涂強(qiáng) 曹露 丁煥文 章凱 黃敏強(qiáng) 王虹 沈健堅(jiān) 劉輝亮 陳志源 滕強(qiáng) 區(qū)永亮

·論著·

3D打印個(gè)性化手術(shù)導(dǎo)航模板在成人發(fā)育性髖脫位髖臼重建中的應(yīng)用

涂強(qiáng) 曹露 丁煥文 章凱 黃敏強(qiáng) 王虹 沈健堅(jiān) 劉輝亮 陳志源 滕強(qiáng) 區(qū)永亮

目的 評(píng)估3D打印個(gè)性化手術(shù)導(dǎo)航模板在發(fā)育性髖脫位髖臼重建中的應(yīng)用價(jià)值。方法 成人發(fā)育性髖脫位患者19例19髖，Crowe分級(jí)Ⅲ級(jí)14髖，Ⅳ級(jí)5髖。術(shù)前模擬手術(shù)，制定手術(shù)方案，所有病例均采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，將3D打印個(gè)性化手術(shù)導(dǎo)航模板應(yīng)用于髖臼重建中。結(jié)果 19例患者中1例失訪，18例隨訪3～60個(gè)月，平均隨訪23.1個(gè)月。術(shù)前Harris評(píng)分為(35.3±3.9)分，隨訪時(shí)評(píng)分為(86.75±4.6)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后患肢短縮畸形、跛行步態(tài)顯著改善。3D打印的個(gè)性化髖臼重建手術(shù)導(dǎo)航模板具有良好的匹配性，術(shù)中與髖臼骨面完全貼附。術(shù)中按照導(dǎo)航模板的指引，快速地確定了真臼的位置，按導(dǎo)航模板確定的方向及角度打磨髖臼，假體與打磨好的髖臼窩完全匹配。X線片提示所有病例均顯示髖臼假體位于真臼位置，與周圍骨床結(jié)合緊密。結(jié)論 3D打印手術(shù)導(dǎo)航模板的應(yīng)用為發(fā)育性髖脫位全髖關(guān)節(jié)置換髖臼重建的精確定位、定向提供一種新的個(gè)性化手術(shù)方案。

發(fā)育性髖脫位； 關(guān)節(jié)成形術(shù)； 置換； 髖； 3D打??； 導(dǎo)航模板

全髖關(guān)節(jié)置換是目前治療成人發(fā)育性髖脫位(developmental dysplasia of the hip，DDH)的公認(rèn)方法。CroweⅢ、Ⅳ級(jí)的患者，患髖病變畸形復(fù)雜多樣，尤其是髖臼側(cè)解剖結(jié)構(gòu)異常，出現(xiàn)髖臼窩淺平，局部骨缺損，假臼形成，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心向外上方移位等[1]。髖臼重建是全髖關(guān)節(jié)置換治療DDH的關(guān)鍵。如何將臼杯安置于最佳的位置，解決臼杯的骨量覆蓋是傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)遇到的難題。我們借助數(shù)字骨科技術(shù)，有效地解決了這一難題。數(shù)字骨科包括了反求工程、計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)、計(jì)算機(jī)輔助制造、快速成型等技術(shù)[2]。整合了數(shù)字骨科技術(shù)，我們設(shè)計(jì)與制作了3D打印個(gè)性化手術(shù)導(dǎo)航模板應(yīng)用于CroweⅢ、Ⅳ級(jí)DDH髖臼重建中，獲得了滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

一、對象

2009年1月～2015年12月，我院共收治19例嚴(yán)重成人晚期DDH病例，全部為單側(cè)DDH，19髖，其中女14例，男5例，年齡20～63歲，平均年齡38.2歲。Crowe分級(jí)Ⅲ級(jí)14髖，Ⅳ級(jí)5髖。伴有明顯的患髖疼痛、活動(dòng)受限，跛行等癥狀。所有病例均行骨盆前后位X線片檢查及骨盆和雙下肢薄層CT掃描。

