解瓊?張建榮?黃艷芳

[摘要] 目的 探討敘述教育在護(hù)理教學(xué)查房中的應(yīng)用效果。方法 將2014年6月～2015年4月我院護(hù)理實(shí)習(xí)生45人設(shè)為對(duì)照組，采用常規(guī)護(hù)理教學(xué)查房；2015年6月～2016年4月我院護(hù)理實(shí)習(xí)生45人設(shè)為觀察組，采用敘事教育下的護(hù)理教學(xué)查房。我院自行制定柯氏模型為導(dǎo)向的護(hù)生綜合能力評(píng)價(jià)表從護(hù)生的反映層、學(xué)習(xí)層、行為層、結(jié)果層進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)在反映層、學(xué)習(xí)層、行為層、結(jié)果層的比較觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 敘事教育能夠有效的提高護(hù)生臨床綜合護(hù)理能力，以敘事教育為背景的護(hù)理教學(xué)查房值得臨床廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞] 敘事教育；護(hù)理；教學(xué)查房；柯氏模型

[中圖分類號(hào)] G64 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）07-41-04

Study on the application of narrative education in nursing teaching ward round

XIE Qiong ZHANG Jianrong HUANG Yanfang

Department of Pediatrics， Houjie Hospital， Dongguan 523945， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of narrative education in nursing teaching ward round. Methods 45 nursing interns from June 2014 to Apirl 2015 in our hospital were selected as control group. They were treated with routine nursing teaching ward round. 45 nursing interns from June 2015 to April 2016 were selected as observation group. They were treated with narrative education in nursing teaching ward round. Evaluation model of comprehensive ability of nursing students in our hospital was used to compare them from the reflection level， learning level， behavior level and result layer of nursing students. Results The comparison on reflection level， learning level， behavior level and result layer， the observation group was better than the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Narrative education can effectively improve the clinical nursing ability of nursing students. The nursing teaching ward round with narrative education is worth popularizing widely.

[Key words] Narrative education； Nursing； Teaching rounds； Cole model

敘事教育（narrative pedagogy）于20世紀(jì)90年代引入護(hù)理教育領(lǐng)域，是指教師通過(guò)教師本人、學(xué)生、臨床護(hù)士、患者或者借助信息媒體（如影視、文學(xué)、藝術(shù)作品等）講述故事，在對(duì)話討論中解釋、分析、重構(gòu)故事背后的深層意義，達(dá)到人文關(guān)懷教育目的一種教學(xué)方法[1]。國(guó)外學(xué)者Kirkpatrick和Brown在老年護(hù)理的教學(xué)中，組織學(xué)生傾聽老年人講他們以前的故事，讓學(xué)生對(duì)老年護(hù)理有了新的使命感[2]。Severtsen指出敘事使學(xué)生反思關(guān)懷和被關(guān)懷的體驗(yàn)，幫助學(xué)生理解什么是關(guān)懷[3]。如何讓護(hù)理實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)踐的過(guò)程中不斷提高職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)能力、職業(yè)成就感，一直是護(hù)理教育所研究、探討的問(wèn)題。2015年6月，我院開展了以敘事教育為背景的護(hù)理教學(xué)查房，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2014年6月～2015年4月在我院實(shí)習(xí)的護(hù)理實(shí)習(xí)生45人設(shè)為對(duì)照組。其中男8人，女37人，年齡18～22歲，平均（19.0±2.1）歲，本科學(xué)歷8人，大專學(xué)歷15人，中專學(xué)歷22人。2015年6月～2016年4月在我院實(shí)習(xí)的護(hù)理實(shí)習(xí)生45人設(shè)為觀察組。其中男6人，女39人，年齡17～22歲，平均（19.1±1.9）歲，本科學(xué)歷7人，大專學(xué)歷18人，中專學(xué)歷20人。兩組實(shí)習(xí)生在性別、年齡、學(xué)歷的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）正規(guī)院校、全日制、在校學(xué)生；（2）在院實(shí)習(xí)時(shí)長(zhǎng)為10個(gè)月；（3）按照實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃完成實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病假、事假超過(guò)3個(gè)月以上者；（2）因個(gè)人原因缺席教學(xué)查房3次以上者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)教學(xué)查房模式，即主查實(shí)習(xí)生匯報(bào)病史-全體實(shí)習(xí)生床旁體查-主查實(shí)生提出護(hù)理診斷、護(hù)理措施-其他同學(xué)進(jìn)行護(hù)理診斷、護(hù)理措施的補(bǔ)充-帶教老師進(jìn)行總結(jié)、點(diǎn)評(píng)。

