王文航 魏東 張劍鋒 趙艇 楊陽

·論著·

直腸保留長度對腹腔鏡結(jié)腸全切除回直腸吻合術(shù)治療慢傳輸型便秘療效的影響

王文航 魏東 張劍鋒 趙艇 楊陽

目的 探討不同的直腸保留長度對腹腔鏡結(jié)腸全切除回直腸吻合術(shù)治療慢傳輸型便秘療效的影響。方法 慢傳輸型便秘患者45例，按手術(shù)時間分組，對照組24例，采用腹腔鏡結(jié)腸全切除回腸直腸吻合術(shù)，距腹膜返折以上2～3 cm處離斷直腸行回直腸吻合術(shù)。觀察組21例，采用腹腔鏡結(jié)腸全切除回腸直腸吻合術(shù)，距腹膜返折以上10～12 cm處離斷直腸行回直腸吻合術(shù)。在術(shù)前及術(shù)后3、6、24個月對兩組患者的便秘評分、胃腸生活質(zhì)量指數(shù)、肛門失禁評分、腹痛頻率、腹脹頻率、大便次數(shù)進行評價；便秘嚴重程度采用Wexner便秘評分(WCS)；胃腸生活質(zhì)量采用胃腸生活質(zhì)量評分(GIQLI)。結(jié)果 觀察組術(shù)后3、6個月腹痛頻率評分分別為(2.08±0.41)分和(1.29±0.55)分，對照組分別為(1.57±0.51)分和(0.95±0.50)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后24個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組術(shù)后3、6、24個月各時點每天大便次數(shù)分別為(5.33±1.02)次、(3.71±0.72)次和(2.58±0.53)次，對照組分別為(7.29±1.16)次、(5.46±0.88)次、(3.33±0.70)次，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組肛門失禁評分分別為(6.95±0.97)分、(5.62±0.86)分、(4.00±0.77)分，對照組分別為(8.67±0.87)分、(6.58±0.97)分和(4.58±0.88)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 增加直腸保留長度能更好地改善腹腔鏡結(jié)腸全切除回直腸吻合術(shù)治療慢傳輸型便秘患者近期的生活質(zhì)量。

慢傳輸型便秘； 結(jié)腸全切除； 回腸直腸吻合術(shù)； 直腸保留長度

慢傳輸型便秘(STC)嚴重影響患者生活質(zhì)量，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效的頑固性慢傳輸型便秘患者需要外科手術(shù)治療[1-2]。傳統(tǒng)手術(shù)方法需要切除全部結(jié)腸及直腸的中上段后行回腸直腸吻合術(shù)，術(shù)后短時間內(nèi)會出現(xiàn)腹瀉、排便失禁、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥[3]。腹腔鏡手術(shù)可減輕患者術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率[4]，但直腸保留長度對患者術(shù)后腹瀉、腹痛及肛門失禁等影響尚不清楚。不同的直腸保留長度對腹腔鏡結(jié)腸全切除回直腸吻合術(shù)治療STC療效有影響，我們對此進行探討。

對象和方法

一、對象

2008年9月～2014年8月，采用腹腔鏡結(jié)腸全切除回直腸吻合術(shù)患者45例。入選標準：(1)符合羅馬Ⅲ診斷標準[5]；(2)便秘癥狀嚴重，排便次數(shù)<2次/周；(3)至少行2次以上結(jié)腸傳輸試驗時間明顯延長(一般>72小時)；(4)病程在5年以上，經(jīng)過2年以上內(nèi)科保守治療無效；(5)鋇灌腸或電子結(jié)腸鏡檢查排除結(jié)直腸器質(zhì)性疾病；(6)肛腸直腸測壓和肛腸肌電圖測定明確無恥骨直腸肌痙攣和先天性巨結(jié)腸；(7)嚴重影響日常生活和工作，患者強烈要求手術(shù)；(8)無明顯精神障礙因素。其中，2008年9月～2011年8月入院的24例患者在腹膜返上方2～3 cm處離斷直腸行回直腸吻合術(shù)(對照組)；2011年9月～2014年8月入院的21例患者在腹膜返上方10～12 cm處離斷直腸行回直腸吻合術(shù)(觀察組)。兩組患者一般資料相似、具有可比性。見表1。