二、方法

1.骨關(guān)節(jié)三維數(shù)字化模型的建立：患者均取仰臥位，從髂前上棘至踝關(guān)節(jié)水平采用SIMENS64排雙螺旋CT進(jìn)行薄層掃描，獲取骨盆和雙下肢二維圖像數(shù)據(jù)，這樣獲取的是骨的多層橫截面圖像。由于各層圖像既包含骨的輪廓，又包含軟骨和其他組織的圖案，因此，將二維圖像數(shù)據(jù)導(dǎo)入醫(yī)學(xué)圖像處理軟件Mimics，通過域值分割、區(qū)域增加、面罩編輯、三維重建，去除軟組織數(shù)據(jù)，得到清晰的人體骨骼三維解剖學(xué)模型，從而完成DDH的骨盆和雙下肢三維數(shù)字化模型的建立。

2.術(shù)前CAD測量DDH的特征參數(shù)及模擬手術(shù)：在計(jì)算機(jī)界面上呈現(xiàn)出DDH患者的三維重建模型，通過任意軸向和角度地旋轉(zhuǎn)三維圖像，利用圖像處理功能消除某一骨性結(jié)構(gòu)，從多角度、多方位來觀察髖臼和股骨頭的關(guān)系、有無假臼形成及真臼與假臼的關(guān)系、真臼的發(fā)育情況。真臼臼頂和內(nèi)側(cè)壁骨貯備，骨質(zhì)是否存在骨壞死和囊性變形成及骨贅增生，股骨頭的骨覆蓋情況。并完成計(jì)算機(jī)輔助分析，測量相關(guān)特征參數(shù)：髖臼角、髖臼指數(shù)、CE角、股骨頸干角、前傾角及股骨、脛骨和雙下肢全長。再將骨關(guān)節(jié)三維數(shù)字化模型數(shù)據(jù)導(dǎo)入逆向工程軟件Imageware中，通過鏡像工具，建立健側(cè)髖臼的鏡像體，通過鏡像體的髖臼準(zhǔn)確定位患髖真臼位置，選擇大小合適的髖臼假體，模擬臼杯的置入，觀察髖臼杯的骨覆蓋情況，確定患側(cè)髖臼骨缺損的大小，模擬結(jié)構(gòu)性植骨。

3.髖臼重建個(gè)性化手術(shù)導(dǎo)航模板的設(shè)計(jì)與3D打印：通過逆向工程軟件Imageware中的鏡像工具，能準(zhǔn)確定位患髖真臼位置，通過提取患側(cè)髖臼的表面解剖形態(tài)數(shù)據(jù)，利用點(diǎn)云擬合成曲線、曲線擬合曲面等工具，設(shè)計(jì)出與患側(cè)髖臼真臼位置解剖學(xué)形態(tài)相匹配的髖臼導(dǎo)航模板，髖臼中心點(diǎn)設(shè)計(jì)了一個(gè)圓形導(dǎo)向柱，導(dǎo)向柱的方向與角度為外翻45°、前傾15°。將CAD設(shè)計(jì)的髖臼導(dǎo)航模板數(shù)據(jù)導(dǎo)入快速成型數(shù)據(jù)處理軟件Magics，可以得到3D打印機(jī)可處理的手術(shù)導(dǎo)航模板格式層片數(shù)據(jù)，即可完成快速成型制造前的數(shù)據(jù)準(zhǔn)備。以光敏樹脂為原料，在3D打印機(jī)內(nèi)通過激光照射逐層固化快速成型制作DDH髖臼重建手術(shù)導(dǎo)航模板。將手術(shù)導(dǎo)航模板封裝，術(shù)前行環(huán)氧乙烷消毒。