1.2.2 觀察組 （1）查房前準(zhǔn)備：①查房案例選擇。帶教老師根據(jù)查房主題選擇有“故事”且愿意傾訴的患者。如顱腦外傷患者多數(shù)由交通意外造成，開顱術(shù)后的患者更是從身體、精神、家庭、經(jīng)濟(jì)等多方面發(fā)生了改變。如慢性腎衰竭行血液透析患者的長(zhǎng)期照顧者，長(zhǎng)期失去自我的生活、繁重的照顧工作。使得患者或家屬有傾訴的欲望，希望得到社會(huì)或他人的支持、理解。在爭(zhēng)得患者及其家屬同意后，帶教老師首先對(duì)患者或家屬進(jìn)行語(yǔ)言表達(dá)及組織能力的評(píng)估；告知敘事者以時(shí)間-地點(diǎn)-事件-簡(jiǎn)要治療經(jīng)過(guò)-內(nèi)心感受-急需解決的問(wèn)題-對(duì)愈后的期望為主線軸進(jìn)行5～8min的敘述；帶教老師對(duì)敘事者的“故事”進(jìn)行詞匯、修飾、情感表達(dá)等的適宜指導(dǎo)。②查房前3d，帶教老師列出查房案例、查房主題、常用實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)、與本次查房?jī)?nèi)容相關(guān)的復(fù)習(xí)提綱。提供中國(guó)知網(wǎng)、維普中文數(shù)據(jù)醫(yī)學(xué)期刊、Pubmed三種檢索文獻(xiàn)途徑，并指導(dǎo)護(hù)生對(duì)與查房相關(guān)的個(gè)案進(jìn)行資料收集。（2）查房實(shí)施：帶教老師以提問(wèn)的形式對(duì)理論知識(shí)復(fù)習(xí)效果進(jìn)行檢查-小組選派1名護(hù)生對(duì)個(gè)案資料檢索結(jié)果進(jìn)行5min的總結(jié)匯報(bào)-主查護(hù)生進(jìn)行2～3min的病史匯報(bào)—邀請(qǐng)患者或家屬參與查房，并進(jìn)行5～8min的敘事（地點(diǎn)宜選擇在單獨(dú)的宣教室，患者、家屬、護(hù)生、教師圍圈平坐，讓大家的目光能夠在同一平面進(jìn)行交流，氣氛融洽）-在教師的引導(dǎo)下護(hù)生與患者或家屬進(jìn)行10～15min的對(duì)話交流-將患者或家屬請(qǐng)離宣教室-每名護(hù)生在敘事背景下根據(jù)其所掌握的理論知識(shí)、收集的資料、與敘事者交流的評(píng)估，提出1個(gè)自認(rèn)為最優(yōu)的護(hù)理問(wèn)題并制定干預(yù)措施—帶教老師進(jìn)行總結(jié)，與護(hù)生一起制定護(hù)理方案。（3）查房后：①查房結(jié)束后要求每位同學(xué)寫一篇護(hù)理查房反思日記，日記的內(nèi)容可以記錄與敘事者的談話內(nèi)容、查房心得、與敘事者的共鳴等。書寫反思日記是敘事教育的另一種形式，國(guó)外學(xué)者Gillis提出記錄反思日記是一個(gè)促進(jìn)研究和反思的過(guò)程，從而獲得新的體驗(yàn)[4]。②護(hù)理實(shí)習(xí)小組對(duì)教學(xué)查房所制定的護(hù)理計(jì)劃，在帶教老師的指導(dǎo)下實(shí)施為期一個(gè)月的持續(xù)性護(hù)理干預(yù)，并對(duì)干預(yù)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

