周錫煒 王建禎(通訊作者) 馬 妍

1)安徽醫(yī)科大學(xué)武警總醫(yī)院臨床學(xué)院 北京 100039 2)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 北京 100053

·論著·

國內(nèi)煙霧病的文獻(xiàn)評價(jià)與現(xiàn)狀

周錫煒1)王建禎1)(通訊作者) 馬 妍2)

1)安徽醫(yī)科大學(xué)武警總醫(yī)院臨床學(xué)院 北京 100039 2)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 北京 100053

目的 探討國內(nèi)關(guān)于煙霧病的發(fā)展及治療手段，評價(jià)國內(nèi)關(guān)于煙霧病的流行病學(xué)特點(diǎn)及手術(shù)療效。方法 計(jì)算機(jī)檢索2016-04-25前在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的關(guān)于煙霧病的全文文獻(xiàn)，嚴(yán)格按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，應(yīng)用Noteexpress 3軟件管理文獻(xiàn)，Microsoft Excel軟件制定數(shù)據(jù)提取表，SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。結(jié)果 共納入文獻(xiàn)609篇，匯總煙霧病患者2 430例，男1 250例，女1 180例，男女比約為1：0.94。1 537例煙霧病患者臨床分型中，以缺血性表現(xiàn)為首發(fā)癥狀911例，占59.3%；以出血性表現(xiàn)為首發(fā)癥狀626例，占40.7%。臨床結(jié)果：外科治療有效率為90.6%，內(nèi)科為82.4%(χ2=14.362，P<0.05)。3種外科術(shù)式聯(lián)合、間接、直接血管重建術(shù)治療有效率分別為91.5%、89%、97.6%(χ2=4.290，P>0.05)。血管重建方面，聯(lián)合血管重建術(shù)為91.5%，間接血管重建術(shù)為64.8%(χ2=30.008，P<0.05)。結(jié)論 國內(nèi)男女發(fā)病率比為1：0.94，低于國際水平，發(fā)病以缺血表現(xiàn)為主。臨床結(jié)果：(1)外科療效優(yōu)于內(nèi)科；(2)三種外科術(shù)式之間療效差異不明顯。術(shù)后血管重建方面：聯(lián)合血管重建術(shù)明顯優(yōu)于間接血管重建術(shù)。

煙霧??；流行病學(xué)；臨床表現(xiàn)

煙霧病是一種病因尚未明確、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端和大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈近端進(jìn)行性狹窄和閉塞的腦血管病(大腦后動(dòng)脈有時(shí)累及)，通常伴腦底大量煙霧狀血管形成。早在1957年，日本學(xué)者描述其為“發(fā)育不全的雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈”[1]。由于煙霧病患者顱底異常血管網(wǎng)在血管造影中顯示正如“煙霧”一樣，在1969年正式被發(fā)現(xiàn)命名[2]。而在國內(nèi)，1976年出現(xiàn)首次關(guān)于煙霧病的報(bào)道[6]。本次研究我們將對國內(nèi)已發(fā)表的學(xué)術(shù)論文及文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和分析，了解煙霧病及其相關(guān)治療在我國內(nèi)地發(fā)展現(xiàn)狀，評價(jià)國內(nèi)關(guān)于煙霧病的流行病學(xué)特點(diǎn)及手術(shù)療效。

1 資料與方法

1．1 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)為國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或單位對煙霧病病例或治療的相關(guān)報(bào)道；(2)文獻(xiàn)選擇回顧分析、隨機(jī)對照試驗(yàn)、非隨機(jī)對照試驗(yàn)、病例報(bào)告及病例對照研究；(3)文獻(xiàn)所涉及患者的年齡、性別、伴隨疾病不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)各數(shù)據(jù)庫檢索到文獻(xiàn)中重復(fù)的文獻(xiàn)；(2)文獻(xiàn)為會(huì)議通知、基礎(chǔ)研究的文獻(xiàn)、原文為翻譯文獻(xiàn)及綜述類的文獻(xiàn)；(3)未獲取原文的文獻(xiàn)；(4)文獻(xiàn)為國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)對煙霧病的報(bào)道；(5)相同科室及單位所報(bào)道的病例中時(shí)間上重復(fù)者。

1．2 檢索策略 檢索“萬方數(shù)據(jù)庫”“中國知網(wǎng)”文獻(xiàn)中文題中包括“煙霧病”“云霧病”或“moyamoya”的文獻(xiàn)(截止至2016-04-25)，學(xué)科分類為醫(yī)藥衛(wèi)生，共檢索到4 171 篇。其中在“中國知網(wǎng)(CNKI)”檢索到1 540篇文獻(xiàn)，“萬方數(shù)據(jù)庫”檢索到2 631篇。