4.手術(shù)方法：硬膜外麻醉下，取90°健側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，顯露出髖臼及股骨近端，徹底松解患髖周圍軟組織，于股骨小轉(zhuǎn)子上1.5 cm處行股骨粗隆間截骨，取出股骨頭。切除關(guān)節(jié)囊，松解周圍攣縮組織，顯露出髖臼側(cè)的骨性結(jié)構(gòu)。將髖臼導(dǎo)航模板置入患髖處，尋找與髖臼導(dǎo)航模板吻合的骨面，骨面與模板吻合、匹配后，即確定了真臼的位置。髖臼導(dǎo)航模板中央圓形導(dǎo)向柱方向?yàn)橥夥?5°、前傾15°，在導(dǎo)航模板周邊置入克氏針，克氏針方向均與中央圓形導(dǎo)向柱平行。通過手術(shù)導(dǎo)航模板確定好真臼的位置后，取出導(dǎo)航模板。使用髖臼銼從小到大平行于定位克氏針方向，按前傾15°、外翻45°方向打磨髖臼，選取術(shù)前已確定大小的髖臼按前傾15°、外展45°方向安置于打磨好的髖臼中。按術(shù)前模擬了解髖臼杯骨覆蓋情況，對于髖臼壁缺損區(qū)域采用切取的股骨頭、自體髂骨塊或大塊同種異體骨行結(jié)構(gòu)性重建。內(nèi)收、外旋股骨，股骨近端髓腔擴(kuò)髓后，安置人工假體柄、股骨頭。復(fù)位人工髖關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性。

5.術(shù)后處理與康復(fù)：術(shù)前30分鐘常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后使用抗生素24～48小時(shí)，使用低分子肝素或利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓，鼓勵(lì)患者早期鍛煉股四頭肌，傷口引流管術(shù)后24～48小時(shí)拔除，術(shù)后2～ 7天可坐位進(jìn)行雙下肢肌肉及髖關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后1周扶拐下床活動(dòng)。行髖臼結(jié)構(gòu)性植骨的病例，患髖負(fù)重活動(dòng)推遲至術(shù)后3個(gè)月。

6.觀察指標(biāo)：療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前、后的髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，總分90分以上為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為中，70分以下為差。

結(jié) 果

19例患者有1例失訪，18例隨訪3～60個(gè)月，平均隨訪23.1個(gè)月。所有病例傷口均Ⅰ期愈合。

1.導(dǎo)航模板的術(shù)中使用：3D打印的個(gè)性化髖臼重建手術(shù)導(dǎo)航模板具有良好的匹配性，術(shù)中與髖臼骨面完全貼附。術(shù)中按照導(dǎo)航模板的指引，快速地確定了真臼的位置，按導(dǎo)航模板確定的方向及角度打磨髖臼，并安置了術(shù)前模擬置入直徑的髖臼假體。假體與打磨好的髖臼窩完全匹配。對于有臼杯骨覆蓋不全，按術(shù)前模擬行結(jié)構(gòu)性植骨。

2.并發(fā)癥：所有病例均未出現(xiàn)深靜脈血栓、傷口感染。髖臼側(cè)假體均未發(fā)現(xiàn)松動(dòng)。1例患者術(shù)后2周時(shí)盤腿后出現(xiàn)人工髖關(guān)節(jié)脫位，通過手法復(fù)位后好轉(zhuǎn)。1例患者術(shù)后出現(xiàn)足下垂，該患者下肢延長約4 cm，考慮為坐骨神經(jīng)牽拉傷，術(shù)后予以神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，3個(gè)月后神經(jīng)功能完全恢復(fù)。1例出現(xiàn)股骨假體下沉。

