王心+陳鋮+嚴苗

[摘要] 目的 觀察百令片聯(lián)合雷公藤多甙治療IV期糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）的臨床療效。方法 收集2015年8—12月期間在該院腎臟內(nèi)科確診為IV期DKD的患者共27例，給予百令片（5片/次，3次/d聯(lián)合雷公藤多甙片[1 mg/（kg·d），分3次口服]連續(xù)服用6個月。分別在用藥前、用藥后3個月和6個月時測定患者24 h尿總蛋白定量（24 h-UTP）、尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（尿NAG酶）、血超敏C-反應(yīng)蛋白（血hs-CRP）、尿微量白蛋白/肌酐（UACR）、血白蛋白（血ALB），比較其差異，用來評價兩藥連用對IV期DKD的臨床治療效果并觀察其不良反應(yīng)。結(jié)果 治療后患者24 h-UTP、尿NAG酶及血hs-CRP、UACR較治療前相比，顯著下降，且差異有統(tǒng)計學意義。27例患者血ALB顯著升高，且治療前后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 百令片聯(lián)合雷公藤多甙片治療IV期DKA臨床效果顯著且安全，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 百令片；雷公藤多甙片；糖尿病腎病

[中圖分類號] R259 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）03（b）-0076-03

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of bailing tablets and tripterygium wilfordii glycoside tablets in treatment of diabetic nephropathy during the IV stage. Methods 27 cases of DKD patients during the IV stage in our hospital from August to December 2015 were selected and were given the bailing tablets （ 5 every time， three times daily） and tripterygium wilfordii glycoside tablets[1 mg/（kg·d）， oral three times] for consecutive six months， and the 24 h-UTP， urine NAG， serum hs-CRP， UACR， serum albumin were measured before medication， in 3 months and 6 months after medication， and the clinical treatment effect was evaluated and the adverse reactions were observed. Results After treatment， the 24 h-UTP， urine NAG， serum hs-CRP and UACR obviously decreased compared with those before treatment， and the differences were statistically significant， and of 27 cases， the serum ALB obviously increased and the difference before and after treatment was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The clinical effect of bailing tablets and tripterygium wilfordii glycoside tablets in treatment of diabetic nephropathy during the IV stage is obvious with safety， which is worth clinical promotion and application.

[Key words] Bailing tablets； Tripterygium wilfordii glycoside tablets； Diabetic nephropathy

DKD是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，從初期微量蛋白尿到終末期腎功能衰竭，其臨床進展共分為5期[1]。其病因及致病機制復雜，主要包括糖代謝異常、血流動力學改變、細胞因子及生長因子作用、遺傳因素等方面。同時，涉及到腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的活化、糖基化終末產(chǎn)物的積聚、多元醇途徑的激活、氧化應(yīng)激異常等。不同分期糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)各不相同。臨床IV期DKD以持續(xù)大量蛋白尿、水腫、高血壓為主要特點，漸至腎功能衰竭。其病程長，治療棘手，目前臨床上尚沒有能夠較好的控制DKD的藥物。該研究聯(lián)合應(yīng)用百令片及雷公藤多甙片治療IV期DKD取得了不錯的臨床效果，且不良反應(yīng)較少，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年8—12月在武漢大學人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科以糖尿病合并IV期DKD患者27例，男性15例，女性12例，年齡在32～55歲。平均年齡為43.3歲。有3例患者因臨床表現(xiàn)符合糖尿病腎病表現(xiàn)，但糖尿病病程<5年，表現(xiàn)為腎病綜合征，但無糖尿病視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)病變。遂經(jīng)腎活檢確診為IV期DKD。其余患者納入及排除標準如下：①治療前尿蛋白定量均>1 g/24 h。②除糖尿病外，均無其他心、腦、肝、肺等嚴重器質(zhì)性病變。③無精神心理異常及認知功能障礙。④診斷標準參照第八版內(nèi)科學中IV期DKD的診斷標準。⑤不合并其他糖尿病合并癥，如糖尿病酮癥酸中毒、高糖高滲血癥、糖尿病足、嚴重感染等。⑥排除對研究藥物有過敏現(xiàn)象患者。該研究為前后對照研究，經(jīng)該院倫理委員會審核通過，所有患者均簽署知情同意。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法及給藥途徑 入組患者給予糖尿病常規(guī)治療，包括：飲食控制（低糖、優(yōu)質(zhì)低蛋白），體育鍛煉，口服降糖藥物，血糖控制不佳時聯(lián)合使用胰島素治療，控制血糖范圍為：空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L，且患者不出現(xiàn)明顯低血糖癥狀。對于明顯水腫患者給予口服利尿劑。在此基礎(chǔ)上所有患者均給予百令片（5片/次，3次/d）及雷公藤多甙片[1 mg/（kg·d），分3次]口服，總觀察時間為6個月。