1．3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 應(yīng)用Noteexpress 3 軟件管理文獻(xiàn)，Microsoft Excel軟件制定數(shù)據(jù)提取表，主要提取以下內(nèi)容：(1)文獻(xiàn)類型選擇回顧分析、隨機(jī)對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對照研究及病例報(bào)告(個(gè)案報(bào)告或系列病例報(bào)告)；(2)文獻(xiàn)所在的醫(yī)院、科室、發(fā)表的年份；(3)煙霧病的例數(shù)，跨越的年份，患者的年齡、性別比、臨床分型、治療方式；(4)具體的手術(shù)術(shù)式；(5)術(shù)后臨床療效、血管重建結(jié)果、并發(fā)癥。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)4 171篇，第1次篩選使用Noteexpress 3 排除重復(fù)的文獻(xiàn)982篇，剩余文獻(xiàn)3 189篇，排除國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)道文獻(xiàn) 1 012篇，剩余2 177篇。閱讀文題后進(jìn)一步排除綜述、會(huì)議、翻譯類等文獻(xiàn)1 442篇，閱讀剩余735篇文獻(xiàn)全文后，排除無效文獻(xiàn)126篇，如無法獲取全文、文章的重復(fù)和時(shí)間上的重疊，最后納入609篇，匯總煙霧病患者共2 430例。

2．2 MMD在我國的現(xiàn)狀

2．2．1 MMD在我國的發(fā)展：1976年河南醫(yī)學(xué)院放射科李樹新最早報(bào)道了煙霧病病例[6]。國內(nèi)開始對煙霧病有所認(rèn)識，此后關(guān)于煙霧病的治療漸漸展開，1976年至今，國內(nèi)報(bào)道的煙霧病病例2 430例。

2．2．2 煙霧病在我國的流行病學(xué)特點(diǎn)：國外學(xué)者研究表明，煙霧病發(fā)病年齡呈雙峰型，主要位于0～10歲、30～40歲兩個(gè)年齡段；女性發(fā)病率較高，男女比為1：1.8～1：2.2[3，5]。而國內(nèi)報(bào)道的2 430例，男1 250例，女1 180例，男女比約為1：0.94，女性所占比例顯著低于國外(圖1)。臨床分型上，1 537例煙霧病患者，以缺血性表現(xiàn)為首發(fā)癥狀911例，占59.3%；以出血性表現(xiàn)為首發(fā)癥狀626例，占40.7%?？梢钥闯觯瑖鴥?nèi)煙霧病分型以缺血表現(xiàn)為主(圖2)。

圖1 煙霧病男女比例 圖2 煙霧病臨床分型

2．2．3 治療方式的選擇：煙霧病的治療分為外科及內(nèi)科治療，外科治療主要包括直接血管重建術(shù)、間接血管重建術(shù)及聯(lián)合血管重建術(shù)[15-16，7，12]，內(nèi)科治療主要為抗血小板藥物治療[13]。1 793例患者中采用直接血管重建術(shù)68例，間接血管重建術(shù)532例，聯(lián)合血管重建術(shù)653例，藥物治療509例，另31例采用中醫(yī)針灸療法。

2．2．4 臨床療效：分為內(nèi)科治療組與外科治療組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，外科治療療效優(yōu)于內(nèi)科治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.362，P<0.05。見表1。

表1 內(nèi)科與外科治療的臨床療效比較 (n)

注：與內(nèi)科治療比較，χ2=14.362，△P<0.05

2．2．5 不同術(shù)式療效與血管重建結(jié)果：外科治療組又分為直接血管重建組、間接血管重建組、聯(lián)合血管重建組。而三種外科術(shù)式之間臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.290，P>0.05。見表2。血管重建>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)視為優(yōu)良，血管重建≤1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)視為差，比較兩者優(yōu)良率。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.008，P<0.05)，聯(lián)合血管重建術(shù)明顯優(yōu)于間接血管重建術(shù)。見表3。

表2 三種血管重建術(shù)的臨床及造影結(jié)果比較 (n)

表3 聯(lián)合血管重建與間接血管重建術(shù)重建情況比較 (n)

3 討論

3．1 流行病學(xué)特點(diǎn) 在國際上，煙霧病呈明顯地域性，在東亞地區(qū)發(fā)病率高，如韓國患病率為16.1/100 000，發(fā)病率為2.3/100 000[4]；日本患病率為10.5/100 000，發(fā)病率為0.94/100 000[3]；北美等地區(qū)發(fā)病率為0.09/100 000[9]?；仡櫸覈?0余年的煙霧病文獻(xiàn)，報(bào)道的煙霧病患者2 430例，相對于我國龐大人口基數(shù)而言確實(shí)不多，也說明煙霧病在國內(nèi)還未引起足夠重視，其中男女比約為1：0.94，遠(yuǎn)低于國際上的1：1.8～2.2。

