吳 慧，張春偉，王永清，李燕林

(蘇州大學附屬第三醫(yī)院 常州市第一人民醫(yī)院 兒科，江蘇 常州 213003)

·論著·

469例兒童過敏性紫癜臨床分析

吳 慧，張春偉，王永清，李燕林

(蘇州大學附屬第三醫(yī)院 常州市第一人民醫(yī)院 兒科，江蘇 常州 213003)

目的 了解過敏性紫癜(HSP)的流行病學特征，研究HSP各表型的特點及紫癜性腎炎的危險因素。方法 對2010-2016年在蘇州大學附屬第三醫(yī)院(常州市第一人民醫(yī)院)確診為HSP的住院患兒的臨床資料及輔助檢查結果進行回顧性分析。結果 HSP起病年齡為2～13歲，秋冬季發(fā)病為主，前驅感染者是主要誘因；患兒以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀94.0%(441/469)；關節(jié)不適12例(2.6%)，腹部癥狀16例(3.4%)，HSP復發(fā)患兒12.3%(58/469)，其中過敏性紫癜性腎炎(HSPN)2.6%(12/469)；所有患兒均為抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陰性，總IgE陽性率50.7%(238/469)；腹型HSP患兒白細胞及D-二聚體增高是消化道出血的危險因素；年齡、D-二聚體、胱抑素C(CysC)為紫癜性腎炎的獨立危險因素，混合型HSP較其他類型更易發(fā)生腎損害。結論 HSP患兒皮疹易復發(fā)，尤其多發(fā)生于腎損害患兒；腹型HSP中白細胞、D-二聚體升高可能提示消化道出血；臨床癥狀及輔助檢查出現(xiàn)相關異常時，需警惕HSPN的發(fā)生；HSP為自限性疾病，多預后良好。

紫癜，過敏性；兒童；腎炎；流行病學

過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)是兒童時期最常見的血管炎性疾病[1-2]，臨床表現(xiàn)為非血小板減少性的可觸性紫癜、關節(jié)炎和(或)關節(jié)痛、腹痛及腎臟損害等，最為嚴重的并發(fā)癥為腎臟損害-過敏性紫癜性腎炎(henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN)，是兒童時期最常見的繼發(fā)性腎小球腎炎，它直接影響著HSP的病程和遠期預后[3]。本文對在蘇州大學附屬第三醫(yī)院住院的469例HSP患兒的流行病學特征、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等進行回顧性分析，并探討HSP發(fā)生腎損傷的的臨床危險因素，旨在為臨床診斷、早期干預及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集2010年1月至2016年12月于蘇州大學附屬第三醫(yī)院(常州市第一人民醫(yī)院)兒科確診為HSP[4]的住院患兒469例(男244例，女225例)的臨床資料進行統(tǒng)計學分析。腎臟損害診斷標準符合紫癜性腎炎的診治指南[5]。

1.2 研究方法 記錄患兒的一般情況、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、腎損害相關因素進行分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據均采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。組間比較采用計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，α=0.05作為統(tǒng)計學檢驗標準。

2 結 果

2.1 HSP患兒臨床資料

2.1.1 一般情況 自2010年1月至2016年12月，共納入符合標準的住院患兒469例，秋冬季發(fā)病為主。469例HSP患兒中男女比例為1.08∶1。發(fā)病年齡從2～13歲，平均發(fā)病年齡為(7.4±2.5)歲，發(fā)病年齡與性別無關(P>0.05)。

2.1.2 發(fā)病誘因 469例HSP患兒中有187例(34.7%)在起病前1周左右發(fā)生感染；發(fā)病前進食魚蝦、蟹等海鮮、牛奶及豆制品等31例(6.6%)，農藥接觸者1例，劇烈運動2例，無明顯誘因者248例(52.8%)。

2.1.3 首發(fā)癥狀 469例HSP患兒首發(fā)癥狀為皮疹441例(94.0%)，關節(jié)不適12例(2.6%)，腹部癥狀16例(3.4%)。以關節(jié)及腹部不適為首發(fā)癥狀者，易誤診，本資料典型的皮疹在病程的第2～8天內出現(xiàn)。

2.1.4 復發(fā) 皮疹復發(fā)≥1次的患兒58例(12.3%)，其中HSPN 12例(2.6%)，其中復發(fā)>3次者9例；無紫癜性腎炎復發(fā)>3次者25例。復發(fā)有誘因者包括感染、運動、食物等。

