王毅+彭文

摘要：糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是目前最嚴重的糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）慢性并發(fā)癥，約有三分之一的DN患者會發(fā)展成為終末期腎臟疾?。‥nd-Stage Renal Disease，ESRD），是導(dǎo)致ESRD的主要原因，然而，DN的發(fā)病機制尚不完全清楚，并未有完善的治療體系，這對我們治療DN造成了極大的困難。本文將對現(xiàn)階段DN的發(fā)病機制及中醫(yī)治療的研究進展進行簡要的總結(jié)。關(guān)鍵詞：糖尿病腎??；中藥；治療進展

中圖分類號：R256.5 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）13-0041-03

Abstract：Diabetic nephropathy（DN）is currently the most severe diabetes mellitus（DM）of chronic complications，about 1/3 of DN patients will develop into end-stage renal disease（ESRD），is the main reason leading to ESRD，however，the pathogenesis of DN is still not completely clear，do not have perfect treatment system，which have caused great difficulties for us to treat DN.This paper will study the pathogenesis and treatment of traditional Chinese medicine on the stage of DN are briefly summarized.

Key words：Diabetic nephropathy；Chinese medicine；Treatment progress

迄今為止，糖尿病腎病仍舊是糖尿病的微血管病變的最常見的并發(fā)癥[1]，有著預(yù)后差、治療復(fù)雜的特點，我國約有1.14億成年人患有糖尿病，并且呈上升趨勢，其中約有30% I型糖尿病患者及10% II型糖尿病患者逐漸發(fā)展為DN[2]，許多因素都與DN的發(fā)病有著密不可分的聯(lián)系，其中包括高血糖誘導(dǎo)的AGEs的激活、RAAS系統(tǒng)、TGF-β-Smad-MAPK及氧化應(yīng)激反應(yīng)（ROS）等因素。因此，積極有效的治療DN是我們亟待解決的問題。

DN主要引起腎小球及微血管的病變，其中以腎小球硬化最為顯著[2]，伴有腎小球的體積增大，伴有明顯的系膜基質(zhì)擴張，腎小球濾過屏障受損。足細胞與腎小球內(nèi)皮細胞、腎小球基底膜共同構(gòu)成腎小球濾過屏障（The glomerular filtration barrier，GFB），這三者中任何一方的缺失或功能發(fā)生障礙都會使屏障受損，進而引發(fā)蛋白尿。足細胞是GFB的重要組成部分，在GFB中起到核心的作用，是維持GFB功能的關(guān)鍵，足細胞受到損傷時，表現(xiàn)出形態(tài)上的足突融合，從基底膜上脫離，甚至死亡，致使濾過屏障受損，進而引發(fā)蛋白尿的出現(xiàn)[3]。之前的研究發(fā)現(xiàn)當DN發(fā)生時，我們可以根據(jù)足細胞凋亡的程度來鑒別蛋白尿的進展程度。

1DN發(fā)病機制的研究進展

1.1內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激與糖尿病腎病

內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（endoplasmic reticulum，ER）是調(diào)節(jié)Ca2+的重要細胞器，在蛋白質(zhì)的折疊和加工中起重要作用[4]，在高血糖，蛋白尿和游離脂肪酸等病理情況下，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激（endoplasmic reticulum stress，ER Stress）可能會致未折疊蛋白的積累，ER Stress在病理條件下使內(nèi)質(zhì)網(wǎng)功能產(chǎn)生障礙，導(dǎo)致細胞內(nèi)積聚異常蛋白，進而引起相應(yīng)細胞內(nèi)信號通路激活，被稱為未折疊蛋白反應(yīng)（UPR）[5]。哺乳動物細胞的ER Stress感受蛋白包括ATF6，PERK，IRE1三種，未發(fā)生應(yīng)激時，無活性的三種感受蛋白與GRP78結(jié)合，當出現(xiàn)誘發(fā)因素破壞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)穩(wěn)態(tài)時，未折疊或錯誤折疊蛋白與GRP78結(jié)合，三種感受蛋白與GRP78解離活化，誘發(fā)ER Stress。其中 ATF6解離后在高爾基體上被剪切激活，然后轉(zhuǎn)位到細胞核內(nèi)，可以上調(diào)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)分子伴侶基因的轉(zhuǎn)錄和表達； PERK解離激活后，使eIF2α的第51位絲氨酸發(fā)生磷酸化，在mRNA水平抑制翻譯，在蛋白水平減少合成，最終減輕ER負荷；IRE-1解離后激活剪切的Xbp-1 mRNA，具有活性的XBP-1由剪切的XBP-1翻譯生成，促進ER相關(guān)降解，緩解ER Stress[6]。因此，對于適度的刺激因素，ER Stress發(fā)揮保護作用以維持細胞的存活，如果刺激因素持續(xù)存在或強度過大，IRE-1和PERK誘導(dǎo)凋亡通路分子的表達，誘導(dǎo)細胞凋亡。IRE-1將激活TRAF2-ASK1-JNK途徑和Caspase-12途徑，然后激活JNK及Caspase級聯(lián)反應(yīng)；PERK將磷酸化eIF2α后增加ATF4合成，ATF4合成后能夠轉(zhuǎn)位至細胞核內(nèi)，能夠上調(diào)CHOP的轉(zhuǎn)錄表達[4]。氧化應(yīng)激中的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激近年來被認為是DN發(fā)病的研究熱點之一，越來越多的證據(jù)表明ER Stress是DN發(fā)生的主要因素，高表達的ER Stress誘導(dǎo)足細胞凋亡，而抑制ER Stress則會減弱足細胞凋亡。 有研究通過體內(nèi)體外實驗證明了內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激的抑制劑熊去氧膽酸可以改善db/db小鼠的血脂水平，降低血清尿素氮、肌酐以及尿白蛋白/肌酐比值，升高抗氧化酶和丙二醛的活性，保護腎功能，抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，緩解氧化應(yīng)激，延緩DN進程[7]。

