張鈺玲，張 娜，楊振文，王 慧，劉永玉，魏 蔚

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 a.風(fēng)濕免疫科；b.心血管內(nèi)科，天津 300052)

·短篇論著·

經(jīng)右心導(dǎo)管確診原發(fā)性干燥綜合征合并肺動(dòng)脈高壓12例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張鈺玲a，張 娜a，楊振文b，王 慧a，劉永玉a，魏 蔚a

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 a.風(fēng)濕免疫科；b.心血管內(nèi)科，天津 300052)

回顧性分析經(jīng)右心導(dǎo)管術(shù)(RHC)確診的12例原發(fā)性干燥綜合征(pSS)合并肺動(dòng)脈高壓(PAH)患者臨床資料。結(jié)果顯示， pSS-PAH臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易漏診、誤診，臨床上應(yīng)警惕PAH的發(fā)生，pSS患者應(yīng)常規(guī)篩查PAH，必要時(shí)行RHC確診。

干燥綜合征；高血壓， 肺性；心臟導(dǎo)管插入術(shù)

原發(fā)性干燥綜合征(pSS)是累及全身外分泌腺的自身免疫性疾病，除累及涎腺、淚腺引起常見的口干、眼干癥狀外，亦常侵及肺、神經(jīng)系統(tǒng)、血管等。肺動(dòng)脈高壓(PAH)是一組表現(xiàn)為肺循環(huán)壓力增高的疾病譜，動(dòng)脈型PAH是肺毛細(xì)血管及微動(dòng)脈病變引起肺血管阻力不斷增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高，最終可發(fā)展為右心功能衰竭甚至死亡[1]。結(jié)締組織病(CTD)是引起動(dòng)脈型PAH的重要原因，CTD-PAH已引起風(fēng)濕科醫(yī)生的高度關(guān)注，而國內(nèi)外大部分研究多圍繞系統(tǒng)性硬化癥(SSc)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)合并的PAH，目前有關(guān)pSS-PAH的報(bào)道，多集中于經(jīng)超聲心動(dòng)(UCG)診斷的個(gè)案報(bào)道或小樣本病例分析，其發(fā)病率為5.2%[2]。本文分析12例經(jīng)RHC確診的pSS-PAH患者的臨床特點(diǎn)，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高臨床醫(yī)生對pSS-PAH的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) pSS均符合2002 年修訂版的pSS的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。PAH的診斷符合靜息時(shí)經(jīng)右心導(dǎo)管術(shù)(RHC)測量平均肺動(dòng)脈壓(mPAP)≥25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≤15 mmHg，肺血管阻力(PVR)>3 Wood[4]，并排除其他類型PAH。

1.2 一般情況 2013年1月至2016年4月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院風(fēng)濕免疫科診斷為pSS-PAH的患者12例。12例患者均為女性，pSS確診年齡 (51.0±14.7)歲，PAH發(fā)病年齡(52.3±14.5)歲，PAH確診年齡(53.9±15.3)歲，自出現(xiàn)PAH癥狀至確診的病程(21.1±20.9)月。以活動(dòng)后胸悶氣短等PAH相關(guān)臨床表現(xiàn)為pSS首發(fā)癥狀者4例(33.3%)，心功能分級：紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級Ⅱ級7例(58.3%)，Ⅲ級4例(33.3%)，Ⅳ級1例(8.3%)。

1.3 臨床表現(xiàn) 所有出現(xiàn)的癥狀中，按頻次由多到少排序分別為口干10例(83.3%)，活動(dòng)后胸悶氣短9例(75.0%)，眼干6例(50.0%)，關(guān)節(jié)受累6例(50.0%)，雷諾現(xiàn)象2例(16.7%)，咳嗽2例(16.7%)，心悸乏力1例(8.3%)，暈厥史1例(8.3%)。

1.4 免疫學(xué)檢查 抗核抗體(ANA)、抗干燥綜合征抗原A(SSA)抗體、抗R0-52抗體陽性12例(100%)，抗干燥綜合征抗原B(SSB)抗體陽性7例(58.3%)，抗核糖核蛋白(nRNP)抗體陽性1例(8.3%)。補(bǔ)體C4降低2例(20%，2/10)，免疫球蛋白G(IgG)升高8例(72.7%，8/11)，類風(fēng)濕因子(RF)陽性7例(58.3%)。