二、方法

1.手術(shù)方法：所有患者術(shù)前準備、術(shù)后治療相同，均由我院同一外科團隊施行手術(shù)。對照組：采用5孔法腹腔鏡結(jié)腸全切除回直腸吻合術(shù)。臍下2～3 cm放置10 mmTrocar作觀察孔， 另4個Trocar分別放置在左右鎖骨中線與臍的平行線交叉點上下各5 cm位置。術(shù)者站在患者右側(cè)首先標記直腸的保留長度，對照組男性患者以直腸膀胱陷凹最低處為界，女性患者以直腸子宮陷凹(Douglas腔)最低處為界，拉緊直腸后在垂直距離最低處2～3 cm處標記離斷位置，游離乙狀結(jié)腸至標記處，用60 mm直線切割閉合器閉合并切斷直腸，然后游離降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、左半橫結(jié)腸，向上游離到結(jié)腸中動脈處，然后，術(shù)者換位到患者左側(cè)游離橫結(jié)腸右側(cè)、結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸和回盲部，注意保護大網(wǎng)膜，經(jīng)右側(cè)麥氏切口入腹腔，距回盲部5～8 cm處離斷回腸，在回腸殘端置入吻合器抵針座(頭端)，取出游離的全部結(jié)腸。經(jīng)肛門送入29 mm吻合器槍身，旋緊吻合器，完成回腸直腸端端吻合，關(guān)閉系膜，放置引流管，關(guān)閉腹腔。觀察組：男性患者以直腸膀胱陷凹最低處為界，女性患者以直腸膀胱陷凹最低處為界，拉緊直腸，在垂直距離最低處約10～12 cm標記離斷位置，游離乙狀結(jié)腸至標記位置后用60 mm直線切割閉合器離斷直腸并進行吻合，其他具體手術(shù)方法操作步驟與對照組相同。

2.觀察指標：比較兩組患者手術(shù)時間、出血量、首次排氣時間、住院時間和手術(shù)并發(fā)癥；在術(shù)前及術(shù)后3、6、24個月對兩組患者的便秘評分、胃腸生活質(zhì)量指數(shù)、肛門失禁評分、腹痛頻率、 腹脹頻率、大便次數(shù)進行評價； 便秘嚴重程度采用Wexner 便秘評分(WCS)[6]；胃腸生活質(zhì)量采用胃腸生活質(zhì)量評分(GIQLI)[7]，腹痛頻率評分、腹脹頻率評分均來自胃腸生活質(zhì)量指數(shù)評分，分值范圍為0～4分，0：從不；1：偶爾；2：有時；3：大部分時間；4：所有時間；肛門失禁程度采用肛門失禁評分(WIS)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

1.手術(shù)情況比較見表1。兩組患者手術(shù)時間、出血量、首次排氣時間、住院時間和手術(shù)并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，兩組患者術(shù)前Wexner便秘評分、胃腸生活質(zhì)量指數(shù)、肛門失禁評分、腹痛頻率評分、 腹脹頻率評分、大便次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生吻合口瘺及其他相關(guān)嚴重并發(fā)癥，對照組有2例患者出現(xiàn)不完全性腸梗阻，1例出現(xiàn)尿潴留，觀察組有1例患者出現(xiàn)不完全性腸梗阻和1例患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸功能不全及1例患者發(fā)生輕微切口感染，經(jīng)保守治療后均康復(fù)出院。

2.兩組患者術(shù)后效果比較見表2。所有病例均完成24個月的隨訪。兩組患者術(shù)后便秘癥狀均明顯改善，生活質(zhì)量顯著提高，兩組患者術(shù)后3、6、24個月各時間點的WCS評分、GIQLI評分、腹痛頻率評分、腹脹頻率評分及排便次數(shù)均較術(shù)前明顯改善(P<0.01)。

3.對照組術(shù)后3、6、24個月肛門失禁評分分別為(8.67±0.87)分、(6.58±0.97)分和(4.00±0.77)分，觀察組分別為(6.95±0.97)分、(6.95±0.97)分和(4.00±0.77)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較±s)

表2 兩組患者術(shù)后各評分變化比較(分，±s)

