位于左側7例，右側3例。致傷原因：碾軋傷6例，車禍傷4例。均為急診入院，創(chuàng)面位于足背7例，位于足跟3例，均有軟組織缺損，無合并骨折。其中Ⅰ期手術修復8例，2例因挫傷較嚴重，清創(chuàng)時皮膚軟組織血供難以明確界定，故急診僅進行清創(chuàng)縫合，待術后皮膚軟組織壞死界限清晰之后，Ⅱ期行皮瓣修復。皮膚軟組織缺損面積：12.0 cm×10.5 cm～23.5 cm×13.0 cm，皮瓣切取面積：12.5 cm×11.0 cm～24.0 cm×13.5 cm。

1.2 手術方法

術前準備：本組術前采用超聲多普勒測定腓動脈主干及穿支和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣穿支的位置及走向，并做好體表標記，術中根據(jù)皮瓣缺損的形狀和大小，按照腓腸神經(jīng)的走行和腓骨縱軸設計皮瓣。

創(chuàng)面準備：本組均在腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉下進行手術，患肢上止血帶，創(chuàng)面缺損均采用腓動脈穿支皮瓣聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復。常規(guī)消毒鋪巾后，受區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)傷嚴重和明顯壞死的組織，并用碘伏、雙氧水仔細清洗，碘伏紗布覆蓋創(chuàng)面，按樣布大小設計皮瓣。本組軟組織缺損面積：12.0 cm×10.5 cm～23.5 cm×13.0 cm。

皮瓣的設計及切?。河捎谛迯途嚯x較長，將皮瓣設計在靠近腓骨的部位，最大可將小腿上后側的大部分皮膚完全包括在內。先切開皮瓣的腓側，顯露術前已定位的腓動脈穿支。在腓骨的后下方顯露腓動靜脈全長，結扎其走向肌肉的分支，將腓動靜脈連同三個穿支向下分離，直至理想的位置，以旋轉時蒂部不緊為宜。切開皮瓣的脛側緣，從深筋膜的深面掀起，分離皮瓣，找到腓腸神經(jīng)，在其穿出肌肉的位置切斷，注意將腓腸神經(jīng)和小隱靜脈保留于皮瓣內。繼續(xù)向下游離，結扎皮瓣與深面肌肉的細小血管分支，至皮瓣完全切取。

皮瓣移植：將游離的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉移至受區(qū)，與受區(qū)簡單縫合幾針，以防皮瓣滑動。將腓腸神經(jīng)與足背皮神經(jīng)接合，逐層縫合皮瓣，于皮瓣下埋置橡皮片，以充分引流。旋轉腓動脈穿支皮瓣，并調整蒂部張力，防止呈銳角扭轉。供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合縮小創(chuàng)面，殘留創(chuàng)面取腹部中厚皮片移植。

1.3 術后處理

術后石膏托下方固定，皮瓣蒂部松松包扎防止受壓。留出窗口觀察皮瓣血運情況。常規(guī)抗凝、抗感染、抗痙攣治療。術后門診復診供、受區(qū)創(chuàng)面愈合情況及肢體功能恢復情況。

2 結果

10例皮瓣中9例順利成活，無腫脹、水皰形成，未見動脈、靜脈危象發(fā)生；1例皮瓣術后腫脹明顯，出現(xiàn)水皰，后遠端局部淺表壞死，面積約1.0 cm×1.5 cm，經(jīng)局部換藥后愈合，皮瓣成活。術后隨訪5～16個月，受區(qū)皮瓣外形、質地滿意，功能良好，無需Ⅱ期整形修復，可下地行走。供區(qū)愈合良好，未見明顯功能喪失。

3 討論

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的血供主要來自腓淺動脈，與腓腸神經(jīng)伴行，向下行至小腿下1/3形成血管網(wǎng)，或下行至踝部，在外踝后上方4.0～7.0 cm處，腓動脈穿支與腓淺動脈或動脈網(wǎng)形成廣泛吻合[5，6]。腓動脈穿支在腓骨頭下9.0 cm，15.0 cm，20.0 cm處，于小腿后外側肌間隔附近發(fā)出的第2，3，4穿支，是小腿外側皮膚的主要供血動脈，尤其以第2支最粗大。穿出小腿后外側肌間隔后，各皮動脈間互相吻合成網(wǎng)，并與脛前脛后動脈、腓淺動脈發(fā)出的皮支有吻合。

以腓動脈穿支為蒂的小腿后外側皮瓣目前仍然是臨床上推薦應用的主要皮瓣之一[7-9]。但其供血動脈網(wǎng)口徑細小，不能設計成較大的皮瓣，而且術后回流也存在問題。臨床應用時為了改善皮瓣血運，通常在蒂部攜帶較多的筋膜組織，但造成蒂部臃腫，旋轉困難。本研究設計采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣和腓動脈穿支皮瓣的供血系統(tǒng)，可切取的皮瓣面積比單一應用一種皮瓣大，可用于修復更大面積和肢體更遠端的組織缺損。而且腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管在外踝上有腓動脈的伴行靜脈回流，蒂部不需要攜帶過多的筋膜組織，不會造成旋轉的蒂部臃腫[10，11]。本組病例中，術后皮瓣無腫脹和瘀血的并發(fā)癥發(fā)生，回流良好，皮瓣全部成活，外形滿意，術后行走等功能正常，臨床療效滿意。

將腓動脈穿支皮瓣和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合應用修復足部軟組織缺損，其主要優(yōu)點是[12，13]：⑴皮瓣血管解剖變異少，血供充足、穩(wěn)定，可切取皮瓣面積大。⑵設計簡單，操作靈活，且切取時不用暴露過多的主干血管，能避免對深部組織損傷。⑶可制成帶感覺的皮瓣，部分恢復受區(qū)的感覺功能。⑷蒂部長度的選擇余地大，可向各個方向轉位，可覆蓋較遠的、大面積的皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，包括足尖和前足底。缺點是皮瓣應用時犧牲了腓腸神經(jīng)，供區(qū)皮膚會遺留感覺障礙，甚至形成痛性神經(jīng)瘤。另外，若皮瓣切取面積過大，供區(qū)可能無法直接拉攏縫合，需植皮修復。本組10例供區(qū)術后均有麻木和感覺缺失，沒有痛性神經(jīng)瘤形成，有3例因切取面積過大，供區(qū)采用了植皮修復。

圖1 術前

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復

應用本皮瓣修復創(chuàng)面缺損時，應注意以下幾點：⑴術前常規(guī)采用多普勒血流探測儀測定血管及穿支的位置、數(shù)目及走行，根據(jù)其設計皮瓣，提高手術的準確性[14]。⑵設計皮瓣時，皮瓣面積應比缺損創(chuàng)面擴大0.5～1.0 cm，避免術后皮瓣存在張力，縫合困難甚至導致皮瓣壞死。肥胖患者應擴大切取比例。⑶皮瓣切取時，若皮瓣包含脂肪較多，可適當對皮下組織進行修整，去除過多的脂肪組織，避免皮瓣臃腫，利于皮瓣成活。⑷皮瓣縫合時不易太緊，以免引流不暢或壓迫皮瓣蒂部，造成壞死。若術后出現(xiàn)蒂部張力較大或回流不暢，應及時拆除蒂部部分縫線。

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