典型病例：女，20歲。因右下肢短痛畸形、行走跛行10年余就診。X線片檢查示：右股骨頭頸吸收，向后上方脫位，右股骨干發(fā)育稍差；右髖臼窩未見發(fā)育，Crowe分級(jí)為Ⅳ級(jí)。術(shù)前X線片見圖1。骨盆及下肢的三維重建見圖2。計(jì)算機(jī)輔助分析：該患者右股骨上段直徑接近正常， 右側(cè)股骨長度與健側(cè)相同，因脫位而上移60 mm(短縮畸形)(圖3)。骨盆向右側(cè)傾斜，右側(cè)髖臼發(fā)育差，缺乏正常髖臼形狀(圖4)。模擬髖臼假體安置：通過鏡像體的原理，以健側(cè)髖臼準(zhǔn)確定位患側(cè)髖臼的解剖位置，模擬置入ф44 mm髖臼假體，觀察其包容情況(圖5)。模擬髖臼后壁的重建：模擬切取一20 mm×83 mm大小髂骨塊，植于髖臼后壁部位，用3枚螺釘固定(圖6～8)。CAD設(shè)計(jì)輔助髖臼定位導(dǎo)航模板：為了準(zhǔn)確置入髖臼杯，包括髖臼杯位置準(zhǔn)確和安裝方向精確。CAD設(shè)計(jì)輔助髖臼導(dǎo)航模板與預(yù)定的髖臼安放面互補(bǔ)，中央設(shè)計(jì)圓形管道指示髖臼外翻45°、前傾15°(圖9)。 術(shù)后2年X線片見圖10。

討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前成人DDH晚期骨性關(guān)節(jié)炎的最有效和終極治療方法[3]。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作上最具有挑戰(zhàn)性的應(yīng)屬髖臼側(cè)的重建[4]，這是因?yàn)镈DH由于長期異常生物力學(xué)環(huán)境影響，造成髖關(guān)節(jié)中心位置外移、上移，形成假臼，而真臼缺乏正常力學(xué)刺激，造成發(fā)育欠佳，缺乏正常解剖形態(tài)。髖臼重建的目標(biāo)是恢復(fù)正常的髖臼旋轉(zhuǎn)中心并獲得臼杯的充分骨性包容[5]。但對于DDH髖臼的重建位置存在爭議。由于學(xué)者認(rèn)為，假臼能提供更好的骨質(zhì)及骨量覆蓋，Jasty等[6]認(rèn)為，嚴(yán)重DDH患者長期處于股骨頭上移狀態(tài)，人體組織和力點(diǎn)已經(jīng)適應(yīng)了此狀態(tài)， 髖臼假體的上移迎合了機(jī)體的自我平衡機(jī)制。但高位安置臼杯時(shí)髖關(guān)節(jié)負(fù)重增加，剪切力集中于假體易導(dǎo)致早期松動(dòng)[7]。目前大多數(shù)學(xué)者主張將髖臼假體安置于真臼內(nèi)，而不將髖臼杯安裝在假臼內(nèi)使旋轉(zhuǎn)中心上移，這是因?yàn)榫时糜谡婢士蓽p少髖關(guān)節(jié)異常應(yīng)力，有利于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，恢復(fù)股骨偏心距，有利于恢復(fù)外展肌群的杠桿力臂，縮短身體重心的杠桿力臂，可以保持骨盆和股骨肌肉群的平衡和相同的壓力負(fù)荷分布。同時(shí)髖臼杯骨性包容情況影響其假體的穩(wěn)定性，臼杯的穩(wěn)定性與骨質(zhì)包容率呈正相關(guān)，而髖臼骨質(zhì)最厚的部位恰恰在真臼。將髖臼重建于真臼，有利于生物力學(xué)的恢復(fù)，減少髖關(guān)節(jié)應(yīng)力，減少了臼杯松動(dòng)率和聚乙烯的磨損，獲得了遠(yuǎn)期穩(wěn)定性。本研究中19髖通過計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)，均將髖臼假體安置于真臼位置，獲得了滿意的臨床療效。假體放置在真臼部位對術(shù)后恢復(fù)雙下肢等長有利，對于假體的長期穩(wěn)定性有利。