1.2自噬與糖尿病腎病

自噬（autophagy）是各種應(yīng)激條件下的另一種適應(yīng)性反應(yīng)，通過降解受損的細胞器來維持細胞內(nèi)平衡[8-9]?，F(xiàn)階段，自噬被認為對人體健康發(fā)揮著重要作用。目前大致將自噬分為啟動、延伸、熟化和降解四個階段，Beclin1 是啟動的關(guān)鍵因子，在啟動階段，包含Beclin1 的三聚體不斷募集自噬相關(guān)蛋白，引起自噬啟動；自噬的延伸由LC3的前體，在Atg7和Atg3的作用下加工成 LC3-I，LC3-I與磷脂酰乙醇胺合成LC3-Ⅱ，然后將其插入到自噬體形成新的膜，至自噬溶酶體形成；P62是自噬的重要標志物，P62與泛素化的蛋白結(jié)合，再和LC3-Ⅱ形成復(fù)合物，最后在溶酶體的多種蛋白水解酶所降解[10]。當受到外界刺激，如細胞應(yīng)激、缺氧以及營養(yǎng)消耗都有可能激活自噬，大多數(shù)情況下，自噬有助于細胞適應(yīng)周圍環(huán)境變化，保護細胞正常結(jié)構(gòu)和功能，抑制細胞凋亡[11]。研究表明，自噬與DN發(fā)病關(guān)系密切，自噬可以通過腎臟系膜細胞、足細胞以及腎小球內(nèi)皮細胞發(fā)揮作用，其中研究較多的是自噬引起足細胞損傷。在腎臟，足細胞表現(xiàn)出高水平的基底細胞自噬[12]，對足細胞的細胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)的具有重要的保護作用，當血糖升高時，導(dǎo)致自噬受損缺乏，致使自噬重要標記物蓄積，足細胞功能受損，甚至凋亡，產(chǎn)生蛋白尿，最終導(dǎo)致DN。

2中醫(yī)對糖尿病腎病的認識

在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中，腎臟屬于五臟之一，具有重要的生理意義，被認為是先天之本，不僅是人體胚胎的形成，以及人體的生長發(fā)育的本源，還是人體能夠正常功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。《素問·水熱穴論》有云：“腎者，至陰也，至陰者，盛水也?！舷乱缬谄つw，故為腑腫，腑腫者，聚水而生病也。”腎臟在五臟中屬于陰臟，至陰之臟所以可盛水，水液自下而上的輸布及氣化蒸騰功能均被腎臟精氣所調(diào)節(jié)。肺的宣肅、脾胃的運化以及腎臟的氣化蒸騰，各部分相輔相成，以利水液的向全身輸布。當腎精充足時，膀胱開闔有度則水液代謝正常，腎精不足則導(dǎo)致水液積聚體內(nèi)，代謝失常，水液泛溢于肌膚，形成水腫，致使機體功能失衡。

2.1 糖尿病腎病的中醫(yī)證型

DN在中醫(yī)學里屬于“水腫”“消渴”“虛勞”范疇，主要累及腎、脾、肺三臟?！秶朗蠞健は收撝巍酚性疲骸跋手?，皆起于腎。盛壯之時，不自保養(yǎng)，快情縱欲，飲酒無度，喜食脯炙醯醢，或服丹石，遂使腎水枯竭，心火燔熾，三焦猛烈，五臟干燥，由是消渴生焉。”DN由于消渴日久不愈，傷陰耗氣，致使腎元受損，濕，瘀，痰互結(jié)，集聚于腎中，造成本虛標實的病機特點。對于DN的辨證分型，孔繁婧[13]經(jīng)過對七個數(shù)據(jù)庫進行檢索發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛證、血瘀證是DN被報道的出現(xiàn)頻數(shù)最多的證型；謝桂權(quán)[14]調(diào)查珠三角的DN患者認為五臟虛證中腎虛證最多見，氣血陰陽虛證中陰虛證最多見，復(fù)合虛證中氣陰兩虛證最多見，實證主要以血瘀證為主；朱勣[15]通過調(diào)查本院DN治療的患者，發(fā)現(xiàn)本證中以肝腎陰虛和氣陰兩虛發(fā)生率最高，標證中出現(xiàn)頻次最高的是血瘀證。