討 論

全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)是目前治療STC最有效的術(shù)式，但該術(shù)式可導(dǎo)致小腸梗阻、腹瀉、控便能力下降等并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量[4，8]。全結(jié)腸切除術(shù)吻合方式一般為為回腸直腸端端吻合，但在吻合口位置的選擇上卻沒有一個統(tǒng)一的標準。Vergara-Fernandez等[9]選擇直腸乙狀結(jié)腸交界處作為離斷吻合處，術(shù)后患者排便次數(shù)每周大約(6.75±3.45)次，Pinedo等[10]研究表明，回直腸吻合位置在骶岬水平，術(shù)后肛門失禁發(fā)生率為0，小于相同研究中的14.0%。謝尚奎等[11]把全結(jié)腸切除全直腸保留與殘留部分直腸術(shù)后臨床療效進行比較，結(jié)果表明，全直腸保留術(shù)后排便次數(shù)及便秘失禁評分方面明顯占優(yōu)，但是該研究在吻合口位置的選擇上同時選擇了骶岬及腹膜返折，選擇了兩個參照標準，勢必造成操作過程存在誤差。

我們在手術(shù)方法中，通過拉緊直腸測量長度并進行相應(yīng)標記，選擇離斷及吻合位置，觀察組保留腹膜返折以上10～12 cm直腸，對照組保留2～3 cm直腸，術(shù)后隨訪2年，兩組患者的WCS、GIQLI、腹痛腹脹頻率評分在術(shù)后各時點均較術(shù)前明顯改善。對照組和觀察組術(shù)后24個月胃腸生活質(zhì)量評分與正常人平均值比較有差距，可能與術(shù)后患者控便能力減弱，排便次數(shù)較多而影響了患者生活質(zhì)量有關(guān)，但相比于術(shù)前已經(jīng)明顯改善。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

本研究比較了觀察組與對照組術(shù)后3、6、24個月各時間點WCS評分、GIQLI評分、腹脹頻率評分(ABS)，結(jié)果顯示各指標改善情況無明顯差異，在排便次數(shù)方面術(shù)后各時間點觀察組明顯少于對照組，說明保留直腸的完整，能夠降低對排便功能的影響。術(shù)后3個月及6個月兩組腹痛頻率評分比較，觀察組要優(yōu)于對照組。

在便秘失禁方面，隨著隨訪時間的延長，兩組患者便秘失禁評分均明顯下降，且觀察組小于對照組。便秘失禁評分跟排便次數(shù)有密切的關(guān)系，由于觀察組保留更多的直腸，術(shù)后排便功能及控便功能恢復(fù)更快。隨著術(shù)后時間延長，兩組患者控制大便的能力均變強，且患者排便次數(shù)變少并且趨于穩(wěn)定，因此大便失禁評分也逐漸變小，且兩組差別也越來越小。

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(本文編輯：彭波)

Influence of rectal retention length on the laparoscopic total colectomy with ileorectal anastomosis in the treatment of slow transit constipation

WANGWenhang，WEIDong，ZHANGJianfeng，etal.

(GraduatestudentinXinxiangMedicalUniversity，Xinxiang453003，China)

Objective To investigate the effect of different rectal retention lengths of laparoscopic total colectomy with ileorectal anastomosis in the treatment of slow transit constipation.Methods 45 patients with slow transit constipation were divided into two groups according to the operation time，24 patients were treated with laparoscopic total colectomy and ileorectal anastomosis as observation group，from the peritoneum above 2～3 cm transection for ileorectal anastomosis.21 patients were treated with laparoscopic total colectomy and ileorectal anastomosis as control group，from the peritoneum above 10～12 cm transection for ileorectal anastomosis.The constipation severity was assessed by Wexner Constipation Score(WCS)；The quality of life was assessed by the Gastrointestinal Quality of Life Index(GIQLI).Results At 3，6 months after operation abdominal distension frequency score of observation group (2.08±0.41)and(1.29±0.55)were better than that of control group (1.57±0.51)and(0.95±0.50)(P<0.05)，no difference between the two groups after the operation for 24 months.After 3，6，and 24 months at each time point，the frequency of defecation in the observation group(5.33±1.02，3.71±0.72，2.58±0.53)was lower than that in the control group(7.29±1.16，5.46±0.88，3.33±0.70)(P<0.05)；Wexner incontinence score of observation group(6.95±0.97，5.62±0.86，4.00±0.77) were better than control group(8.67±0.87，6.58±0.97，4.58±0.88)(P<0.05).Conclusion Increased rectal retention length can improve the recent life quality of slow transit constipation treated by laparoscopic total colectomy with ileorectal anastomosis.

slow transit constipation(STC) ；aparoscopic total colectomy； ileorectal anastomosis； rectal retention length

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.008

453003 河南新鄉(xiāng)，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院研究生處(王文航)；中國人民解放軍第150中心醫(yī)院全軍肛腸外科研究所(魏東、張劍鋒、趙艇、楊陽)

魏東，Email：15290521559@163.com

2017-02-07)