對于DDH患者，髖臼杯安置后，往往在后上方出現(xiàn)骨缺損，這是DDH髖臼發(fā)育不良所致。對于髖臼杯安置后的骨性包容欠佳的問題，也存在爭論，Schuller等[8]提倡髖臼杯100%的骨覆蓋，而部分學(xué)者認(rèn)為臼杯骨性覆蓋只要>75%，假體是穩(wěn)定的。程興旺等[9]利用三維有限元技術(shù)分析發(fā)現(xiàn)，加深髖臼+小直徑臼杯時(shí)，髖臼骨質(zhì)和內(nèi)襯應(yīng)力集中、臼杯發(fā)生較大的初始位移；結(jié)構(gòu)性植骨、安放鉭金屬重建塊具有較好的生物力學(xué)性能，可以使用較大直徑的臼杯。Kim等[10]研究表明，髖臼結(jié)構(gòu)性植骨遠(yuǎn)期療效好。因此，從髖臼假體長期穩(wěn)定性出發(fā)，建議髖臼杯100%的骨性包容。我們利用計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)在術(shù)前手術(shù)模擬過程中，模擬了髖臼假體的安置，可以選擇臼杯骨性包容最佳，且直徑合適的假體，這樣可以避免選擇小號(hào)髖臼假體造成應(yīng)力集中易出現(xiàn)假體松動(dòng)的問題。同時(shí)，對于臼杯是否存在骨性覆蓋不全術(shù)前已做到了心中有數(shù)。對于臼杯安置后存在臼杯裸露，我們選擇結(jié)構(gòu)性植骨，植骨塊的大小可以在術(shù)前手術(shù)模擬中確定，骨塊的來源可以是切取的股骨頭，也可以是自體髂骨或同種異體髂骨。本研究中選擇的髖臼假體大小合適，臼杯骨量覆蓋滿意；從術(shù)后影像學(xué)檢查看，也驗(yàn)證了假體是合適的。

髖臼重建對于DDH全髖置換至關(guān)重要，但術(shù)中如何找到真臼位置是髖臼假體安置的關(guān)鍵，也是難點(diǎn)。傳統(tǒng)術(shù)中尋找真臼的方法是沿被延長的、肥厚的髖關(guān)節(jié)囊和圓韌帶尋找尋找到真臼窩，或先觸及閉孔再確定髖臼切跡處皮質(zhì)骨邊的位置，其后上方即為真臼[11]，甚至術(shù)中X線透視確認(rèn)，但對于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者往往出現(xiàn)差錯(cuò)。我們通過CAD設(shè)計(jì)與3D打印個(gè)性化的髖臼重建手術(shù)導(dǎo)航模板應(yīng)用于臨床，圓滿地解決了這一難題。我們首先是根據(jù)健側(cè)髖臼的鏡像體，確定患髖的真臼位置，通過CAD設(shè)計(jì)與患髖真臼部位骨質(zhì)陰陽互補(bǔ)的手術(shù)導(dǎo)航模板，因此術(shù)中只需要將髖臼側(cè)骨質(zhì)顯露出來，將3D打印的髖臼定位手術(shù)導(dǎo)航模板放置于相匹配的骨面上，只有模板與骨面完全吻合、陰陽互補(bǔ)，說明模板與骨面配準(zhǔn)成功，這樣就能確定真臼的位置。根據(jù)導(dǎo)航模板置入定位導(dǎo)針，依據(jù)導(dǎo)針的方向、角度打磨髖臼，按術(shù)前CAD設(shè)計(jì)選取直徑一致的髖臼假體置入。3D打印的導(dǎo)航模板在術(shù)中能快速、精準(zhǔn)地定位真臼，導(dǎo)航模板與髖臼骨面對合良好，并引導(dǎo)髖臼打磨方向。本研究中術(shù)后影像學(xué)檢查也證實(shí)髖臼假體位于真臼內(nèi)，且髖臼假體外翻、前傾角度合理，說明導(dǎo)航模板在真臼定位及髖臼假體安置方向的取了重要的作用。髖臼假體的方向?qū)y關(guān)節(jié)脫位率、聚乙烯磨損、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、骨溶解以及假體移位都會(huì)產(chǎn)生重要影響[12]。因此，髖臼重建導(dǎo)航模板很好解決了如何確定真臼及臼杯安置方向的問題。