2.2 中藥對糖尿病腎病的治療

針對DN本虛標實的病機特點以及氣陰兩虛、肝腎陰虛的辯證分型，中醫(yī)在臨床中多使用益氣、活血、養(yǎng)陰、化瘀、補肝腎的中藥治療，在前期的研究中，發(fā)現(xiàn)黃芪湯可以通過調(diào)節(jié)TGF-β/Smad信號通路，抑制EMT，減緩腎纖維化進程[16]。后續(xù)研究表明黃芪湯可以降低db/db小鼠的膽固醇、血清甘油三酯，改善高糖刺激下的足細胞活性，通過調(diào)節(jié)AMPK-Camkkβ通路，上調(diào)p-AMPK、p-Camkkβ、p-LKB1等脂代謝標志蛋白，改善db/db小鼠脂代謝紊亂，從而改善DN進展[17]。

經(jīng)驗方芪衛(wèi)顆?？梢越档湍Ｐ托∈蟮难?，血肌酐以及24 h 尿蛋白定量水平，改善腎纖維化和腎小球硬化，減輕足細胞融合；在對臨床收集的48例患者給予芪衛(wèi)顆粒治療12 w后，顯示24 h尿微量白蛋白呈顯著下降，并在一定程度上改善腎功能[18]。王馨瑤[19]的研究結(jié)果也同樣表明芪衛(wèi)顆?？梢越档湍Ｐ痛笫蟮腂UN、SCr，改善系膜增生，使足細胞裂孔隔膜蛋白的表達上調(diào)，減輕足細胞的損傷，從而延緩DN的發(fā)展。

中藥復(fù)方中黃芪、茯苓、丹參、生地黃等藥材兩味藥的配伍使用或是單味藥的使用頻次最多的當屬黃芪，中藥黃芪是為豆科植物內(nèi)蒙黃芪或膜莢黃芪的干燥根，不僅具有利水消腫，益氣養(yǎng)陰，祛瘀固表的藥理作用，而且還有減少蛋白尿，抑制炎癥因子，減少纖維化等作用。研究表明，黃芪可以通過改善足細胞的跨膜蛋白 Nephrin和足細胞中足突標記物Podocin 的表達，使裂孔隔膜分子趨于穩(wěn)定，保持足細胞正常形態(tài)及功能，從而減少蛋白尿的產(chǎn)生，延緩DN的進程[19]。黃芪已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在慢性腎病的臨床治療中。

隨著更多的中藥有效成分也被廣泛應(yīng)用在臨床治療中，例如黃芪多糖所屬的多糖類、黃芪皂苷甲所屬的皂苷類以及槲皮素所屬黃酮類等等。

白藜蘆醇主要來源于虎杖Polygonum cuspidatum和葡萄Vitis，屬于非黃酮類多酚化合物[20]，具有抗衰老、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)等藥理作用，并對心血管系統(tǒng)有防治作用。研究發(fā)現(xiàn)白藜蘆醇可以抑制高血糖、hHcy作用下的ER Stress，降低CHOP凋亡通路相關(guān)蛋白的表達，保護足細胞，改善DN[21]。丁洪成[22]研究表明，白藜蘆醇顯著改善DN大鼠的BUN、SCr以及腎臟的病理損傷，升高Nephrin的蛋白表達，使足細胞維持于正常狀態(tài)，從而降低蛋白尿。

黃芪皂苷甲（AS-IV）是在黃芪中發(fā)現(xiàn)的小分子皂甙，是黃芪中有代表性活性的皂苷類化合物，具有抗炎，抗高血壓，降糖，保護心肌，減輕足細胞的損傷和改善蛋白尿等藥理活性[23]，目前發(fā)現(xiàn)AS-IV對心血管系統(tǒng)的心肌重構(gòu)同樣具有保護作用，也可通過TGF-β/ Smad及Wnt/β-catenin信號途徑抑制腎小管間質(zhì)纖維化[24]，保護腎功能，AS-IV也已經(jīng)被報道過可以防治II型DM，抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，保護足細胞，控制DN的發(fā)展[25-27]。

DN是代謝疾病相關(guān)的慢性疾病，許多因素都與DN的發(fā)病有著密不可分的聯(lián)系，隨著對DN的研究的不斷加深，提供了更多治療DN的關(guān)鍵靶點和重要標志物，針對DN的不同分期及病理表現(xiàn)，其具體機制也尚不完全清楚。隨著祖國醫(yī)學對中藥方劑、中藥以及中藥有效成分研究的不斷加深，中藥對于多靶點、多通路的防治DN具有良好的療效與廣闊的前景，并且對研究 DN發(fā)病機制與防治具有重要意義。

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