1.5 右心導(dǎo)管檢查(RHC)數(shù)據(jù) 12例患者mPAP(51.8±13.3) mmHg，右房壓(RAP)(5.0±2.1) mmHg，PVR (14.4±6.9)Wood，心指數(shù)(CI)(2.35±0.60) L/(min·m-2)，9例患者行急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)，結(jié)果陽性4例(44.4%)。

1.6 肺功能及血?dú)夥治?1秒鐘用力呼氣量(FEV1)百分比(86.1±15.0)%，用力肺活量(FVC)百分比(91.0±13.5)%，一氧化碳彌散量(DLCO)百分比(65.7±22.5)%。血氧分壓(PaO2)(51.3±20.3) mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)(39.6±5.8) mmHg。

1.7 影像學(xué)檢查 UCG提示心包積液3例(36.4%，3/11)，經(jīng)胸部X線或胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)病變者4例(40%，4/10)。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

在網(wǎng)中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、pubmed輸入關(guān)鍵詞pSS、CTD、PAH檢索1980年至2016年12月發(fā)表的所有文獻(xiàn)，共24篇，其中包括中文文獻(xiàn)10篇、英文文獻(xiàn)14篇，篩選出由RHC確診、且提供血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果的文獻(xiàn)共2篇，均為英文文獻(xiàn)，其余22篇包括經(jīng)UCG診斷的病例分析、個(gè)案報(bào)道和經(jīng)RHC確診的個(gè)案報(bào)道，且未提供血流動(dòng)力學(xué)等結(jié)果。將本文與符合條件的2篇文獻(xiàn)作對比，具體結(jié)果如下。

2.1 本研究與Launay等[5]資料對比 ①一般情況：兩組患者性別均為女性。本研究pSS確診年齡、PAH發(fā)病年齡、PAH確診年齡均大于Launay組。②臨床表現(xiàn)：兩組均有關(guān)節(jié)受累，但雷諾現(xiàn)象有較大差異，本研究無1例合并皮膚血管炎，而Launay組則有3例，相反，本研究有1例患者在病程中出現(xiàn)暈厥現(xiàn)象，而Launay組則未出現(xiàn)。③RHC血流動(dòng)力學(xué)：與Launay組相比，本研究mPAP大、PVR高、RAP低、CI更差。兩組在急性肺血管反應(yīng)實(shí)驗(yàn)陽性率上也有較大差別。④免疫指標(biāo)：兩組ANA、抗SSA抗體、抗RO-52抗體陽性率均為100%，但抗nRNP抗體陽性率均較低。⑤肺功能：兩組FEV1、DLCO差異不顯著。⑥影像學(xué)：本研究與Launay組合并肺間質(zhì)病變者均為4例，合并心包積液者均為3例。⑦NYHA分級：本研究Ⅱ級比例最高，而Launay 組Ⅲ級所占比例最高。 見表1。

表1 本研究與Launay 等[5]資料對比

2.2 本研究與Hao等[6]資料對比 本研究與Hao組相比，女性所占比例均較高。但本研究pSS-PAH患者年齡較Hao組高，抗nRNP抗體陽性率低。本研究pSS-PAH患者mPAP與CTD-PAH組大致相似，與SLE-PAH組有差異；本研究RAP、PVR、CI與Hao組有不同程度差異；兩組在急性肺血管試驗(yàn)陽性率上有較大差異，本研究急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)陽性率高于Hao組。本研究及SLE-PAH 組NYHA分級Ⅲ/Ⅳ級所占比例大致相似，但均低于CTD-PAH組。見表2。

表2 本研究與Hao等[6]文獻(xiàn)資料對比

3 討 論

本研究納入的患者均為女性，與Launay等[5]的結(jié)果報(bào)道一致，這可能與pSS主要在女性中發(fā)病有關(guān)，有研究報(bào)道pSS在女性中發(fā)病的比例為94.5%～95.0%[1，7]。與Launay等[5]研究比較，本組PAH發(fā)病年齡稍晚，但PAH發(fā)病至確診時(shí)間似乎較短，提示隨著臨床醫(yī)師對PAH認(rèn)識的不斷提高，對pSS-PAH已有較高的警惕性。在血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果中，本組平均肺動(dòng)脈壓、肺血管阻力較Launay組[5]稍大，CI也有一定差異，提示可能存在種族差異，另也可能與RHC操作方法不一致有關(guān)。