柯氏模型是由美國(guó)Kirkpatrick于1959年提出，是世界上應(yīng)用最廣泛、操作性最強(qiáng)的培訓(xùn)評(píng)估工具[5]?？率?層評(píng)估模式依次遞進(jìn)：反映層評(píng)估（一級(jí)），主要了解學(xué)員對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目的滿意度；學(xué)習(xí)成評(píng)估（二級(jí)），主要是用來(lái)了解學(xué)員對(duì)培訓(xùn)前后知識(shí)層面的變化；行為層評(píng)估（三級(jí)），主要是測(cè)定學(xué)員是否能將培訓(xùn)所學(xué)知識(shí)和技能運(yùn)用于日常工作中；成果層評(píng)估（四級(jí)），主要用來(lái)判讀培訓(xùn)對(duì)機(jī)構(gòu)和學(xué)員可能帶來(lái)的變化[6]。我院以柯氏模型為導(dǎo)向自行制定了護(hù)生綜合能力評(píng)定表，從護(hù)生執(zhí)業(yè)能力培養(yǎng)的近期效果反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層及遠(yuǎn)期效果行為層、結(jié)果層進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。采用Likert評(píng)分法，每項(xiàng)指標(biāo)設(shè)優(yōu)秀、良好、一般、欠佳、較差5個(gè)等級(jí)，并相應(yīng)賦予5、4、3、2、1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EPi Data3.0對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入處理，運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組護(hù)生實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)在反映層、學(xué)習(xí)層、行為層、結(jié)果層的比較觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表1。

3 討論

Nowazczyk[7]研究指出多數(shù)患者有傾訴的傾向，他們有時(shí)會(huì)將疾病故事細(xì)節(jié)向親人、朋友、醫(yī)護(hù)、甚至是陌生人進(jìn)行傾吐。引導(dǎo)患者敘事，利用患者敘事的宣泄作用，減輕患者痛苦，利于疾病愈后[8]。在以往的教學(xué)查房中我們往往回避患者不幸的遭遇，禁止護(hù)生與患者進(jìn)行有關(guān)其不幸遭遇的交流，懼怕因此造成患者心理上的二次傷害。護(hù)生對(duì)患者的心理評(píng)估往往通過(guò)患者態(tài)度、行為、對(duì)待治療的積極性等客觀資料獲得，而缺乏主觀資料的評(píng)估。而在本次研究中我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者或家屬非常愿意配合我們的教學(xué)查房工作，他們有傾訴的欲望，希望通過(guò)對(duì)專業(yè)人士情感的“宣泄”得到有效的干預(yù)指導(dǎo)。而護(hù)生在敘事背景下的教學(xué)查房能夠強(qiáng)化其醫(yī)務(wù)工作的角色，增強(qiáng)其工作使命感，促使其自主學(xué)習(xí)、查找資料，希望通過(guò)自己的努力改善敘事者的現(xiàn)狀。在敘事背景下的教學(xué)查房，能夠有效提高護(hù)生獨(dú)立解決問(wèn)題的能力。

2001年1月，哥倫比亞大學(xué)長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院的內(nèi)科大夫Charon提出敘事醫(yī)學(xué)的理論指導(dǎo)臨床醫(yī)生通過(guò)書寫平行病例（parallel chart）來(lái)更多地獲得患者疾病痛苦歷程中的心理感受[9]。在教學(xué)查房后我們要求護(hù)生書寫教學(xué)查房反思日記，希望以此增強(qiáng)護(hù)生的共情能力、人文關(guān)懷意識(shí)。在查房反思日記中護(hù)生這樣寫到“當(dāng)我看到她瘦弱的身體在不停的抽泣，我的眼睛濕潤(rùn)了，我不由自主的走上前給了她一個(gè)憐愛的擁抱，希望能夠緩解她的悲傷”；“突發(fā)