3D打印是一種快速成型技術(shù)，是指在計(jì)算機(jī)的協(xié)助下， 根據(jù)物體的CAD設(shè)計(jì)模型或CT 等數(shù)據(jù)，通過材料的精確堆積，制造原型的一種基于離散、堆積成型原理的新的數(shù)字化成型技術(shù)[13]。我們使用的髖臼手術(shù)導(dǎo)航模板是由CAD設(shè)計(jì)，以光敏樹脂為制造原料，在3D打印機(jī)中通過激光照射逐層固化而形成。3D打印可制作幾何形狀任意復(fù)雜的實(shí)體，其制作速度快，成本低廉，非常適合制作個(gè)性化的手術(shù)導(dǎo)航模板，其臨床應(yīng)用前景廣闊。

總之，3D打印個(gè)性化手術(shù)導(dǎo)航模板為DDH全髖置換中髖臼重建髖臼的精確定位、定向提供了有利幫助，這是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢，它能明顯提高手術(shù)精確度及成功率，也將DDH的治療提升到個(gè)體化階段。

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(本文編輯：徐文聃)

Clinic application of three-dimensional printing personalized operation navigation template for reconstruction of acetabulum using total hip replacement in treatment for developmental dysplasia of the hip

TUQiang，CAOLu，DINGHuanwen，etal.

(DepartmentofOrthopedics，HospitalofOrthopaedics，GuangzhouGeneralHospitalofGuangzhouCommand，Guangzhou510010，China)

Objective To evaluate the value of three-dimensional(3D)printing personalized operation navigation template in precise reconstruction of acetabulum using total hip replacement in treatment for developmental dysplasia of the hip(DDH).Methods 19 patients(19 hips)with DDH ，according to Crowe grade：Ⅲgrade14hips，Ⅳgrade 5 hips，were examined by lamellar CT.Preoperative sham operations were performed and operatin projects were formulated.Prosthesis were simulated to replacement.All patients were treated with total hip replacement.Navigation template was designed according to the anatomic features of the injured side acetabulum.3D-printing personalized operation navigation template was exactly manufacted by rapid prototyping and was applied in the patient.Results 1 patient was lost to fo llow- up，and 18 patients were followed up for an average of 23.1 months(rang e：3 months to 5 years).Preoperative Harris score was 35.3±3.9，and follow-up Harris score was 86.75±4.6.Preoperative and follow-up Harris scores had a significant difference(P<0.01).Crispation and claudication of the operated leg were obviously improved.3D-printing personalized operation navigation template was found to be highly accurate.The navigation template was sterilized and used intraoperatively to assist with surgical navigation and the replacement of prosthesis of acetabulum.The prosthesis was matched to acetabulum.Postoperative X-ray display that prosthesis of acetabulum was replaced in anatomic acetabulum.Conclusion 3D-printing personalized operation navigation template may be a useful method in the replacement of prosthesis of acetabulum in patient with DDH.By the navigation template，individual operation project was provided.Navigation template may have a broad perspective of clinic application in total hip replacement of DDH.

developmental dysplasia of the hip； arthroplasty； replacement； hip； three-dimensional printing； navigation template

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.018

廣東省科技計(jì)劃資助項(xiàng)目(2013B021800055)；廣州市科技計(jì)劃資助項(xiàng)目(2013J4100065)

510010 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院；全軍創(chuàng)傷骨科研究所；骨關(guān)節(jié)疾病醫(yī)學(xué)評(píng)估與防治中心；廣東省骨科矯形技術(shù)及植入材料重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；全軍熱區(qū)創(chuàng)傷救治與組織修復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

2016-09-21)