1.2.2 檢測指標 實時檢測患者治療前及治療后3個月及6個月24 h-UTP、尿NAG酶、UACR、空腹血ALB及血hs-CRP并記錄以上指標變化。

1.2.3 療效評價標準 分別在用藥后3個月及6個月時進行療效評價。顯效：患者水腫基本消失、血ALB升高>3 g/L；24 h-UTP較治療前減少>1 g/24 h；有效：水腫好轉(zhuǎn)，血ALB升高>1.5 g/L；24 h-UTP較治療前減少>0.5 g/24 h；無效：水腫無減輕甚至加重，血ALB較前上升<1.5 g，24 h-UTP較治療前減少<0.5 g/24 h。

1.3 統(tǒng)計方法

對該研究的數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腎穿刺活檢結(jié)果

病理診斷標準參照文獻[2-3]。3例患者腎穿病理類型均符合IV期DKD，腎小球硬化率均超過55%，可見K-W結(jié)節(jié)。2例有出球動脈有透明樣變。病理積分分別為7分、8分。

2.2 總有效率

治療后3個月，顯效患者16例，有效患者4例，無效患者7例，總有效率為74.1%。治療6個月后，顯效患者19例，有效5例，無效3例；總有效率為89.0%。

2.3 血清檢測指標

27例患者治療后3個月血hs-CRP較治療前相比顯著下降，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后6個月與治療后3個月相比血hs-CRP水平下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后3個月血ALB較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后6個月及治療后3個月相比血白蛋白水平升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

27例患者治療后3個月24 h尿總蛋白定量及治療前相比顯著下降，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后6個月與治療后3個月相比顯著下降，差異有統(tǒng)計學意（P<0.05）；治療后3個月尿NAG酶及治療前相比顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后6個月與3個月相比顯著下降，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后3個月UACR與治療前相比顯著下降，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療6個月UACR與3個月相比顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 不良反應(yīng)

在治療過程中僅有4例患者出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐，經(jīng)對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。有2例患者出現(xiàn)白細胞計數(shù)輕度下降[（3.0～4.0）×109/L]，給予口服升白細胞藥物后，白細胞計數(shù)恢復正常。

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病的主要并發(fā)癥及死亡原因之一。在我國，糖尿病所致腎病在慢性腎臟病中的比例也逐年上升，目前僅次于慢性腎炎居于第二位[4]。糖尿病腎病從早期微量蛋白尿逐漸進展至大量蛋白尿及終末期腎臟病時間不等。一旦進展至持續(xù)蛋白尿則不可逆轉(zhuǎn)。加之糖尿病腎病患者機體存在較為復雜的代謝紊亂，使得其治療更加棘手。目前治療方案主要為：①積極控制原發(fā)病，維持血糖平穩(wěn)，阻止病情進展。②控制高血壓，使用ACEI及ARB類藥物，有較好的降壓及降尿蛋白的作用。③改善微循環(huán)及減輕血液黏質(zhì)度及高凝狀態(tài)。④對癥治療，輸白蛋白及使用利尿劑減輕患者水腫。