的交通意外，讓這個(gè)家庭頂梁柱因腦死變成了植物人，使原本不富裕的家庭帶來(lái)更為沉重的經(jīng)濟(jì)壓力，當(dāng)聽到他15歲的兒子要輟學(xué)打工時(shí)，我萌發(fā)了通過(guò)微信輕松籌的方式來(lái)幫助這個(gè)脆弱家庭的想法”。作為護(hù)理教育者我們一直探討如何構(gòu)建護(hù)生的共情能力、人文關(guān)懷意識(shí)，在以往的培養(yǎng)過(guò)程我們通過(guò)理論授課、角色轉(zhuǎn)換、同理心理訓(xùn)練等進(jìn)行培養(yǎng)，而我們發(fā)現(xiàn)這樣的培養(yǎng)并不能達(dá)到我們預(yù)期的效果。而敘事教育背景下的教學(xué)查房能夠通過(guò)患者或家屬的親述與護(hù)生產(chǎn)生情感的共鳴點(diǎn)，從而激發(fā)學(xué)生共情能力、人文關(guān)懷意識(shí)。

我們將敘事背景下的教學(xué)查房地點(diǎn)由病房改為宣教室（能夠下床活動(dòng)的患者），更利于營(yíng)造和諧、“宣泄”情感的氛圍。在常規(guī)教學(xué)查房中，患者一般臥于病床，師生圍繞病床站位，查房過(guò)程中師生幾乎以一種“居高臨下”的視角與患者進(jìn)行溝通，這首先造成了視覺(jué)上的不平等，讓患者產(chǎn)生抗拒溝通的心理。而敘事教學(xué)背景下的教學(xué)查房，患者、家屬、護(hù)生、教師圍圈平坐，讓大家的目光能夠在同一平面進(jìn)行交流，在視覺(jué)上形成雙方的對(duì)等關(guān)系，讓患者更容易敞開心扉與師生進(jìn)行更為有效的溝通。這種潛移默化的教育行為告知護(hù)生有效溝通不僅需要掌握溝通技巧，還要對(duì)溝通細(xì)節(jié)進(jìn)行適宜的把控。

目前我國(guó)學(xué)者已將敘事教育應(yīng)用于護(hù)理學(xué)科知識(shí)體系的構(gòu)建[9]、護(hù)士人文修養(yǎng)課程[10]精神科護(hù)生人文關(guān)懷教育的探討[11]等，而在臨床教學(xué)查房中的應(yīng)用尚未見到相關(guān)報(bào)道。經(jīng)過(guò)1年的臨床實(shí)踐教育研究，我們發(fā)現(xiàn)敘述教育背景下的教學(xué)查房是護(hù)生與患者利益的雙贏。患者或家屬的親述更能給讓護(hù)生產(chǎn)生情感的共鳴，從而能設(shè)身處地的從患者或家屬的角度思考問(wèn)題，不斷增強(qiáng)護(hù)生的共情能力、人際溝通能力、人文關(guān)懷意識(shí)，這樣的教學(xué)效果是以往任何教育途徑都不曾達(dá)到的，敘事教育背景下的護(hù)理教學(xué)查房值得臨床廣泛推廣。

教育組織者關(guān)注核心能力教學(xué)的統(tǒng)籌安排，實(shí)施者關(guān)注教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)，而很少有人關(guān)注培訓(xùn)后的效果評(píng)價(jià)。即使有關(guān)注也僅僅是關(guān)注到培訓(xùn)后的反映層和學(xué)習(xí)層，而作為更重要的行為層和結(jié)果層往往被忽略[12]。我們生活在一個(gè)醫(yī)學(xué)知識(shí)迅速翻新的時(shí)代[13]，也許今天我們教會(huì)學(xué)生靜脈輸液技術(shù)、無(wú)菌操作原則很快就會(huì)被新的技術(shù)或理念替代，但是我們?cè)跀⑹陆逃尘跋碌慕虒W(xué)查房能夠?yàn)閷W(xué)生構(gòu)建共情的能力、培養(yǎng)學(xué)生的人文素質(zhì)，則可以在更長(zhǎng)遠(yuǎn)的培養(yǎng)效果中得以體現(xiàn)，學(xué)生個(gè)人綜合能力的整體提高也是我們護(hù)理教育的最終目的[14]。

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（收稿日期：2017-02-16）