CTD-PAH的發(fā)病機(jī)制與其他類型PAH有所不同，在行RHC檢查時(shí)，不對急性肺血管試驗(yàn)作強(qiáng)制要求[4]。2010年，Montani等[8]報(bào)道急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)在CTD-PAH中的陽性率僅為10.1%。Hao等[8]結(jié)果提示中國地區(qū)CTD-PAH急性肺血管試驗(yàn)陽性率同樣較低為3.5%。本研究陽性結(jié)果4例，占44.4%，明顯高于CTD-PAH相關(guān)報(bào)道，但與李雪梅等[1]文獻(xiàn)中pSS-PAH急性肺血管試驗(yàn)陽性率38.4%接近，有待于更多臨床數(shù)據(jù)加以認(rèn)證。

pSS-PAH的發(fā)病機(jī)制尚未明確。1981年，日本學(xué)者[9]首次提出pSS-PAH的發(fā)生與雷諾現(xiàn)象相關(guān)，雷諾現(xiàn)象可能在肺動(dòng)脈上延伸，導(dǎo)致PAH和血管壁的纖維性增厚。Kasukawa等[10]的研究也表明雷諾現(xiàn)象誘發(fā)的血管痙攣在CTD-PAH中起著重要作用。本研究12例患者中僅有2例出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，同Launay等[5]研究的高發(fā)生率不符?？筺RNP抗體是血管損傷的預(yù)測因子，也被認(rèn)為是CTD-PAH的危險(xiǎn)因素，2014年中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組(CSTAR)[11]報(bào)道抗nRNP抗體與SLE-PAH存在相關(guān)性，本研究抗nRNP抗體陽性1例，同Launay等[5]組結(jié)果相符，提示在pSS-PAH發(fā)病機(jī)制中除抗nRNP抗體外，可能還有其他機(jī)制參與，目前尚未發(fā)現(xiàn)任何單一抗體是CTD-PAH的標(biāo)記抗體[12]。有研究提出免疫機(jī)制可能參與了pSS-PAH的發(fā)展[13]，Nakagawa等[14]曾報(bào)道1例 pSS 合并重度PAH肺組織病理檢查顯示，除存在與特發(fā)性PAH類似的肺血管內(nèi)膜及中膜肥大、管腔狹窄以外，還有免疫復(fù)合物IgM，IgA和補(bǔ)體Clq的沉積，進(jìn)一步證實(shí)pSS-PAH發(fā)病機(jī)制不同于特發(fā)性PAH。Launay等[5]的研究則認(rèn)為肺血管病變、B細(xì)胞活化和自身免疫反應(yīng)共同參與了pSS-PAH的病理生理過程。

CTD可造成多臟器受累，pSS以PAH相關(guān)癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)就醫(yī)時(shí)，患者多首先至心臟科或呼吸科就診，PAH容易診斷，pSS卻未能得到及時(shí)診斷。本資料以活動(dòng)后胸悶氣短為pSS首發(fā)表現(xiàn)者4例，經(jīng)風(fēng)濕科醫(yī)師會(huì)診方明確pSS診斷。Zhao等[15]的研究也提示pSS-PAH患者癥狀隱匿，易被忽視，只有當(dāng)與PAH相關(guān)的癥狀明顯時(shí)才就醫(yī)。值得注意的是，12例患者診斷pSS-PAH時(shí)已有41.6%的患者心功能呈現(xiàn)III或IV級，同Launay等[5]及Hao等[6]結(jié)果相符。由于SSc-PAH的高發(fā)性及嚴(yán)重性，故SSc診療指南中提出需要年度無創(chuàng)篩查PAH[16]，我們建議pSS也應(yīng)常規(guī)篩查PAH， Zhao等[15]的研究同樣強(qiáng)調(diào)了pSS患者篩查PAH的必要性。UCG是一種無創(chuàng)篩查手段，簡單經(jīng)濟(jì)、易重復(fù)。Arcasoy等[17]的研究發(fā)現(xiàn)使用UCG診斷PAH雖然相關(guān)性良好，但有52%的肺動(dòng)脈收縮壓測量不準(zhǔn)確，48%的患者被誤診為PAH，所以UCG適用于初篩，PAH的確診還需RHC。

總之，pSS患者可合并PAH，PAH臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易漏診誤診，臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕，pSS一經(jīng)確診，建議常規(guī)行UCG篩查，必要時(shí)行RHC確診。

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魏蔚，Email：tjweiwei2003@163.com

R593.2

A

1004-583X(2017)07-0618-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.07.017

2017-03-02 編輯:王秋紅