中藥制劑如腎炎康復片、黃葵膠囊、百令片、雷公藤多甙片在慢性腎臟病的治療中發(fā)揮重要作用。中西醫(yī)聯(lián)合治療慢性腎臟病效果顯著。百令片是發(fā)酵冬蟲夏草菌粉，是一種純中藥人工制劑，成分與天然蟲草大致相同。輔料為糊精、蔗糖、羥丙甲纖維素、微晶纖維素、羧甲基淀粉鈉、聚丙烯酸樹脂Ⅱ。具有補益肺腎的功效。研究表明，蟲草制劑可以從改善機體微炎癥狀態(tài)、降低氧化應(yīng)激[5]、通過TGF-β1/Smad信號通路改善腎臟功能[6]。輔助治療降低血清炎癥因子IL-6、TNF-GFR[7]等方面發(fā)揮腎臟保護作用。此外，百令還可以通過降低補體C3在腎臟沉積、減輕腎間質(zhì)纖維化[8]、穩(wěn)定腎小管細胞溶酶體[9]，起到保護腎小管及促進腎小管細胞增殖和修復作用。體內(nèi)和體外實驗都表明雷公藤多甙片能夠?qū)δI臟中炎癥介質(zhì)的釋放進行有效抑制和拮抗，同時，它能夠?qū)μ悄虿∧I病的T細胞功能進行有效抑制，因而具有較強的抗炎及免疫抑制作[10-11]，對足細胞損傷有很好的保護作用。其顯著的抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用可減輕間質(zhì)纖維化，緩解腎組織慢性炎癥狀態(tài)，起到延緩糖尿病腎病進展的作用[12]。單娟萍等人[13]的研究表明百令聯(lián)合雷公藤多苷片治療早期糖尿病腎病安全有效，該研究表明，百令片聯(lián)合雷公藤多甙治療IV期糖尿病可以調(diào)節(jié)免疫，改善炎癥狀態(tài)，減輕和延緩腎小球微血管病變，顯著減少尿蛋白排泄，改善腎小管功能，治療安全有效。

綜上所述，百令片聯(lián)合雷公藤多甙在治療Ⅳ期糖尿病腎病中安全且效果顯著，具有臨床應(yīng)用與推廣價值。

[參考文獻]

[1] Mogensen CE. Early diabetic renal involvement and nephrop athy[J].Diabetes Annual， 1987， 3： 306-311.

[2] Sandison A， Newbold KM， Howie AJ.Evidence for unique distribution of Kimmelstiel Wilson nodules in glomemli[J].Diabetes，1992，41（8）： 952-955.

[3] Tervaert TW， Mooyaart AL， Amannk，et al. Pathologic classification of diabetic nephropathy[J].Am Soc Nephrol，2010，21（4）： 55-56.

[4] 王海燕.腎臟病學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008： 1414-1434.

[5] 楊磊， 郭娟.百令膠囊對早期糖尿病腎病氧化應(yīng)激的影響[J]. 中國老年學雜志，2012， 32（16）：3518-3519.

[6] 遲彥春， 郭靜， 王丹.百令膠囊對糖尿病腎病大鼠TGF-βl/Smad信號通路影響的實驗研究[J].中國中醫(yī)藥科， 2010， 17（3）： 204-205.

[7] 張建偉， 頓利杰. 百令膠囊輔助治療對糖尿病腎病患者血清炎性因子的影響[J].中國藥師， 2013， 16（10）： 1557-1558.

[8] 張健生.百令膠囊對慢性腎炎蛋白尿治療作用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（22）：30-31.

[9] 盧嵐援.冬蟲夏草和青蒿素抑制狼瘡性腎炎復方的研究[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2002， 22（3）： 169-171.

[10] 李蕾， 曾怡.雷公藤多甙片聯(lián)合前列地爾治療糖尿病腎病的I臨床效果研究[J]. 中外醫(yī)療， 2016， 35（3）： 11-13.

[11] 徐彩， 祁愛蓉， 傅博.雷公藤多甙治療糖尿病腎?、羝诘呐R床觀察[J].中醫(yī)臨床研究， 2016， 8（17）： 95-96.

[12] Hu KB， Liu ZH， Guo XH， et al.Triptolide inhibits vascular endothelial growth factor expression and production in endothelial cells[J].Acta Pharmacol Sin，2001，22（7）： 651-656.

[13] 單娟萍，王時敏，關(guān)繼超.雷公藤總苷聯(lián)合百令治療早期糖尿病腎病的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志， 2013， 14（1）： 58-59.

（收稿日期：2016-12-24）