2.2 臨床癥狀

2.2.1 皮膚癥狀 469例HSP患兒入院前后均出現(xiàn)不同程度的典型皮疹；雙下肢皮疹427例(91.0%)，臀部及軀干部62例(13.2%)，雙上肢12例(2.6%)，雙手及足背部23例(4.9%)，顏面部11例(2.3%)，陰囊部1例。

2.2.2 關節(jié)癥狀 469例患兒中有關節(jié)癥狀者211例(45.0%)，累及雙下肢及膝關節(jié)132例，踝關節(jié)91例，此外還包括腕關節(jié)20例、肘關節(jié)13例，部分患兒也累及手足部位，常伴有活動受限。8例于門診行X線片未見異常，均無后遺癥患者。

2.2.3 腹部癥狀 有腹部癥狀者156例(33.3%)，以腹痛最常見，無腸套疊病例。本研究發(fā)現(xiàn)部分患兒住院期間因進食或無明顯誘因出現(xiàn)嘔血和(或)便血，延長了住院天數(shù)，影響了預后，故根據患兒嘔血及便血情況，分為消化道出血組(n=115)及非消化道出血組(n=22)， 兩組白細胞(WBC)及D-二聚體(DD)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組實驗室檢查比較

注：ESR：血沉；CRP：C反應蛋白； HB：血紅蛋白；PLT：血小板；ALB：白蛋白

2.2.4 腎臟損傷 469例患兒共183例出現(xiàn)尿常規(guī)異常，其中65例被臨床確診為HSPN，男女比例1.09∶1。腎損害患兒平均年齡(8.81±2.30)歲，HSP非腎臟損傷患兒(7.04±2.78)歲，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2.5 其他癥狀 469例HSP患兒中伴有心律失常3例，心房期前收縮伴短陣房性心動過速2例，竇性心動過緩3例，頭痛2例，其中1例查腦電圖為中度異常腦電圖，未行腰椎穿刺術，另1例腦電圖未見異常。

2.3 實驗室檢查結果 患兒入院后均行血常規(guī)檢查，WBC升高161例(34.3%)，PLT升高214例(45.6%)。所有患兒均為抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陰性。肺炎支原體IgG抗體陽性231例(49.3%)，1例軍團菌陽性，1例呼吸道合胞病毒陽性，乙型流感病毒及副流感病毒陽性者共12例?？侷gE陽性238例(50.7%)?？规溓蚓苎亍癘”(ASO)陽性141例(30.1%)，幽門螺桿菌(HP)陽性90例(19.2%)。6例結核抗體陽性，5例類風濕因子陽性。

2.4 治療及轉歸 所有患兒均給予綜合治療，包括維生素C、葡酸鈣調節(jié)血管脆性，抗組胺抗過敏，感染患兒給予適當抗生素抗感染治療。糖皮質激素常用于關節(jié)型、腹型HSP，可有效緩解癥狀。本組患兒多數(shù)治療好轉后出院，并定期門診復查尿常規(guī)。無死亡病例。

2.5 腎損害臨床分型、實驗室指標及危險因素分析 對于臨床分型而言，混合型HSP較其他類型更易發(fā)生腎損害。本研究將納入患兒紫癜性腎炎組細胞免疫及體液免疫資料同非紫癜性腎炎組進行比較，兩組IgA差異無統(tǒng)計學意義(P=0.315)。見表2，3。

2.6 腎損害的單因素分析 本組研究對發(fā)生腎損傷組的臨床及實驗室檢查資料與未發(fā)生腎損害組進行單因素分析，結果顯示年齡、DD、CysC、WBC、ANC、皮疹復發(fā)≥3次、尿微量白蛋白、混合型HSP在兩組差異具有統(tǒng)計學意義，見表4。

表2 腎損害與臨床分型的關系(例)

表3 腎損害與免疫指標的關系

表4 腎損害與實驗室指標的關系

注：HB：血紅蛋白；ALB：白蛋白；LDH：乳酸脫氫酶；Fbg：纖維蛋白原；BUN：尿素氮；Scr：血清肌酐；ANC：中性粒細胞

2.7 腎損害危險因素的logistic回歸分析 對單因素分析有統(tǒng)計學差異的指標，將其作為自變量，以是否腎炎作為因變量，以再進行Logistic逐步回歸分析，結果提示年齡、D-二聚體、Cysc、尿微量白蛋白是HSP發(fā)生腎損害的獨立危險因素，見表5。