3．2 治療方法選擇 早在1997年，日本衛(wèi)生和社會(huì)福利部煙霧病研究委員在指南中指出，外科手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)包括：存在腦缺血導(dǎo)致的癥狀；局部腦血流量減少，腦血管反應(yīng)性下降和腦血管儲(chǔ)備能力降低[9]。2008年，美國心臟協(xié)會(huì)發(fā)布的指南中建議行血管重建手術(shù)的適應(yīng)證包括缺血性癥狀進(jìn)行性加重或證明局部腦血流量下降或腦血管儲(chǔ)備能力降低且無手術(shù)禁忌證[8]。30余年來，我國煙霧病行外科治療1 253例，不符合我國人口大國這一國情，第一個(gè)原因由于上個(gè)世紀(jì)我國處于經(jīng)濟(jì)落后水平，醫(yī)療行業(yè)也處于起步階段，看病難、看病貴導(dǎo)致外科治療難以進(jìn)行；第二個(gè)原因，外科治療目的是預(yù)防腦缺血癥狀的再次發(fā)生，對已經(jīng)發(fā)生的缺血灶并不能起改善作用，故而大多數(shù)人拒絕手術(shù)，選擇保守治療。值得欣慰的是，近十年來，這種局面已有所改善，煙霧病的治療趨向于外科手段。根據(jù)分析結(jié)果，煙霧病治療有效率外科(90.6%)優(yōu)于內(nèi)科(82.4%)。

3．3 不同手術(shù)方式比較 煙霧病的外科治療包括直接血管重建術(shù)、間接血管重建術(shù)及聯(lián)合血管重建術(shù)。在臨床療效方面，三者并無顯著差異(表2)；而在血管重建方面，聯(lián)合血管重建術(shù)明顯優(yōu)于間接血管重建術(shù)(表3)；這一點(diǎn)與國外大樣本研究數(shù)據(jù)相似[10-11]。從原理上講，顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合相對于單純的貼敷而言，在血管重建方面確實(shí)有優(yōu)勢，而血管重建是一個(gè)長期、預(yù)防性的措施，對于臨床癥狀的改善不明顯，也可以解釋三者的臨床療效無顯著差異。

3．4 我國煙霧病的治療需要科學(xué)地發(fā)展 回顧我國40年之間公開發(fā)表的煙霧病相關(guān)文獻(xiàn)，總數(shù)2 430例顯然不太符合我國人口大國這一國情。對這樣一個(gè)尚未完全明確病因的疾病，應(yīng)采取多中心的登記系統(tǒng)，以此有效地匯總病例及容納各式各樣的治療方式。根據(jù)我們回顧的上述文獻(xiàn)資料，關(guān)于煙霧病外科治療術(shù)后在全腦血管造影下的血管重建效果多數(shù)文獻(xiàn)未報(bào)道，而關(guān)于并發(fā)癥則幾乎沒有，說明國內(nèi)醫(yī)師對于疾病的療效及預(yù)后關(guān)注還不夠。

綜上所述，可以得出一些結(jié)論：(1)國內(nèi)男女發(fā)病率比為1：0.94，低于國際水平，發(fā)病以缺血表現(xiàn)為主。(2)臨床療效上，外科治療優(yōu)于內(nèi)科；(3)三種外科術(shù)式之間在臨床療效上差異不明顯，但在術(shù)后血管重建方面，聯(lián)合血管重建術(shù)明顯優(yōu)于間接血管重建術(shù)。本次回顧的雖已歷經(jīng)40年，但煙霧病的外科治療還存在盲區(qū)，出血型煙霧病尚無明確的血管重建術(shù)指征，要求我們更多地關(guān)注煙霧病，加強(qiáng)科學(xué)研究的理念。

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(收稿2017-01-12)

Literature review and current situation of domestic moyamoya disease

Zhou Xiwei﹡，Wang Jianzhen，Ma Yan

﹡Institute of Clinical，Generl Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Anhui Medical University，Beijing 100039，China

Objective To explore the domestic epidemiology，development and treatment of moyamoya disease and then evaluate surgical curative effects．Methods We searched the articles about moyamoya disease published in CNKI or CDDBFT before 2016-04-25 in China，and screening articles by inclusion criteria and exclusion criteria strictly．The articles were managed by Noteexpress 3 software，and the data extraction table was made by Excel and the data were processed by SPSS 19.0．Results There were 609 articles accepted with a total of 2430 cases of moyamoya disease including 1250 males，1180 females．The male to female ratio was about 1：0.94．Clinical classifications in 1537 cases were as following．The number of ischemic type was 911，accounting for 59.3% and the hemorrhage type was 626，accounting for 40.7%．In the aspect of clinical results，curative rate of surgical treatment was 90.6% and the curative rate of medical treatment was 82.4% (χ2= 14.362，P<0.05)．The clinical curative rate of three types of surgical operation including indirect，direct，combined vessel revascularization was 91.5%，89%，97.6%，respectively (χ2=4.290，P>0.05)．In the results of vessel revascularization，the curative rate of indirect and combined vessel revascularization was 64.8%，91.5%，respectively (χ2=30.008，P<0.05)．Conclusion The male to female ratio is about 1：0.94 in domestic，and is lower than international level．Clinical symptom is mainly about ischemia．Clinical results：The surgical curative effect is superior to the internal medicine．There are no significant differences among three types of surgical operation．Combined blood vessel revascularization is better than indirect blood vessel revascularization on the effect of vessel revascularization.

Moyamoya disease；Epidemiology；Clinical symptoms

R743

A

1673-5110(2017)10-0001-04