表5 影響患兒腎損害相關因素的多因素分析

3 討 論

HSP是兒童時期最常見的系統(tǒng)性血管炎，患病率呈逐年上升趨勢[6-8]，可累及胃腸道、腎臟以及心臟等[9-10]。本文分析顯示患兒年齡絕大多數(shù)分布在2～13歲，性別不是HSPN發(fā)生的危險因素，同Anil等[11]的文獻報道一致。感染是誘發(fā)HSP的主要原因[12-13]，進食誘發(fā)HSP居第2位，故建議HSP患兒行食物不耐受或者過敏原篩查。HSP主要累及皮膚，并可累及消化道、關節(jié)、腎臟，但臨床有時皮膚改變出現(xiàn)較晚或紫癜的出現(xiàn)部位不典型，如本組患者有關節(jié)癥狀、腹痛、陰囊部皮疹等，故在查體體檢時需注意耳后、腋下、生殖器等部位的查體，同時應警惕急腹癥。

本研究對于消化道出血及非消化道出血患兒的實驗室指標進行統(tǒng)計學分析，查找可預測紫癜消化道出血的危險因素，提示WBC及DD在消化道出血中具有指導意義，與以往報道相一致[14-16]，因此腹型紫癜患兒需積極治療并密切監(jiān)測WBC及D-二聚體變化。

HSPN的發(fā)病機制目前尚未完全清楚，現(xiàn)認為IgA循環(huán)免疫復合物的沉積參與了該病的過程，但本研究結果顯示IgA在HSPN(+)組和HSPN(-)組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.315)，同Jauhola等[17]報道一致。兩組補體C3降低水平差異有統(tǒng)計學意義，但并不是腎損害發(fā)生的獨立危險因素。結果顯示年齡、DD、Cysc、尿微量白蛋白是HSP發(fā)生腎損害的獨立危險因素，需在HSPN患兒中需密切監(jiān)測這些指標。皮疹復發(fā)是影響HSPN預后的重要因素[18-19]，對于皮疹反復出現(xiàn)的患兒需要密切長期隨訪，及時發(fā)現(xiàn)腎損害并及時治療。對使用糖皮質激素與未使用糖皮質激素患兒關節(jié)疼痛緩解時間進行比較，糖皮質激素組疼痛緩解時間縮短，但不能縮短天數(shù)[20]。

綜上所述，HSP患兒皮疹易復發(fā)，尤其多發(fā)生于腎損害患兒，但多預后良好。腹型HSP中WBC、DD升高提示可能發(fā)生消化道出血，年齡、DD、血清CysC、尿微量白蛋升高與HSPN發(fā)生呈正相關，因此當臨床癥狀及輔助檢查出現(xiàn)相關異常時，需警惕HSPN的發(fā)生。

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Clinical analysis of 469 cases of Henoch-Schonlein purpura in children

Wu Hui， Zhang Chunwei， Wang Yongqing， Li Yanlin

DepartmentofPediatrics，theFirstPeopleHospitalofChangzhouandtheThirdAffiliatedHospitalofSoochowUniversity，Changzhou213000，ChinaCorrespondingauthor:LiYanlin，Email: 13776867521@163.com

Objective To investigate the epidemiological characteristics of Henoch-Schonlein purpura (HSP) and to study the characteristics of each phenotype and risk factors of HSPN. Methods The HSP patients from 2010 to 2016 were enrolled in the Third Affiliated Hospital of Soochow University and the clinical data were analyzed retrospectively.Results The onset age of HSP was 2 years-13 years old， mainly in autumn and winter.The precursor infection was one of the commonest causes; as the first symptom， skin purpura accounted for 94.0%(441/469)， joint discomfort as the first symptom accounted for 2.6%(12/439)，3.4%(16/469) were abdominal symptoms; HSPN recurrence accouted for 12.3%(58/469)， of which HSPN group of 2.6%(12/469); ANCA was negative in all of children and the total IgE positive rate was 50.7%(238/469). The increase of WBC and D-dimer were the risk of gastrointestinal bleeding. The multivariate analysis showed that age， D-dimer， CysC，malb increased the risk of renal involvement.Conclusion HSP children rash easy to relapse， especially in Henoch-Schonlein purpura nephritis patients.The increase of WBC and D-dimer may indicate increased the risk of gastrointestinal bleeding.The age， two D-dimer， serum CysC， microalbuminuria was correlated with the incidence of HSPN.Thus，we should be aware of the occurrence of HSPN when examining abnormalities.Henoch-Schonlein purpura is generally a benign disease， as a self-limiting disease with good prognosis.

purpura， Schoenlein-Henoch; child; nephritis; epidemiology

李燕林， Email address:13776867521@163.com

R554.6

A

1004-583X(2017)07-0606-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.07.014

2017-03-28 編輯:張衛(wèi)國